Кома при инсульте из за чего
Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.
Механизм развития комы
Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.
Степени тяжести
Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:
- Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
- 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
- 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
- 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
- 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.
Зачем нужна искусственная кома
Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.
Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.
Продолжительность коматозного состояния
Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.
Быстрый выход более вероятен при:
- умеренной площади некроза;
- ишемической природе инсульта;
- частичной сохранности рефлексов;
- молодом возрасте пациента.
Прогноз, восстановление после комы
Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):
- только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
- 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
- 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
- 12% больных остаются глубокими инвалидами;
- 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.
Факторы, влияющие на прогноз:
- Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
- Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
- Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.
| Реакция | Бал |
|---|---|
| Открытие глаз при нажатии | |
| есть | 2 |
| нет | 1 |
| В ответ на вопрос пациент | |
| отвечает невпопад | 3 |
| издает непонятные звуки | 2 |
| не реагирует | 1 |
| При сильном щипке конечность | |
| отдергивается | 4 |
| сгибается | 3 |
| разгибается | 2 |
| не реагирует | 1 |
Степень комы (по сумме баллов):
- 6-7 – умеренная;
- 4-5 – глубокая;
- 0-3 – смерть мозга.
Лечение, уход за больным
Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.
Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.
Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.
Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).
Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.
Выход из комы
Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.
По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.
Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.
Литература
- Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
- David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
- Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
- Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 12 октября, 2019
Источник
Дата публикации: 07.03.2019
Дата проверки статьи: 02.12.2019
Кома при инсульте – распространенное серьезное осложнение, характеризующееся угнетением деятельности центральной нервной системы. Основными симптомами такого состояния врачи называют потерю сознания и непроизвольных рефлексов. Если больной впадает в кому, сердце и дыхательная система продолжают функционировать. Различают множество видов мозговой комы, но все они объединены общим признаком — глубокое поражение головного мозга. Прогнозы врачей при длительном пребывании пациента в коме неутешительны: только 60 % людей после первого месяца выходят из комы. У каждого пятого из них прежние функции организма восстанавливаются лишь наполовину.
Кома возникает при резком спазме и кровоизлиянии в мозг. В 80 % случаев коматозное состояние приводит к отеку мозга и в 20 % – сильный болевой шок. Наступает коматозное состояние преимущественно после геморрагического инсульта. Чтобы оно возникло при ишемическом инсульте, у пациента должно быть обширное поражение и обескровливание мозга. Недостаток кислорода в результате тромбоза или разрыва магистральной артерии провоцирует осложнение и требует срочное операционное вмешательство.
Коматозное состояние при инсульте сопровождается следующими симптомами:
- отсутствие рефлексов;
- слабое дыхание;
- нитевидный пульс;
- асимметрия лица;
- страбизм;
- отсутствие реакции на термические и болевые раздражители;
- непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
- дыхание слабое, но ровное;
- судороги.
От обычного обморока и клинической смерти кома отличается продолжительностью и невозможностью самостоятельного выхода. Пациент пребывает в вегетативном состоянии. Организм получает искусственное питание с помощью специального аппарата. Подобное состояние наблюдается в течение нескольких часов, месяца или полугода. Если у больного сохраняется глотательный рефлекс, то его подкармливают с трубочки.
Врачи различают 5 степеней тяжести коматозного состояния:
- Прекома. Начальная стадия развития комы, характеризующаяся спутанностью сознания, ступором, или наоборот возбуждением. У больного отмечается нарушение координации движений, но рефлексы остаются в неизменном виде. Другие симптомы зависят от причины, вызвавшей прекоматозное состояние.
- 1 степень. Сопровождается оглушенным сонливым состоянием, но пациент может отвечать на вопросы и выполнять простые действия. Он способен самостоятельно глотать воду и пищу, поворачиваться в кровати. Реагирует на болевой фактор отдергиванием. Основные рефлексы сохраняются.
