Консервативное лечение при геморрагическом инсульте
Геморрагический инсульт представляет собой заболевание, которое сопровождается нарушением целостности церебрального сосуда и кровоизлиянием в структуры мозга. Наиболее частой причиной патологического процесса считается повышение артериального давления, в результате чего сосудистая стенка истончается и теряет свою эластичность. Образование гематомы в мозговой ткани вызывает гибель нейронов, гипоксию (кислородное голодание) областей прилежащих к зоне повреждения, отек головного мозга.
Патологический процесс сопровождается общемозговой симптоматикой (потеря сознания, судороги, нарушение дыхания и сердечной деятельности центрального генеза) и очаговыми проявлениями (изменения чувствительности, двигательной активности, речи).
Лечение геморрагического инсульта должно начинаться на этапе госпитализации в лечебное учреждение, включать установление причины патологии, поддержание жизненно важных функций организма и устранять последствия поражения мозговой ткани.
Диагностика заболевания
Комплексные диагностические мероприятия помогают установить причину патологического процесса, назначить правильную тактику лечения и избежать возникновения тяжелых необратимых последствий мозгового приступа. Немаловажно на ранних этапах болезни распознать первые клинические проявления и своевременно обратиться за медицинской помощью.
Начальные симптомы геморрагического инсульта включают:
- внезапность появления признаков мозгового приступа, чаще в дневные часы;
- тошноту, рвоту;
- интенсивную боль в голове;
- нарушение остроты зрения;
- онемение лица, руки, ноги или общую слабость;
- нарушение артикуляции (невнятная речь);
- ослабление контроля над движениями, спутанность и потеря сознания.
При первых признаках болезни следует вызвать бригаду скорой помощи. Для предотвращения прогрессирования процесса необходимо выполнить следующие рекомендации:
- обеспечить больному полный физический и психический покой;
- придать горизонтальное положение телу с приподнятым головным концом (при помощи подушек под спину и голову);
- организовать приток свежего воздуха (открыть окно);
- убрать стесняющие элементы одежды для улучшения дыхания (снять ремень, галстук, расстегнуть ворот рубашки);
- измерить показатели артериального давления и зафиксировать их;
- при возникновении рвоты повернуть голову набок для предупреждения аспирации (попадания в дыхательные пути) рвотных масс.
Вид аневризмы церебрального сосуда при проведении ангиографии
После геморрагического инсульта весомое значение имеет установление истинной причины патологического процесса для предупреждения повторных кровоизлияний и назначения адекватной терапии. Для диагностики заболевания используют инструментальные методы, которые считаются «золотым» стандартом выявления болезни.
- Компьютерная томография (КТ) – определяет локализацию области кровоизлияния и ее размеры.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – выявляет мелкие очаги поражения, расположение аневризмы.
- Церебральная ангиография – посредством введения в кровяное русло контрастного вещества определяют изменение конфигурации сосудов, субарахноидальное кровоизлияние, характер движения крови в пораженных артериях, назначается перед проведением оперативного вмешательства.
- Спинномозговая пункция с анализом ликвора – определяет давление в спинномозговом канале при его окклюзии (закупорке), выявляет примеси крови при субарахноидальном кровотечении.
Для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся повторным кровоизлиянием в мозг, такими как опухоль, абсцессы, эпилепсия, дополнительно назначают рентгенографию черепа.
Лечебная тактика
Лечение геморрагического инсульта должно проводиться на ранних стадиях заболевания, так как наиболее эффективны терапевтические мероприятия, которые осуществляются в первые 3-4 часа после начала мозгового приступа. Это значительно снижает смертность больных, улучшает течение восстановительно периода, способствует полноценному существованию после перенесенной болезни и сохранению трудоспособности.
Борьба с проявлениями недуга должна начинаться еще на догоспитальном этапе, продолжаться в острый период патологии в условиях реанимационного отделения, а также применяться на протяжении всего реабилитационного периода.
Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе
Оказание неотложной помощи проводят в карете скорой помощи во время госпитализации больного в медицинское учреждение. При этом применяют следующие мероприятия:
- транспортируют пациента в положении лежа с приподнятой верхней половиной тела, что уменьшает интенсивность мозгового кровотечения;
- поддерживают на нормальном уровне сердечную и дыхательную деятельность (ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких);
- нормализуют показатели артериального давления при помощи гипотензивных препаратов (дибазол, гемитон, аминазин с новокаином);
- останавливают кровотечение из поврежденного сосуда (дицинон, этамзилат);
- предотвращают отека мозга (внутривенное введение осмотических диуретиков – маннитол);
- предупреждают психомоторное возбуждение седативными средствами (реланиум);
- используют противосудорожные вещества (леводопа).
Бригада скорой помощи доставляет больного в реанимацию или палату интенсивной терапии неврологического отделения для проведения диагностики и дальнейшего лечения заболевания.
Консервативная терапия
Консервативный метод лечения представляет собой терапию при помощи медикаментозных препаратов, которые делятся на несколько групп. Первая включает базисные лекарственные средства, направленные на улучшение работы всех органов и систем.
Искусственная вентиляция легких для поддержания дыхательной функции
- Нормализация артериального давления, что улучшает кровоток в поврежденных участках мозга и предупреждает повторные эпизоды кровоизлияния в его структуры. Назначают гипотензивные препараты при гипертонии (эналаприл, лабеталол), при гипотонии – средства, повышающие давление (допамин, инфузионная терапия).
- Предотвращение аритмии сердца селективными бета-блокаторами (атенолол, бисапролол).
- Поддержание нормальной функции дыхательной системы при помощи ингаляций кислорода через носовой катетер, интубации трахеи и переведения пациента на искусственную вентиляцию легких.
- Снижение температуры тела при гипертермии жаропонижающими препаратами (магния сульфат, парацетамол).
- Профилактика застойной пневмонии, инфекции мочевыделительных путей, сепсиса (уросептики, антибактериальная терапия).
- Улучшение гомеостаза, поддержание водно-солевого равновесия (мочегонные средства быстрого действия – лазикс, инфузии солевых растворов).
- Уменьшение отека головного мозга для предупреждения нарастания гипоксии и неврологической симптоматики (спинномозговые пункции, введение маннитола, раствора альбуминов).
- Обеспечение физического и психического покоя путем назначения седативных веществ (элениум, галоперидол) и противосудорожных медикаментов (тиопентал), противорвотных средств (церукал).
Вторая группа включает препараты со специфическим действием на головной мозг, которая оказывает нейропротекторное (защитное) действие на нервную ткань, улучшает ее кровообращение и восстанавливает поврежденные участки.
- Средства для нормализации питания тканей центральной нервной системы – церебролизин, пирацетам, актовегин.
- Вещества, улучшающие обменные процессы в мозговом веществе – эмоксипин, милдронат, токоферол.
Первые недели лечения проводят в палате интенсивной терапии под контролем деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой системы и активности мозга.
Хирургическая терапия
Операция при геморрагическом инсульте назначается при кровоизлиянии в желудочки мозга и окклюзии движения спинномозговой жидкости, опасности вклинивания ствола головного мозга. Хирургическое вмешательство рекомендуют при обширных полушарных гематомах, вызывающих отек и гипоксию тканей мозга, которая сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. При разрыве крупной аневризмы артерии и большой кровопотери, быстром нарастании внутричерепного давления проводят экстренную операцию для сохранения жизни больному.
Удаление участка кровоизлияния путем трепанации черепа
Обычно хирургическое вмешательство назначают в первые несколько дней после мозгового приступа с учетом диагностического обследования и клинических проявлений болезни. Проводят трепанацию черепа, во время которой удаляют скопившуюся кровь, восстанавливают целостность сосуда. Это нормализует внутричерепное давление, улучшает питание и снабжение кислородом мозговой ткани.
