Количество инсультов и инфарктов в россии
ХХI век породил настоящий вал неврологических заболеваний. Головные боли, невралгии, инсульты, метеозависимость — вот далеко не полный перечень диагнозов. О том, как с этим справляется отечественная медицина, «Огоньку» рассказал главный невролог Москвы Николай Шамалов.
Беседовала Ольга Волкова
— Какие неврологические заболевания встречаются чаще всего у россиян и как это соотносится с неврологическими диагнозами жителей других стран?
— В неврологии на первом месте по социальной значимости сегодня сосудистые заболевания головного мозга — инсульты. Каждый год в России такой диагноз получает порядка полумиллиона человек. Это достаточно большие цифры. В западных странах заболеваемость меньше, поскольку там гораздо раньше начали программы по профилактике. Можно сказать, что уровень заболеваемости в России соответствует странам Восточной Европы.
— Кажется, что неврологи должны заниматься в первую очередь нервами, а не сосудами…
— На самом деле спектр заболеваний, которыми мы занимаемся, чрезвычайно широк, и это обусловлено схожими причинами их возникновения. Весьма распространенными заболеваниями являются головные боли, поражения периферической нервной системы, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и так далее.
— Изменились ли диагнозы по сравнению с тем, что было в советское время?
— По спектру заболеваний принципиальной разницы нет, зато существенно изменились возможности невролога. Буквально 20–25 лет назад эпилепсия, рассеянный склероз, тот же инсульт или болезнь Паркинсона были приговором. А сейчас кардинально изменились подходы к лечению этих заболеваний. Речь не только о новых препаратах, которые в ряде случаев помогают приостановить развитие заболевания либо полностью убрать его симптомы. Появились и другие технологии, прежде всего реабилитационные.
— В целом число неврологических заболеваний сегодня растет?
— Так сказать можно. Но здесь работает несколько факторов: прежде всего существенно улучшилась диагностика. За 20–25 лет произошел скачок в диагностике — в широкую практику внедрили томографию. Сейчас каждый невролог обязан уметь читать изображения. Поэтому мы стали диагностировать заболевания на более ранних этапах, а главное, в более раннем возрасте.
Во-вторых, продолжает расти число людей, перенесших инсульт, в том числе за счет молодых пациентов. Хотя в целом за последние 10 лет смертность от инсульта в РФ снизилась на 35 процентов.
И третье. Население стареет, продолжительность жизни увеличивается, накапливается груз болезней, растет вероятность инсультов, болезни Альцгеймера и Паркинсона.
— Но ведь и время-то более нервное…
— Если говорить об условиях жизни современных городских жителей, то они, конечно, психически перегружены.
Когда человек постоянно в напряжении, у него возникает срыв адаптационных резервов, что прежде всего выражается в повышении артериального давления. Плюс, если человек особо не следит за режимом питания и физической активностью, он начинает набирать лишний вес, а это риск гипертонии и сахарного диабета. То есть хронический стресс готовит почву для болезней, а острый стресс — скачок психоэмоционального напряжения — грозит резким скачком давления и может стать причиной инсульта.
— Все врачи говорят, что нельзя нервничать. Но никто не говорит, как этого достичь.
— Нужна нормализация образа жизни: меньше есть соленого, в сутки нужно потреблять не более 5 граммов чистой соли. Следует избегать жиров животного происхождения, больше ориентироваться на растительный жир. Есть больше овощей и фруктов, не курить. Один из самых действенных способов уменьшить риск развития инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета — снизить массу тела.
Гонки на выживание
— Вы сказали о полумиллионах инсультов в год… На оказание экстренной помощи при инсульте отводится около четырех часов. Какой процент пациентов в России успевает обратиться к врачу за это время?
— В среднем после инсульта в течение 4 часов за помощью обращается около 30 процентов пациентов — это данные по России. И дело не в трафике на городских дорогах. Например, московская скорая помощь работает очень оперативно: от звонка в скорую до того, как пациент оказывается у дверей стационара, проходит где-то 57–58 минут. Это хорошее время, потому что бригада успевает выехать, осмотреть пациента, диагностировать инсульт, оказать помощь, эвакуировать человека в стационар.