- 2 степень. Больной не контактирует и находится в глубоком сне. При этом могут происходить произвольные сокращения мышц, сохраняется глотательный рефлекс и зрачковый рефлекс, дыхание бывает шумным и прерывистым, с похрипыванием. Наблюдается самопроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- 3 степень. Пациент не реагирует на боль, свет и прочие раздражители. У него понижается температура, а пульс становится нитевидным. Дыхание нарушается, поэтому необходимо подключение больного к аппарату вентиляции легких. Работа сердца сохранена, но уровень давления понижен.
- 4 степень. Самое тяжелое состояние. У пациента сохраняются незначительные признаки жизни. Самостоятельно дышать он не может. Сердце и органы пищеварения минимально функционируют. В большинстве случаев 4 степень комы заканчивается летальным исходом.
Лечение и уход за больным в коме
На догоспитальном этапе врач помогает восстановить проходимость дыхательных путей, подключают больного к аппарату искусственной вентиляции легких и предотвращают аспирацию. При резком падении кровяного давление используют альфа-адреномиметики. Они оказывают вазопрессорное действие. Для улучшения сократимости миокарда применяют сердечные гликозиды. Восполнить объем циркулирующей жидкости помогают низкомолекулярные декстраны и солевые растворы. Если у больного обнаружены судороги, ему показаны нейролептики и транквилизаторы. При необходимости требуется ингаляционный наркоз и барбитураты.
Когда пациента привозят в клинику, врачи выполняют такие действия:
- поддерживают оптимальный уровень поступления в организм кислорода;
- контролируют артериальное давление и корректируют работу сердца;
- вводят внутримышечно или подкожно прессорные амины;
- контролируют и корректируют кислотно-щелочной баланс в организме;
- ставят назогастральный зонд при наличии дисфагии;
- контролируют состояние кишечника и мочевого пузыря.
Если у больного ишемический инсульт, его выводят из коматозного состояния и немедленно восстанавливают утраченные функции с помощью медикаментов и физической реабилитации.
Уход за пациентом в первые дни после перенесенного инсульта зависит от его самочувствия и клинической картины. Больной должен лежать в постели, голова слегка приподнята вверх. Кожу пациента следует регулярно обтирать для предотвращения пролежней. Уже не 5 день после геморрагического инсульта можно начинать реабилитационные мероприятия. Больному следует освоить навыки самообслуживания и выполнять простые бытовые действия. Он должен учиться умываться, одеваться, принимать пищу и прочее. Важно психологически поддерживать пациента, чтобы он не расстраивался и не впадал в апатию при неудачных попытках совершить те или иные действия.
Если инсульт вызвал нарушение речи, потребуется помощь логопеда. Он назначит лекарства и подходящие упражнения для восстановления речи, при этом скорость реабилитации зависит от мотивации пациента и его стремлений.
Для восстановления двигательной активности больному ежедневно следует заниматься лечебной физкультурой. Врач-реабилитолог подбирает пассивные упражнения на первом этапе, все движения рук и ног пациента выполняются при помощи ассистента. В дальнейшем восстанавливать мышечную активность можно самостоятельно стоя, сидя или в положении лежа. Для улучшения кровоснабжения и восстановления функций мозга назначают физиотерапию. Хорошо себя зарекомендовали лазеротерапия, магнитотерапия и электростимуляция.
Согласно медицинской статистике, 27 % из впавших в коматозное состояние пациентов умирают в первые сутки, 40 % – в течение 3 месяцев с момента наступления комы. Существует высокий риск повторного инсульта. Он может возникнуть в первые 6 месяцев и провоцирует новое кровоизлияние и некроз. У 5 % больных повторный приступ геморрагического инсульта наступает в первые 3-5 дней и провоцируют коматозное состояние. Если в первые 7 часов после наступления комы негативные симптомы нарастают, она резко переходит из легкой стадии в тяжелую, в 99 % случаев это приводит к смерти.
Чтобы установить диагноз и определить причину комы, врач проводит МРТ головного мозга и энцефалограмму. Для выявления степени поражения клеток используют компьютерную томографию и ангиографию сосудов.
