Когда может возникнуть повторный инсульт

Если у больного фактор риска, приведший к инсульту, не устранен или максимально не скорректирован, то на протяжении года сохраняется высокий риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Он протекает тяжелее, чем первый, часто имеет летальный исход. Для лечения показана комплексная, длительная медикаментозная терапия и воздействие на причину развития инфаркта мозга или кровоизлияния.

Вероятность возникновения повторного ишемического, геморрагического инсульта

Острое нарушение церебрального кровотока занимает лидирующее положение в структуре причин инвалидности и смертности.

Но еще хуже ситуация при его рецидиве – средняя продолжительность жизни сокращается в три раза (с 9 до 3 лет).

Если человек перенес инсульт, то вероятность повторения на первом году составляет от 15 до 25% (по данным разных исследований), в дальнейшем риск среди выживших приближается к 40%.

Это связано с тем, что при восстановлении кровотока, фоновое заболевание, которое привело к инсульту, не исчезает. Поэтому достаточно сохранения прежнего образа жизни, отсутствия или неполноценного лечения для возникновения повторной сосудистой катастрофы.

Причины рецидива

Состояние сосудистой сети у пациента, перенесшего инсульт, даже после комплексной медикаментозной терапии, растворения тромба, удаления гематомы или холестериновой бляшки остается неизменным. Обычно проблема, которая привела к острому нарушению церебральной гемодинамики, существовала у больного не один год, имела длительное, постепенно прогрессирующее течение.

Например, клинические проявления атеросклероза артерий, питающих головной мозг, возникают при их непроходимости, превышающей 50%. Поэтому пациента можно считать восстановившимся после болезни условно, так как можно достичь улучшения, стабилизации состояния нервной системы, но признать человека полностью здоровым невозможно.

Нарушение мозгового кровообращения

Второе нарушение мозгового кровообращения возникает после того, как часть сосудов имеет сниженную проходимость, а в головном мозге есть очаг (или несколько) разрушенных тканей, нарушена микроциркуляция крови. Из-за таких изменений он протекает тяжелее первого, а реабилитационный период продолжается дольше. После повторного инсульта обычно остается устойчивый неврологический дефект, приводящий к инвалидности.

Непосредственными причинами развития инсульта являются:

• закупорка сосудов тромбом, частью атеросклеротической бляшки (эмболом);
• множественные участки сужения (эшелонированные);
• спазм, закупорка, воспалительный процесс в мелких артериях мозга;
• аномалии строения сосудов (аневризма, мальформация);
• передозировка антикоагулянтов.

Факторы риска

Одна из причин повторного инсульта – это наличие немодифицируемых факторов риска. На них невозможно повлиять при помощи лечения. К ним относится возраст после 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин, а также отягощенная наследственность. С большой долей вероятности можно устранить или существенно снизить влияние курения, алкоголизма, избыточной массы тела, стресса и низкой физической активности, применения гормональных препаратов.

К частично изменяемым факторам риска относятся заболевания, которые создают условия для возникновения инсульта. Их можно контролировать при помощи медикаментозной терапии:

• артериальная гипертензия и перенесенный инсульт, транзиторные атаки ишемии мозга (считаются самыми важными);
• сахарный диабет;
• дислипидемия, избыток холестерина;
• мерцательная аритмия;
• ишемическая болезнь сердца;
• мигрень;
• васкулиты при аутоиммунных заболеваниях;
• тромбоз сосудов;
• артериальная гипотония;
• пороки сердца;
• кардиомиопатия;
• болезни крови.

Первые признаки и симптомы повторного инсульта

Начальные проявления могут быть похожи на первый приступ или дополниться новыми симптомами. Для острой ишемии головного мозга характерно возникновение:

• резкой слабости в руке и ноге, мышцах половины лица;
• нарушения остроты зрения;
• затруднения речи и понимания слов;
• головокружения;
• потери чувствительности кожи;
• утраты способности поддерживать равновесие тела.

Кровоизлияние в головной мозг появляется обычно на фоне гипертонического криза. Сопровождается сильной головной болью с тошнотой и рвотой, судорогами. Эти же признаки могут быть и при обширном инфаркте мозга, поражении ствола или мозжечка.

При повторном геморрагическом инсульте нередко больной впадает в коматозное состояние с первых минут его развития. Быстро прогрессирующий отек мозга приводит к вклиниванию мозгового стола в затылочное отверстие, что угрожает жизни больного, если не предпринять экстренные меры.

Методы диагностики

На первом этапе обследования нужно определить вид нарушения мозгового кровотока, так как это определяет дальнейшее ведение пациента. В пользу острой ишемии мозга свидетельствуют:

• постепенное появление признаков (повторный инсульт может иметь и острое начало);
• в прошлом был инфаркт миокарда, транзиторные атаки ишемии, аритмия;
• приступ возник при нормальном артериальном давлении, в состоянии покоя, после ночного сна;
• у больного слабо выражены головная боль, тошнота, сознание не нарушено или частично изменено, проявления определяются очагом повреждения.

При геморрагическом варианте болезни начало чаще внезапное с быстрым снижением уровня сознания, отмечается гипертоническая болезнь с кризовым течением в прошлом, пациенты среднего и пожилого возраста, приступ возникает в период активной деятельности. Первые проявления связаны с общемозговой симптоматикой, признаками высокого внутричерепного давления, отека мозга.