Основная проблема — в низкой грамотности населения. Особенность инсульта в том, что при нем нет болевого синдрома. Ослабла рука, перекосило лицо, но боли нет. А для нас главный признак болезни — боль. При инсульте часто думают: ну, подумаешь, рука онемела, может, отлежал, до завтра подожду. Поэтому две трети обращаются к врачам, когда наши возможности уже во многом упущены.
— Не так давно в Москве начали реализовывать инсультную сеть оказания оперативной медицинской помощи. Что это такое?
— Эту систему создали два года назад в рамках специальной программы правительства Москвы, и связана она с применением тромбоэкстракции. Это особая методика удаления тромба из сосудов мозга при помощи специальных устройств. Главное здесь — успеть в то самое терапевтическое окно, когда тромб еще не погубил часть мозга. Метод требует вовлечения большого числа специалистов, которые должны действовать быстро, а главное одновременно. В Москве работает специальный алгоритм оценки пациентов: если бригада скорой помощи определяет, что у человека, вероятно, инсульт и он возможный кандидат для тромбоэкстракции, он сразу транспортируется в больницу, где есть эта методика. В Москве ее наиболее широко используют в 10 стационарах. Здесь пациента принимают неврологи и реаниматологи, быстро делается компьютерная томография, ангиографическое исследование сосудов, анализы крови и так далее. В течение 40–60 минут пациент полностью обследован и подготовлен к операции. Во всем мире эта методика показала себя как самая эффективная для пациентов с тяжелым ишемическим инсультом, когда поражена крупная артерия. Ведь чем крупнее артерия, тем больший участок мозга страдает.
Главное лекарство от болезней нервной системы — образ жизни
Фото: Александр Петросян, Коммерсантъ
— В регионах возможно внедрять этот метод?
— Пока его практикуют только несколько регионов. Самые активные — Москва, Санкт-Петербург, Казань, Краснодар, Белгород, Ханты-Мансийск, ряд других. Конечно, по количеству больниц, где есть эта методика, Москва и Санкт-Петербург опережают всех остальных.
— Если сравнивать с зарубежными методами лечения, мы все время их догоняем?
— Никакой гонки нет, потому что наука не имеет границ. В помощи пациентам с инсультом мы идем вровень с развитыми странами. Сегодня в РФ действует более 600 сосудистых центров. Для сравнения, на всю Америку их порядка 900 — с учетом численности населения это примерно сопоставимо.
Нам нужно серьезно развивать реабилитацию пациентов. Особенно это касается второго и третьего этапов реабилитации: стационарных круглосуточных коек и в поликлинике, в дневном стационаре. Если с острой фазой мы уже как-то выстроили систему, то второй и особенно третий этап — для нас задача номер один. Нужно создавать критерии перевода пациента с этапа на этап, маршрутизацию, логистику. В ряде субъектов РФ система выстраивается, но есть регионы, где она на зачаточном уровне.
— Не так давно в Москве неврологам вручали премию «Время жить!». За что ее дают?
— Премию учредили три года назад как поощрение за достижения в лечении и профилактике инсультов. В разных номинациях ее получили коллективы неврологов из разных регионов: из Пермского края, Екатеринбурга, Нижнекамска, Владивостока, Санкт-Петербурга, Уфы, Воронежа. Врачи, приехавшие в том числе издалека, отмечали, что все они являются частью команды, что будущее именно за междисциплинарным подходом, за командной работой.
С больной головы на здоровую
— По радио часто предупреждают о том, что метеозависимым людям нужно быть осторожнее. Их что, становится больше?
—Критерии этого понятия не очень четкие, но говорить, что у населения усиливается метеозависимость, я бы не стал. А вот зависимость от интернета, от соцсетей — это проблема реальная, и неврологи не могут обойти ее стороной. Особо это касается наших детей. Мы наблюдаем у поколения Z (те, кто родился после 1995 года.— «О») совершенно иной способ коммуникации и общения с миром. Да и двигательные навыки у них другие. Эти дети не то что чистописанием не занимаются, они даже на компьютере не печатают, сегодня их основной инструмент — экран смартфона.
В итоге мы получаем совершенно другую работу мозга — даже речь у этих детей развивается иначе. Эти новые люди не хуже, не глупее, просто другие.
— Отсутствие привычки писать может изменить мозг?