Профилактика повторного инсульта ориентирована на соблюдение сбалансированной диеты, поддержание физической активности и контроль за уровнем кровяного давления. В рацион необходимо внести свежие овощи и фрукты, орехи и семечки, исключить соль. Также следует отказаться от алкоголя и курения, минимизировать стрессовые ситуации, контролировать вес и поддерживать состояние при сахарном диабете. Полезно для восстановления умственной активности решать кроссворды, больше читать и писать, учить стихотворения.
Отзывы пациентов
Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.
Источник
Инсульт – клинический синдром, представленный общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями. Он развивается внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняется не менее 24 часов или заканчивается летальным исходом в эти или более ранние сроки. Различают ишемический и геморрагический инсульт. Ишемические инсульты встречаются в 5 раз чаще геморрагических. Кроме того, возможны так называемые сложные инсульты (смешанные инсульты, геморрагические инфаркты).
Кома при инсульте преимущественно развивается в случае геморрагического инсульта. Врачи Юсуповской больницы оказывают неотложную помощь пациентам, поступившим в коме, используя индивидуальные схемы лечения современными препаратами.
Для эффективного лечения пациентов с инсультом в клинике неврологии созданы все условия:
- современная диагностическая аппаратура, обладающая высокой разрешающей способностью;
- высокий научный потенциал клиники, в которой работают профессора и врачи высшей категории;
- эффективная жизнеобеспечивающая аппаратура высокого класса;
- комфортные условия пребывания пациентов и европейский сервис;
- психологическая помощь родственникам и пациентам после выхода из комы;
- инновационные методики реабилитации.
Все случаи поступления пациентов с инсультом в коме обсуждаются на Экспертном Совете. Решение о методах лечения принимается коллегиально. Всё это в совокупности повышает шансы на выздоровление пациентов с инсультом, поступившим в коме в Юсуповскую больницу. Благодаря раннему началу реабилитационных мероприятий многие пациенты полностью восстанавливают утраченные функции, возвращаются к обычной жизни.
Неврологи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» в 3 этапа:
- первоначально отграничивают инсульт от других состояний, связанных с поражением мозга;
- на втором этапе устанавливают характер самого инсульта – геморрагический или ишемический;
- в заключение уточняют бассейн поражения сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте или локализацию кровоизлияния и возможные механизмы его развития при геморрагическом инсульте.
Трудности в диагностике инсульта возникают в тех случаях, когда у пациента имеет место выраженное расстройство сознания – кома, что не позволяет провести опрос и выяснить, как развивалось заболевание. В этом случае диагноз на первом этапе основывается исключительно на данных неврологического осмотра. Из очаговых неврологических симптомов у пациента в коматозном состоянии, обусловленном инсультом, часто обнаруживаются признаки:
- парез взора или плавающие движения глазных яблок;
- анизокория (разный размер зрачков правого и левого глаза)
- страбизм (косоглазие);
- «вялое» верхнее веко;
- угнетение корнеального рефлекса;
- асимметрия лица;
- симптом паруса («раздувание» щеки при дыхании);
- гемипарез или гемиплегия (полное или частичное нарушение двигательной функции конечностей с одной стороны тела по центральному типу).
Контакт с пациентом, находящимся в состоянии комы, отсутствует, определённое значение в диагностике гемипареза имеет выявление у лежащего на спине больного повёрнутой стопы, снижение тонуса или спазм мышц в конечностях. Неврологи определяют следующий симптом: у лежащего на спине пациента пассивное сгибание головы сопровождается сгибанием нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах на стороне расположения патологического очага, а на стороне гемиплегии нога остаётся в прежнем положении.
Наиболее сложной и ответственной задачей второго этапа является точная и быстрая диагностика характера инсульта, поскольку в острый период заболевания именно от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения и прогноз для пациента. После обеспечения функционирования жизненно важных органов врачи Юсуповской больницы выполняют пациенту с инсультом магнитно-резонансную томографию. Она особо информативна при геморрагическом инсульте, так как позволяет быстро определить характер инсульта, локализацию кровоизлияния и размеры зоны поражения.