Терапия в восстановительный период
После окончания острого периода геморрагического инсульта и нормализации жизненно важных функций на первый план выходят последствия болезни в виде очаговой неврологической симптоматики – нарушение речи, двигательной активности и чувствительности, проблемы с мыслительной деятельностью. Реабилитация в период восстановления включает:
- физиотерапевтические процедуры – водолечение, электрофорез, бальнеотерапию, дарсонвализацию;
- общий и сегментарный массаж пораженных областей тела, акупунктуру (точеное воздействие на рефлекторные зоны);
- лечебную гимнастику (ЛФК), которая направлена на восстановление двигательной активности, нормализацию работы мышц и общего состояние организма;
- психологическую помощь – работу с психологом и логопедом, улучшающую ментальные и речевые функции больного и способствующую его социальной адаптации.
Проводится профилактика осложнений, таких как застойная пневмония, сердечная недостаточность, тромбоз глубоких вен конечностей, который часто вызывает тромбоэмболию легочной артерии. Назначают флеботоники, ангиопротекторы, имунностимуляторы, дыхательную гимнастику. Для предотвращения пролежней рекомендуют своевременную гигиену кожных покровов и их обработку камфорным спиртом в месте сдавления.
Проведение лечебной физкультуры для восстановления двигательных функций
Питание больных должно быть полноценным, дробным (не менее 5 раз в сутки), с ограничением жирной, острой, соленой пищи. Исключают из рациона «простые» углеводы (сдобу, картофель, рис), животные жиры (сало, сливочное масло, свинину). Полезно принимать пищу с высоким содержанием витаминов и клетчатки (овощи, фрукты, свежую зелень), полиненасыщенных жиров (растительное масло, морскую рыбу, морепродукты), молочные блюда.
В восстановительном периоде можно использовать лечение народными средствами для улучшения кровообращения мозга, нормализации артериального давления и восстановления двигательных функций.
- Смесь медицинского спирта и растительного масла в соотношении 1:2 втирают в парализованные участки тела.
- Для улучшения работы мозга корни пиона измельчают, заливают стаканом кипятка и настаивают не менее часа. Процеженное средство принимают по 30 мл трижды в день.
- Хвойные ванны улучшают двигательную активность в пораженных областях тела.
Рецепты народной медицины следует применять по согласованию с врачом в течение длительно времени (4-6 месяцев).
Геморрагический инсульт относится к тяжелым заболеваниям с высокими показателями смертности и глубокой инвалидизацией. Комплексное своевременное лечение на всех этапах патологического процесса значительно улучшает прогноз для жизни и выздоровления, сохраняет навыки самообслуживания и трудоспособность.
Источник
ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) может развиваться по двум сценариям: прекращение кровотока вследствие закрытия просвета сосуда или выход крови за пределы сосудистого русла с формированием гематомы. Второй вариант получил название геморрагического инсульта. Он встречается несколько реже ишемического, но от этого не менее опасен. Поэтому лечение геморрагического инсульта подразумевает максимально быструю доставку пациента в лечебное учреждение, где ему смогут оказать необходимую помощь.
Лечение инсульта должно проводиться стационарно в медицинском учреждении
Принципы терапии геморрагического и ишемического инсульта схожи. Существует базисное лечение, целью которого является устранение и коррекция опасных для жизни состояний (кома, нарушение дыхания), и специфические методы, выбор которых зависит от разновидности ОНМК. При геморрагическом инсульте нередко возникает необходимость хирургического вмешательства.
Принципы оказания неотложной помощи
Лечение ОНМК в домашних условиях недопустимо и опасно. Инсульт – показание к немедленной госпитализации больного. Поэтому первое, что нужно сделать, — вызвать скорую помощь. До приезда врачей пациента следует уложить на кровать. Если он без сознания, обязательно повернуть набок. Это позволит предотвратить обструкцию дыхательных путей корнем языка или рвотными массами.
Если состояние больного позволяет, следует придать ему полусидячее положение, чтобы замедлить развитие отека мозга.