— Когда человек учится писать, у него развивается мелкая моторика. А чем более тонкие и дифференцированные движения производит ребенок, тем лучше развивается кора мозга, включая участки, которые отвечают за речь, за другие функции. Упущение в развитии мелкой моторики — это серьезный ограничивающий момент.
— Тем не менее стало модно оспаривать преимущества раннего развития. Дошкольников, говорят, не надо перегружать знаниями…
— Ну если ничего не делать, у нас вырастут маугли. Методы дошкольного обучения, которые действовали в СССР, были не самыми плохими. Мозг проходит определенные стадии развития, если упустить момент, в нем уже будет отсутствовать определенная функция, та же речевая, двигательная.
Одно дело учить человека писать в пять лет, другое дело — с нуля в десять. Пластичность детского мозга потрясающая, но с возрастом и она изменяется, ослабевает. С точки зрения медицины пластичность — это приспособление к утраченной функции. В случае какого-то неврологического заболевания, операции или травмы мозг включает соседние участки в этом же полушарии или подключает второе полушарие, чтобы компенсировать утраченное.
Скажем, новые технологии виртуальной реальности позволяют нам быстрее обучить мозг компенсировать функцию пораженной зоны. Допустим, в мозге сформировалась киста, на ее месте нет здоровой ткани, нет нейронов, но тогда утраченные функции может взять на себя другое полушарие. Наша задача — как можно быстрее найти зону, которая это сумеет, помочь мозгу сформировать новый центр.
— Он образуется в том же полушарии?
— Как правило, нет. Если человек правша, у него доминантное полушарие левое, значит, там находится речевой центр его родного языка, выученного в раннем возрасте. Когда, вырастая, человек учит новый язык, у него формируется дополнительный речевой центр, как правило, в другом полушарии. Отсюда взялись анекдоты: шел по улице, кирпич упал на голову, когда очнулся, то начал говорить на английском, который когда-то учил, а русский забыл. В этой шутке есть доля правды, потому что если повреждается центр с родным языком, то в работу включается другой центр, который в обычной жизни не доминировал.
— В этом состоит профилактика болезни Альцгеймера?
— Да, изучение языков — отличная профилактика. Но и банальное разгадывание ребусов, заучивание наизусть стихов и песен дают мозгу когнитивную нагрузку. И хотя Альцгеймер — дело людей в возрасте, но и про физическую активность нельзя забывать. Если нет движения, мозг не получает адекватной стимуляции, все его функции страдают.
Современная диагностика дает шанс неврологам работать на упреждение
Фото: Вячеслав Прокофьев, Коммерсантъ
— Головные боли стали бичом городского населения. Как с ними справиться?
— Сегодня очень распространена головная боль напряжения — сжимающего, давящего характера. Ее источник — перенапряжение мышц шеи или головы. Чаще всего такая боль появляется ближе к вечеру, когда человек устает, особенно если он занимается монотонным трудом. К этому ведет даже длительный просмотр телевизора, работа за компьютером, вождение автомобиля.
На втором месте по распространенности — мигрень, боль, связанная с сосудами, которые сначала спазмируются, а потом расширяются. Помните, у Понтия Пилата в «Мастере и Маргарите» была «непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы»? Это как раз она. Боль при мигрени односторонняя, пульсирующая, усиливающаяся при любой физической нагрузке. Мигрень может сопровождаться тошнотой и рвотой, светобоязнью, звукобоязнью. Спровоцировать такую боль могут внешние причины: еда, например шоколад, какао, копчености (колбаса или рыба), из напитков — пиво и вино. У женщин приступы мигрени часто связаны с менструальным циклом. Есть понятие «мигрень выходного дня» — человек как будто выспался, а просыпается с головной болью. В любом случае, зная свою предрасположенность к головной боли, нужно избегать того, что ее вызывает, контролировать свой образ жизни и обращаться к неврологу, чтобы подобрать соответствующее лечение. Сегодня, как я говорил, новых возможностей для лечения действительно много.
В поисках волшебной таблетки
— Появились ли какие-то принципиально новые препараты в вашей области?
— Скажу сразу: таблетки, которая радикально излечивает тот же инсульт, к сожалению, до сих пор нет. Есть препараты, которые растворяют тромбы, если человек успел обратиться за помощью в первые 4,5 часа. Есть препараты для профилактики повторных инсультов — они снижают артериальное давление, разжижают кровь, снижают уровень холестерина.