Симптомы комы при инсульте
Для геморрагического инсульта характерно преобладание в начальном периоде заболевания общемозговой симптоматики. Далее бурно развиваются очаговые неврологические симптомы, приводящие нередко через несколько минут к состоянию комы. Это особенно часто бывает при кровоизлиянии в мозжечок и ствол мозга. Для геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния характерны следующие симптомы:
- относительно молодой возраст пациента;
- внезапное начало заболевания во время активной физической деятельности;
- сильнейшая головная боль с потерей сознания;
- эмоциональное возбуждение;
- подъём артериального давления, а в дальнейшем температуры тела;
- нередко отсутствие очаговой неврологической симптоматики.
В100% случаев в спинномозговой жидкости пациентов находят кровь.
Кома после инсульта характеризуется следующими признаками:
- отсутствие сознания;
- самопроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
- отсутствие реакции на внешние раздражители – свет, прикосновения, звуки, боль.
При коме в результате геморрагического инсульта пациент внезапно теряет сознание, лицо становится синюшным, дыхание шумным, зрачки разного размера, вяло реагируют на свет. В случае комы, развившейся при наличии ишемического инсульта, наблюдается потеря сознания, резкое снижение артериального давление, замедление пульса, сердечные аритмии. Пациент бледный, покрытый холодным липким потом, у него поверхностное дыхание.
Врачи выделяют 4 степени состояния комы после инсульта:
- I степень характеризуется небольшими повреждениями головного мозга. У пациента наблюдается заторможенность или полная потеря сознания. Рефлекторные функции сохраняются. Прогноз обнадёживающий;
- II степень: шумное прерывистое дыхание, глубокий сон при отсутствии малейшей реакции на болевые ощущения, потеря кожных рефлексов, судороги;
- III степень: потеря сознания, падение артериального давления и снижение температуры тела;
- IY степень считается несовместимой с жизнью в связи с гибелью значительной части головного мозга.
Этапы оказания медицинской помощи пациентам в состоянии комы после инсульта
Пациентам в состоянии комы, развившейся вследствие инсульта, на догоспитальном этапе оказывают медицинскую помощь врачи скорой помощи:
- восстанавливают проходимость дыхательных путей;
- обеспечивают поступление кислорода при помощи воздуховода или переводят пациента на искусственную вентиляцию лёгких;
- предупреждают аспирацию (попадание инородных тел в дыхательные пути).
При резком снижении артериального давления применяют препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), средства, восполняющие объём циркулирующей жидкости (кристаллоидные растворы и низкомолекулярные декстраны). Если у пациента развиваются судороги, используют транквилизаторы и нейролептики. В случае необходимости применяют барбитураты и ингаляционный наркоз.
При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы врачи проводят неотложные мероприятия:
- поддержание оптимального уровня поступления кислорода;
- мониторинг артериального давления и коррекции сердечной деятельности;
- введение прессорных аминов (1 мл 1% раствора мезотона внутримышечно или подкожно, кофеина, кортикостероидов;
- постоянный контроль и коррекция кислотно-щелочного равновесия в организме;
- контроль глотания (при наличии дисфагии для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания пациента ставят назогастральный зонд);
- контроль состояния мочевого пузыря и кишечника.
Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта на сегодняшний день не существует. Врачи Юсуповской больницы проводят мероприятия, направленные на понижение обычно высокого внутричерепного давления. Одновременно нормализуют артериальное давление, состояние свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки, поддерживают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При отсутствии противопоказаний в клиниках-партнёрах выполняют оперативные вмешательства. В случае ишемического инсульта пациентов выводят из состояния комы и немедленно начинают восстановление утраченных функций методами медикаментозной терапии и физической реабилитации.
При появлении признаков комы следует уложить пациента на горизонтальную поверхность, повернуть голову на бок и вызвать скорую помощью. Позвоните по телефону и предупредите персонал клиники о сложившейся ситуации. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, которые используют современную аппаратуру и лекарственные препараты, которые позволяют сделать все возможное, чтобы вывести пациента из комы после инсульта.
Источник