Кровоизлияние в проекции жизненно важных центров может привести к клинической смерти. В этом случае следует немедленно начинать реанимационные мероприятия. К проведению последних нужно быть готовым, даже если пациент находится в сознании. Ухудшение состояния может наступить очень быстро.
В домашних условиях никаких лекарственных препаратов больному давать не следует. Да, при геморрагическом инсульте гипотензивная терапия должна выполняться обязательно. Но на этапе оказания первой помощи определить вид ОНМК нельзя. А при инфаркте мозга снижать давление опасно, это может усугубить ишемию.
Алгоритм лечения на догоспитальном этапе
Транспортировка больного в неврологический стационар должна осуществляться в наиболее ранние сроки с момента возникновения инсульта
Основная задача врача скорой помощи – немедленная доставка больного в профильный стационар. На этапе транспортировки выполняются мероприятия по поддержанию витальных функций (дыхание и сердечная деятельность):
- Обеспечение адекватной оксигенации. При необходимости интубация и ИВЛ.
- Гипотензивные препараты допустимо использовать только при выраженном подъеме АД (больше 200/120 мм рт.ст.). В остальных случаях снижать давление не следует.
- При низком АД применяются вазопрессоры и препараты, стимулирующие сократительную способность миокарда.
- Симптоматическое лечение: купирование судорожного синдрома, рвоты.
- Выполнение комплекса реанимационных мероприятий в случае наступления клинической смерти.
Помощь на догоспитальном этапе сводится к поддержанию жизнедеятельности и по возможности стабилизации состояния, а главное – скорейшей доставке больного в стационар.
Несколько слов об экстренной диагностике инсульта
Помимо общеклинических исследований, проводимых всем пациентам, важным методом выявления расстройств кровообращения в головном мозге является МСКТ. В идеале она должна выполняться всем больным в остром периоде ОНМК для определения вида инсульта и локализации поражения. Дальнейшая тактика напрямую будет зависеть от результатов исследования.
Мультиспиральный компьютерный томограф
МРТ на этапе ранней диагностики не применяется, хотя и является высокочувствительным методом для выявления очагов ишемии. Однако кровоизлияния с помощью данного метода определяются плохо, поэтому КТ предпочтительнее.
Базисная терапия ОНМК
Данные мероприятия проводятся независимо от вида инсульта. Они необходимы для сохранения и поддержания жизни, давая возможность выполнения на их фоне мероприятий, специфичных для конкретной разновидности ОНМК.
- Обеспечение достаточного поступления кислорода. При выраженных нарушениях дыхания больной переводится на ИВЛ.
- Коррекция сердечно-сосудистых нарушений: стабилизация АД, а также нормализация сократительной способности миокарда. При геморрагическом инсульте обязательно назначение гипотензивных препаратов. Не следует забывать о контроле АД.
- Слишком низкое давление является показанием к применению вазопрессоров, а также инфузионной терапии. При геморрагическом инсульте последняя должна назначаться с осторожностью, так как повышение объема циркулирующей крови может привести к повторным кровоизлияниям и увеличить зону поражения.
- Симптоматическое лечение: назначение седативных препаратов при повышенной возбудимости, противосудорожных препаратов, средств против рвоты.
- Нейропротекция. Ниже рассмотрим этот метод более подробно.
К недифференцированной терапии можно отнести также профилактику тромбозов и пролежней, лечение сопутствующей патологии.
Консервативные методы лечения
Если нет показаний к операции, то больному показано консервативное лечение
В терапии геморрагического инсульта можно выделить два направления: консервативное лечение и хирургическое. Первое подразумевает применение препаратов, оказывающих влияние на реологические свойства крови и сосуды. Хирургическое лечение направлено на уменьшение сдавливания участков головного мозга и устранение смещения его структур. В последнее время свою эффективность доказал и метод лечения стволовыми клетками (подробнее о нем ниже).
Консервативное лечение включает в себя назначение препаратов, повышающих свертываемость крови (дицинон), а также средств, укрепляющих сосудистую стенку (аскорутин). Немаловажное значение в ангиопротективной терапии отводится и профилактике спазма сосудов. С этой целью применяется нимодипин (блокатор кальциевых каналов).