— Появилось ли что-то новое против болезней Альцгеймера и Паркинсона?
— Если говорить о нейродегенеративных заболеваниях, например о болезни Альцгеймера, то мы можем лишь отчасти стабилизировать процесс, замедлить его. А вот препаратов для лечения болезни Паркинсона все больше, в том числе есть достаточно серьезные препараты постоянного введения. Пациентам вшивается устройство, которое постоянно дозированно вводит в организм это новое лекарство. Плюс существует хирургическое лечение болезни Паркинсона — DBS (deep brain stimulation): в определенные зоны мозга вживляются электроды и с помощью импульсов помогают мозгу справиться с симптомами болезни.
Если говорить о рассеянном склерозе, эпилепсии, появляются целые линейки, новые поколения препаратов, позволяющие эффективно купировать и предупреждать эпилептические приступы, обострения рассеянного склероза.
Но главное, что сегодня появилось большое количество новых, в основном немедикаментозных методов реабилитации. Механотерапия — лечение движением, робототерапия, восстановление когнитивных функций с логопедом, психологом…
— Но ведь логопеды были и раньше?
— Да, это так. Наша советская школа логопедии на самом деле очень сильная. На весь мир знаменит Центр патологии речи и нейрореабилитации, созданный нашей живой легендой академиком Шкловским. Но раньше был интердисциплинарный подход, когда каждый специалист занимался пациентом в свою очередь. А сейчас меняются организационные модели: мы вводим мультидисциплинарный подход, когда все специалисты работают командой и сообща. 10–12 специалистов разного профиля на разных этапах болезни по очереди становятся лидирующими.
Добавились новые методы работы с пациентом, связанные с магнитной стимуляцией, электростимуляцией, кинезотерапией. Развиваются методы восстановления утраченных познавательных и речевых функций. Подключается использование самых разных роботов, появляются новые технологии интерфейса «мозг-компьютер», виртуальной реальности, биологической обратной связи…
— Что-то из области фантастики?
— Так оно и выглядит. В тех же техниках реабилитации мы сейчас наблюдаем прорывные технологии — чего стоят одни экзоскелеты! 10 лет назад было невозможно представить, что пациент после спинальной травмы, с парализованными ногами, сможет ходить! Для него это становится возвращением потерянной свободы…
— Какие еще помимо доступности реабилитации проблемы отечественной неврологии предстоит решить в первую очередь?
— Я говорил о просвещенности населения. Люди должны знать симптомы острых неврологических заболеваний, особенно инсульта. Это радикально снизило бы смертность от неврологических заболеваний и инвалидизацию, что напрямую связано с качеством жизни у нас в стране.
Другой важнейший вопрос — подготовка кадров. Этим нужно заниматься в первую очередь. Неврологов не хватает, так же как и других специалистов. По статистике, в России достаточно только косметологов и гинекологов. Неврология, наверное, самая интеллектуальная медицинская дисциплина, и хотелось бы, чтобы студенты медвузов уделяли ей должное внимание.
Источник
Главная причина смертности в России — болезни сердечно-сосудистой системы. Каждый час в результате инфаркта умирают семь человек, а половина всех «сердечных» смертей приходится на ишемию. Между тем врачи уверены, что большинство преждевременных смертей можно предотвратить. И дело тут вовсе не в слабой пропаганде здорового образа жизни, несвоевременной диагностике и квалификации врачей. Как собственное невежество убивает россиян — разбиралась «Лента.ру».
Когда 37-летний отец троих детей, бизнесмен Игорь Н. поступил в больницу с инфарктом миокарда, прогноз был плохим. Родственники молодого человека сокрушались и все время твердили, что мужчина следил за своим здоровьем, регулярно посещал медцентр. Анализы пациента показали очень высокий уровень холестерина в крови. Это влияет на развитие атеросклероза и образование тромбов.
— Я спросила: назначались ли вам когда-то препараты? — рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической неотложной кардиологии Первого государственного медуниверситета имени Сеченова, главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер.— Оказалось, что ему действительно было выписано лекарство, причем очень хорошее. Он его месяц-два принимал. Потом — перестал. Говорит: «А у меня не было ни слабости, ни сонливости, о которых в инструкциях пишут. Поэтому был уверен, что препарат не работает. Решил зря себя не травить».