Смотрите на видео о том, как проходит МРТ:

Так как у каждого четвертого пациента признаки либо не укладываются в классическую картину болезни, либо повторный инсульт наслаивается на остаточные проявления первого, то для уточнения диагноза показана инструментальная диагностика. Томография (МРТ или КТ) головного мозга позволяет обнаружить:

• расположение кровоизлияния или очага ишемии;
• выраженность отечности мозговых тканей;
• степень дислокации (смещения) ствола;
• гематому под сосудистой оболочкой или прорыв крови в полости желудочков;
• сужение или закупорку артерии;
• сосудистые аномалии.

При невозможности проведения томографии показана спинномозговая пункция. Ее проводят только после эхо-энцефалографии головного мозга, так как при признаках смещения мозговых структур она опасна. Анализ ликвора также назначают пациентам с клиникой геморрагического инсульта и отсутствием гематомы на томограмме. По результатам исследования можно сделать вывод:

• геморрагический – повышение давления ликвора, цвет розовый, увеличено содержание белка, при остром кровоизлиянии эритроциты не изменены;
• ишемический – давление и состав спинномозговой жидкости нормальные, бывает незначительное повышение лимфоцитов и протеина.

УЗИ сосудов головы и шеи в режиме дуплексного сканирования могут показать такие отклонения:

• спазм артерий, закупорку;
• сужение просвета сосуда и его выраженность;
• наличие аневризмы, гематомы.

Для исследования обходных путей кровотока (коллатералей), решения вопроса о необходимости экстренного растворения тромба пациентам показана ангиография с магнитно-резонансной или компьютерной томографией.

Лабораторная диагностика проводится для уточнения причины острого нарушения мозгового кровообращения и определения тактики лечения сопутствующих патологий. Для этого рекомендуется:

• ЭКГ,
• УЗИ сердца,
• анализ крови общеклинический,
• биохимическое исследование,
• определение содержания сахара,
• липидограмма,
• коагулограмма.

Узи сердца после инсульта

Лечение повторного ишемического, геморрагического инсульта

При всех типах инсульта вначале проводится интенсивная терапия. Она включает такие направления:

• коррекция дыхания, содержания кислорода в крови (пульсоксиметрия);
• восстановление и поддержание нужного уровня давления крови (мониторинг показателей, ЭКГ);
• нормализация содержания электролитов крови и концентрации глюкозы.

Для предупреждения отека мозга или его снижения применяют:

• повышение головного конца кровати на 30 градусов;
• фиксацию шейного отдела позвоночника, чтобы избежать наклонов и поворотов головы;
• обезболивающие и успокаивающие (Дроперидол, Оксибутират натрия, Пропофол);
• осмотические диуретики (Маннит, Глицерол), Альбумин, Рефортан;
• подключение к ИВЛ и гипервентиляцию;
• вводят пациента в барбитуратную кому при помощи Тиопентала натрия.

Повторные инсульты нередко требуют сочетания нескольких методов для сохранения жизни пациента:

• церебральная гипотермия с нейролептиками;
• седативные средства, миорелаксанты и искусственная вентиляция легких;
• оперативная декомпрессия мозга с последующим дренированием.

В дальнейшем проводится дифференцированная терапия в зависимости от вида инсульта:

• ишемический – антиагреганты (Плавикс, Лоспирин), антикоагулянты (Варфарин), гипотензивные (Никардипин, Бревиблок), сосудорасширяющие (Сермион, Трентал), нейропротекторы (Церебролизин, Глиатилин);
• геморрагический – кровоостанавливающие (Дицинон, Тренакса), гипотензивные (Лакардия, Энап), снижение температуры тела (Налгезин, Магния сульфат), противосудорожные (Диазепам, Депакин), нейропротекторы (Нимотоп, Милдронат, Актовегин), хирургическое удаление гематомы.

Для восстановления двигательной активности и чувствительности тканей показаны регулярные курсы нейропротекторов, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия. Нередко требуется помощь психолога или психиатра для коррекции депрессивных реакций.

Физиотерапия после инсульта

Последствия и прогноз для больного

Повторные инсульты характеризуются более тяжелым течением и угрожают жизни пациента из-за развития осложнений. При ишемическом нарушении мозгового кровообращения возникают:

• трансформация очага разрушения в гематому, вторичное кровоизлияние;
• смещение стволовой части с остановкой дыхания и сердцебиения;
• вторичное поражение ствола мозга из-за ущемления в затылочном отверстии;
• пневмония, мочевые инфекции;
• стойкий паралич руки, ноги;
• закупорка легочной артерии;
• длительное нарушение речи;
• невозможность целенаправленных действий.

Внутримозговое кровоизлияние может приводить к развитию:

• эпилептического синдрома;
• гидроцефалии (водянке мозга);
• внутричерепной гипертензии;
• центрального болевого синдрома;
• вегетативного состояния;
• декомпенсации работы сердца;
• атрофии мышц, контрактуры в суставах.

Неблагоприятный прогноз для жизни чаще всего возникает при длительном нахождении больного в коме (более 10 часов), существенном повышении сахара крови, креатинина, температуры тела, обширном поражении мозга, в возрасте после 65 лет.

Смотрите на видео о повторном инсульте:

Повторный инсульт возникает, если причина первичного не ликвидирована, а пациент не внес изменения в образ жизни, лекарственная терапия была недостаточной, а вторичная профилактика не проведена. Клинические проявления характеризуются большей тяжестью, развитием осложнений. Нередко отмечается нарушение сознания с первых часов и летальный исход. Не всегда второй очаг поражения расположен в той же области мозга, а инсульт того же типа, что и первый.

Для диагностики требуется инструментальное обследование, лечение проводится длительный период времени. Реабилитационный период протекает сложнее и сложнее, как правило, остается устойчивый неврологический дефект.