Клетки мозга могут подвергнуться вторично возникшей ишемии вследствие недостаточности кровообращения. Для профилактики этого состояния целесообразно назначение низкомолекулярных декстранов (обязательно с контролем АД и показателей свертываемости).
Хирургическое лечение ОНМК
Операция показана при:
- внутримозговых гематомах объемом более 30 смᶟ, вызывающих смещение мозговых структур;
- кровоизлиянии в мозжечок свыше 15 смᶟ, сопровождающемся гемотампонадой четвертого желудочка;
- гидроцефалии;
- наличии аневризм сосудов мозга.
Оперативное вмешательство при ОНМК по геморрагическому типу
Операция не выполняется, если пациент находится в коме. Относительным противопоказанием служит тяжелая сопутствующая патология.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта направлено на ликвидацию гематомы, предотвращение сдавливания структур мозга, а также дренирование системы оттока ликвора. Открытые операции применяются при быстро прогрессирующей дислокации головного мозга. При компенсированном состоянии, а также в случае, когда соматическая патология не позволяет выполнять обширные вмешательства, могут быть использованы малоинвазивные методы: пункционная аспирация гематомы, нейроэндоскопия, локальный фибринолиз. При тампонаде четвертого желудочка нарушается циркуляция ликвора, поэтому в данном случае необходима операция для обеспечения адекватного дренирования.
Применение нейропротекторов при геморрагическом инсульте
Нейропротекция – один из методов неспецифического лечения ОНМК. Применение данных средств положительно влияет на клетки головного мозга, подвергшиеся ишемии. Назначать нейропротективные препараты следует уже в раннем периоде инсульта. Это значительно улучшает прогноз и повышает эффективность восстановления пораженных участков мозга.
Первичная нейропротекция направлена на предотвращение спазма сосудов и улучшение реологических свойств крови, а также повышение способности клеток к восстановлению. К препаратам, назначаемым в первые часы после ОНМК, относят пирацетам, глицин, нимодипин, налоксон, пентоксифиллин, реополиглюкин.
Вторичная нейропротекция предотвращает развитие отдаленных последствий ишемии. Для этого используются препараты, улучшающие кровоток, оказывающие антиоксидантное и противовоспалительное действие. Примеры таких лекарственных средств: церебролизин, актовегин, мексидол, цитофлавин и некоторые другие.
Препараты, нормализующие обмен веществ в головном мозге
В домашних условиях (после выписки из больницы) нейропротекторная терапия должна быть продолжена. Например, глицин, пирацетам, актовегин хорошо подходят для самостоятельного приема.
Современные методы лечения геморрагического инсульта
Стволовые клетки обладают высокой способностью изменяться. Дифференцируясь, они могут воссоздать любые структуры организма. Для лечения инсульта наибольшее значение имеют стволовые клетки костного мозга. В обычных условиях они дают начало тем или иным элементам крови, но при переносе их в другие области организма способны давать «потомство» в виде клеток, недостаток которых требуется восполнить.
Итак, стволовые клетки пациента берутся из костного мозга и выращиваются в лабораторных условиях для получения необходимой для терапии клеточной массы. Конечно, данный вид лечения неприменим в остром периоде ОНМК, так как культивирование требует времени. Когда подготовка завершена, стволовые клетки вводят внутривенно при строгом соблюдении стерильности. Эта процедура не требует госпитализации, ее можно выполнить и амбулаторно. Повторная инъекция выполняется через 3 месяца.
Стволовые клетки током крови распространяются по организму, но наибольшей концентрации достигают в тех областях, где есть поврежденные участки и требуется восстановление. Здесь клетки дифференцируются, давая начало, в частности, погибшим при ОНМК нейронам.
Лечение острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу должно быть направлено на стабилизацию витальных функций, улучшение кровотока в головном мозге, профилактику постинсультных осложнений, а также создание условий для восстановления клеток мозга.
Источник