Профессор Глезер уже давно перестала удивляться непредсказуемому поведению пациентов. Причем чудачества больных не зависят от их возраста и образованности. Игорь Н., как позже выяснилось — вращался во врачебной семье. Его родной брат руководил центром генетики.
— Примерно 40-50 процентов пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями умирают на дому, до начала любой медицинской помощи, — возмущается Мария Глезер. — Люди не знают симптомов приступов. А бывает, что просто недооценивают серьезность,стесняются звонить в скорую. Привезут иногда запущенного больного. Спрашиваю: «Вы почему дома три дня сидели?». Он отвечает: «Думал, само пройдет, рассосется».
Если пересчитывать количество смертей от болезней кровообращения на 100 тысяч жителей, в России коэффициент смертности ощутимо выше, чем в большинстве стран. В 2015 году в среднем по миру — это 8.9 смертей. У нас — 13,1. Между российскими регионами разница в смертности от инфарктов и инсультов также значительна — около 30 процентов. По России средний коэффициент смертности от ишемии составляет 72. А в Москве — 36. В Центральном федеральном округе — 42 человека. В Дальневосточном — 60.
Огромную роль играет система организации медицинской помощи, наличие сосудистых центров. По стандарту, если у больного симптомы ишемической болезни и есть возможность добраться до специализированного учреждения за 120 минут — нужно везти туда. Однако пациенты и их родственники часто не понимают, зачем их везут за тридевять земель, когда можно отлежаться и в своей районной больничке. Но, например, только в Московской области запуск сосудистых центров помог снизить больничную летальность от острых инфарктов на 60 процентов.
Ухудшают статистику граждане, которых однажды уже удалось спасти. Доля повторных инфарктов в России составляет 10-30 процентов. По сравнению с Европой — много. Врачи считают, что и здесь основная причина — необразованность в сочетании с медицинским прогрессом. Еще 5-10 лет назад большинство случаев с инфарктом кончались печально. Сейчас лечат так, что посторонние даже не подозревают, что человек был на краю гибели. И для пациента инфаркт протекает незаметно: что-то заболело, привезли в больницу, вставили проволочки в сосуд, через пять дней выписали — и на работу.
— Важно понимать, что, даже когда инфаркт уже случился, процессы атеросклероза и тромбоза в организме не останавливаются, — говорит старший научный сотрудник лаборатории кардиологии Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины ФМБА, заведующий отделением реанимации, интенсивной терапии №29 города Москвы Алексей Эрлих. — Врачи могут это замедлить медикаментами. Но почти всегда лекарства необходимо принимать пожизненно.
Одному пациенту иногда могут назначить до 10 разных таблеток ежедневно. Граждан часто такое количество пугает. Благополучно выписавшись из реанимации, большинство россиян немедленно решают вести здоровый образ жизни. В понимании многих в это понятие входит и отказ от всех лекарств. «Потому что все наши беды — от них». К тому же часто люди уверены, что они свое уже отболели.
— Раскалывается голова, человек принял обезболивающую таблетку — эффект налицо, — объясняет Эрлих. — Как действует лекарство, влияющее на свертываемость крови, пациент не чувствует. Что происходит при приеме статинов, уменьшающих холестерин, — не ощущает. Спустя какое-то время ему начинает казаться, что он себя травит. Некоторые еще могут в интернете прочитать про статины, которые печень разрушают. И пугаются. На самом деле уже доказано, что эти препараты неопасны. Побочные эффекты есть у всего. Но если мы на одну чашу весов положим пользу, а на другую — вред, первая многократно перевесит.
И если для больных, которым вылечили инфаркт традиционными способами, отказ от лекарств как лотерея — кому-то везет и удается избежать осложнений, — то для тех, кому сделали стентирование сосудов, статины необходимы.
— Если оперированный пациент не будет принимать эти препараты, практически всегда для него это означает гибель, — добавляет профессор Мария Глезер. — Поэтому на этапе стационарной помощи, когда идут вмешательства, планируется операция, врачи должны сообщить пациенту, что он должен будет всегда принимать таблетки. А если тот по каким-то причинам отказывается, следует избирать другие методы лечения.
Сами пациенты намекают, что их «невежество» и приверженность ЗОЖ часто вынужденные. Кардиопрепараты — дорогие. Возможность постоянно их покупать есть не у всех.
— Отец перенес инфаркт, ему провели стентирование, — рассказывает Ольга Михайлова из Нижнего Новогорода. — Уже выписали. Назначили очень много препаратов. Один из них стоит около 6000 рублей в месяц, пить год. Отец — вдовец, не работает. Пенсия — 7000 рублей. Я — мать одиночка, получаю копейки. Бесплатно лекарства не дают. И выбор людоедский. Либо отцу таблеточный рацион сократить, либо сына «на диету» посадить.
Порой в целях оптимизации лекарственных расходов люди даже не обращаются в свои поликлиники, а прямо в аптеках просят фармацевтов подобрать дженерики (копии оригинальных препаратов — прим. «Ленты.ру»). Часто они действительно оказываются дешевле. А вот помогают ли — большой вопрос.
— Иногда такие таблетки бывают, что взять в руки страшно, — качает головой Мария Глезер. — Выпущено в какой-то деревне Дятьково какой-то неизвестной компанией. И как таким лечить, как брать ответственность?
Симон Мацкеплишвили, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, замдиректора по научной работе медицинского научно-образовательного центра МГУ имени Ломоносова, член президиума Российского кардиологического сообщества:
Одна из глобальных проблем, стоящих перед страной, — демографическая. Мы пытаемся ее решить путем увеличения рождаемости, материнского капитала, эмиграции и так далее, но самое главное направление — это сохранить жизнь тем, кто уже живет в России.
Большинство населения (52 процента) в нашей стране умирает от заболеваний сердечно-сосудистой системы, больше миллиона человек в год. Минусы в том, что это тяжелые заболевания. Плюсы — они предотвращаемые. Это касается и здоровых людей, но в большей степени тех, кто уже перенес подобные события.
Если посмотрим на инициативы, которые проводятся министерством здравоохранения, они в принципе позитивные, и успехи у нас колоссальны. Это строительство современных сосудистых центров, новые подходы к лечению таких сердечно-сосудистых патологий, как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Это распространение новых фармакологических средств и всех видов медицинских устройств. Все это хорошо, но не менее важен принцип преемственности лечения.
Вот попал пациент в этот сосудистый центр, где ему была сделана прекрасная процедура. Провели первичное коронарное вмешательство, поставили стент и устранили причину острого коронарного синдрома, либо каких-то пациентов пролечили консервативно в зависимости от того, что нужно, дали пациенту назначения. Эти назначения призваны сохранить все то, что мы смогли спасти, призваны обеспечить, чтобы у пациента не было повторного такого же эпизода. По закону медицины, если это было один раз, то может быть и второй, и третий, и четвертый раз. Если пациенту повезло, он выжил в первый раз, необязательно он выживет снова.
Но пациенты сегодня не те, что были 20-30 лет назад, они приходят, уже зная все о своем диагнозе, рассказывают нам, как мы должны их лечить, заранее знают, какие у них будут осложнения, побочные эффекты от препаратов, которые мы им назначаем, и начинают выбирать. «Я не хочу принимать такой препарат, хочу этот». Плюс реклама биодобавок везде, а препарат рекламировать мы не имеем права. Поэтому пациенты либо не соблюдают назначенное лечение, либо меняют его, исходя из своих соображений. Плюс препараты тоже бывают разные. Есть оригинальные и неоригинальные. Этот вопрос больше к цене, хотя есть разница и в качестве. А наши пациенты могут каждый месяц покупать новый телефон и два месяца стоять в очереди, чтобы получить бесплатный препарат. Это реальность нашей жизни.
И еще проблема в том, что не только пациенты, но и врачи сегодня тоже другие. Пациенты — это назойливые люди, которые мешают врачу работать с документами. Врачи перестали разговаривать с пациентами, перестали объяснять пациентам, что с ними сделали, зачем и как избежать проблем в дальнейшем. Мы не объясняем, для чего даем препараты, разжижающие кровь, снижающие холестерин, почему мы назначаем какие-то другие препараты. «Вот тебе назначение — иди».
Источник