Книги об ишемическом инсульте

Èíñóëüò

Èíñóëüò – îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, êîòîðîå ïðîèñõîäèò èç-çà çàêóïîðêè èëè ðàçðûâà ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ äàííûé ó÷àñòîê ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî ïðèâîäèò ê ñòîéêîé óòðàòå ôóíêöèé ìîçãà â î÷àãå ïîðàæåíèÿ. Ïî õàðàêòåðó ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èíñóëüòû äåëÿò íà èøåìè÷åñêèå è ãåìîððàãè÷åñêèå. Òÿæåñòü ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè çàâèñèò îò ìåñòà è îáøèðíîñòè ïîðàæåíèÿ è ñâîåâðåìåííî ïðèíÿòûõ ìåð.

Ñòåíîç ñîííîé àðòåðèè – ñóæåíèå, âûçûâàåìîå îáû÷íî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé, ðåæå – òðîìáîì. Ñòåíîç ïðîÿâëÿåòñÿ àóñêóëüòàòèâíûì øóìîì íàä ñîñóäîì. ×àñòî ó ïàöèåíòîâ îòñóòñòâóþò æàëîáû íà èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå âûðàæåííîãî ñòåíîçèðîâàíèÿ ñîñóäîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ñòåíîç ñîííîé àðòåðèè íàçûâàþò áåññèìïòîìíûì. Ñòåíîç ñîííîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà. Ôàêòîðàìè ðèñêà ñòåíîçà ñîííîé àðòåðèè ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòà, ìóæñêîé ïîë, êóðåíèå, ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ è çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà.

Ïîñëå 60 ëåò âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ äèñôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðàÿ âåäåò ê ñíèæåíèþ èíòåëëåêòóàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé ÷åëîâåêà. Åæåãîäíî â Ðîññèè îêîëî 450 òûñ. ïàöèåíòîâ ïåðåíîñÿò èíñóëüò. Ñìåðòíîñòü îò èíñóëüòà è èíâàëèäíîñòü ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà çàíèìàþò îäíî èç ñàìûõ âûñîêèõ ìåñò. Îêîëî 30 % áîëüíûõ óìèðàþò â ïåðâûå äíè. Âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíåìó òðóäó íå áîëåå 20 % ëþäåé.  ïîñëåäíåå âðåìÿ â Ðîññèè èíñóëüò çíà÷èòåëüíî ïîìîëîäåë. Åñëè ðàíüøå ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ áûë 60 ëåò è áîëåå, òî ñåé÷àñ, îñîáåííî ó ìóæ÷èí, íåðåäêè èíñóëüòû â âîçðàñòå äî 50 ëåò. Ïðèìåðíî ó ? áîëüíûõ èíñóëüò ðàçâèâàåòñÿ ïîâòîðíî è ïðè ýòîì ïðîòåêàåò çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå ïåðâè÷íîãî ñëó÷àÿ.

Îñîáåííî âûñîê ðèñê ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíèåé, àòåðîñêëåðîçîì, áîëåçíÿìè ñåðäöà, è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ íåîáõîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ èíñóëüòà ýìîöèîíàëüíûå ñòðåññû, êóðåíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è ïðèñòðàñòèå ê ñîëåíîé ïèùå.

Íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âíà÷àëå, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî – ó ïàöèåíòà ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ ëèøü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ, îùóùåíèå «ìóðàøåê», íåëîâêîñòü ÿçûêà, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü â ðóêå), ïðîõîäÿùèå ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò. ×åëîâåê ïðè ýòîì íå íàñòðîåí íà îïàñíîñòü è ïîýòîìó íå îáðàùàåòñÿ ê âðà÷ó. Åñëè ó ïàöèåíòà íà ôîíå ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ, ÷àùå â ïðåäóòðåííèå ÷àñû, âíåçàïíî ðàçâèâàþòñÿ:

– íàðóøåíèå ñèììåòðèè ëèöà;

– ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ;

– ïîëíàÿ èëè ÷àñòè÷íàÿ ñëàáîñòü â ðóêå èëè íîãå;

– íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ;

– ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó÷àñòêîâ êîæè;

– íàðóøåíèå ðå÷è;

– íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå èëè íåäåðæàíèå êàëà;

– íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ;

– íàðóøåíèå çðåíèÿ,

òî íåîáõîäèìî ñðî÷íî âûçâàòü ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü. Äàæå åñëè âñå ñèìïòîìû èñ÷åçëè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, ñðî÷íûé âûçîâ âðà÷à âñå ðàâíî íåîáõîäèì. ×åì ðàíüøå îêàçàíà êâàëèôèöèðîâàííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, òåì áîëüøå øàíñîâ íà áëàãîïîëó÷íîå òå÷åíèå èíñóëüòà.

Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò – îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèâîäÿùåå ê óìåíüøåíèþ èëè ïðåêðàùåíèþ àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ îïðåäåëåííîãî ó÷àñòêà ìîçãà è ôîðìèðîâàíèþ ðàçìÿã÷åíèÿ ìîçãà. Ýòî ïðèâîäèò ê î÷àãîâûì èëè îáùåìîçãîâûì íàðóøåíèÿì ñ ðàññòðîéñòâîì ñîçíàíèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçìÿã÷åíèå ðàçâèâàåòñÿ ïðè àòåðîñêëåðîçå ìîçãîâûõ àðòåðèé, òðîìáîçå, ýìáîëèè ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïàäåíèè ÀÄ, ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ñòàòèñòè÷åñêè áîëåå ÷àñò. Òàê, èç 10 èíñóëüòîâ 7 ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ íà èøåìè÷åñêèé, è 3 èíñóëüòà – íà ãåìîððàãè÷åñêèé. ×àñòî èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ñëó÷àåòñÿ â ðåçóëüòàòå «ëå÷åíèÿ ãèïåðòîíèè» ïðåïàðàòàìè, ñíèæàþùèìè ÀÄ. Ïî ìåõàíèçìàì ðàçâèòèÿ ðàçëè÷àþò àòåðîòðîìáîòè÷åñêèé è òðîìáîýìáîëè÷åñêèé èíñóëüòû. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïîñòåïåííî, íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ïðåäâåñòíèêàìè åãî íåðåäêî ÿâëÿþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ. Î÷àãîâûå íàðóøåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ãåìèïàðåç, íàðóøåíèå ðå÷è è äð.) íàñòóïàþò ìåäëåííî. ÀÄ ïîíèæåíî, ëèöî áëåäíîå, ñîçíàíèå íàðóøåíî. Ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà âîçíèêàåò âíåçàïíî, áåç êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ, ÷àùå ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Èñòî÷íèêàìè ýìáîëîâ ìîãóò áûòü ïîëîñòè ñåðäöà, òðîìáîôëåáèò, ôðàãìåíòû àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê èëè òðîìáû â çîíå çàìåäëåíèÿ êðîâîòîêà. ×àñòî èñòî÷íèêîì òàêèõ ýìáîëîâ ÿâëÿåòñÿ çîíà áèôóðêàöèé ñîííîé èëè ïîçâîíî÷íîé àðòåðèé.

 çàâèñèìîñòè îò ðèñêà ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêîãî èíñóëüòà âûäåëÿþò ãðóïïû âûñîêîãî è ñðåäíåãî ðèñêà. Ê ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà îòíîñÿòñÿ ïàöèåíòû ñ ïðîòåçèðîâàííûìè êëàïàíàìè ñåðäöà, ìèòðàëüíûì ñòåíîçîì ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé, èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì, èíôàðêòîì ìèîêàðäà â àíàìíåçå. Ê ãðóïïå ñðåäíåãî ðèñêà îòíîñÿò ïàöèåíòîâ ñ èñêóññòâåííûì ìèòðàëüíûì êëàïàíîì, àíåâðèçìîé ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, íåçàðàùåíèåì îâàëüíîãî îêíà, ìåðöàíèåì ïðåäñåðäèé, áèîïðîòåçîì êëàïàíîâ ñåðäöà, ìèòðàëüíûì ñòåíîçîì.

Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò – îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè èëè ðàçðûâå ñòåíêè ñîñóäà è èçëèÿíèÿ êðîâè â âåùåñòâî ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíî, âíóòðü ìîçãîâûõ æåëóäî÷êîâ èëè ïî òèïó ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ. Ïðè÷èíîé êðîâîèçëèÿíèÿ â ãîëîâíîé ìîçã â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Çíà÷èòåëüíî ðåæå êðîâîèçëèÿíèå íàáëþäàåòñÿ ïðè öåðåáðàëüíîì àòåðîñêëåðîçå, àíåâðèçìå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, áîëåçíÿõ êðîâè. Èñòå÷åíèå êðîâè ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, ïîêà â ìåñòå êðîâîèçëèÿíèÿ íå ñôîðìèðóåòñÿ òðîìá. Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ãåìàòîìû ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â ãëóáèííûõ îòäåëàõ ìîçãà. Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã îáû÷íî ïðîèñõîäèò âíåçàïíî, ÷àùå â äíåâíîå âðåìÿ, áåç êàêèõ-íèáóäü ïðåäâåñòíèêîâ. Ïàöèåíò ïàäàåò, íåðåäêî òåðÿåò ñîçíàíèå. Ëèöî è øåÿ ñòàíîâÿòñÿ áàãðîâî-êðàñíîãî öâåòà. Äûõàíèå ðåäêîå, ÷àñòî ñ õðèïîì. Ïóëüñ ðåäêèé, íàïðÿæåííûé. Çðà÷êè ðàñøèðåíû è íå ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ìîãóò áûòü ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ ðóê, íîã, ìûøö ëèöà. Ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Èíîãäà áûâàþò íåïðîèçâîëüíûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôåêàöèÿ. Ïðè êðîâîèçëèÿíèè â ïðàâîå ïîëóøàðèå ïðîèñõîäèò ïàðàëè÷ ëåâîé ïîëîâèíû òåëà. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî äâèãàòåëüíûé (ïèðàìèäíûé) ïóòü ñîâåðøàåò ïåðåêðåñò â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå, è íåðâíûå âîëîêíà èç ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ íàïðàâëÿþòñÿ ê ëåâîé ïîëîâèíå òåëà, è íàîáîðîò. Åñëè æå êðîâîèçëèÿíèå ïðîèçîøëî â ëåâîå ïîëóøàðèå, òî êðîìå ïàðàëè÷à ïðàâîé ðóêè è íîãè ïðîèñõîäèò ðàññòðîéñòâî ðå÷è (àôàçèÿ). Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî â êîðå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ íàõîäèòñÿ ðå÷åäâèãàòåëüíûé öåíòð Áðîêà. Äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà õàðàêòåðíî ñî÷åòàíèå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ (ãåìèïàðåç, àôàçèÿ, àòàêñèÿ) ñ âûðàæåííûìè îáùåìîçãîâûìè ïðîÿâëåíèÿìè (ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ), à òàêæå ìåíèíãåàëüíûì ñèíäðîìîì (ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî).

Çíà÷èòåëüíî ÷àùå è òÿæåëåå ïîðàæàþòñÿ âíå÷åðåïíûå îòäåëû àðòåðèé.  ñîííûõ àðòåðèÿõ ïðîöåíò ïîðàæåíèÿ àòåðîñêëåðîçîì â íåñêîëüêî ðàç âûøå, ÷åì â ïîçâîíî÷íûõ. Ðåäêî íàáëþäàåòñÿ àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ îñíîâàíèÿ ìîçãà, è êðàéíå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ ñîñóäîâ. Âî âíå÷åðåïíûõ îòäåëàõ ñîííûõ àðòåðèé ïî ïëîùàäè àòåðîñêëåðîçà ïåðâîå ìåñòî çàíèìàåò ñèíóñ âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè, âòîðîå – îáùàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ, òðåòüå – èçãèá âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè. Ñòâîë âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè â àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ êðàéíå ðåäêî (ðèñ. 13). Òàêàÿ æå çàêîíîìåðíîñòü ëîêàëèçàöèè îòìå÷àåòñÿ è ïðè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ ñòåíîçàõ.

Ðèñ. 13. Ìåñòà íàèáîëåå ÷àñòîé ëîêàëèçàöèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé (îêðàøåíû â áîëåå òåìíûé öâåò), ó÷àñòêè òðîìáîçà (çàøòðèõîâàíû):

1 – ïåðåäíÿÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ àðòåðèÿ; 2 – ïåðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 3 – ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 4 – áàçèëÿðíàÿ àðòåðèÿ; 5 – íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 6 – âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 7 – ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ; 8 – îáùàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 9 – ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ; 10 – äóãà àîðòû

 òå÷åíèå èíñóëüòà ðàçëè÷àþò íåñêîëüêî ïåðèîäîâ: îñòðûé (ïåðâûå äâå íåäåëè), ïîäîñòðûé (òðåòüÿ íåäåëÿ), ïåðèîä âîññòàíîâëåíèÿ îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé.

Ëå÷åíèå. Ïàöèåíòó ðåêîìåíäîâàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñîñóäîâ, óìåíüøåíèÿ îòåêà ìîçãîâîé òêàíè, óâåëè÷åíèÿ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ñëåäóåò âíóòðèâåííî ââåñòè 10 ìë 2,4 %-íîãî ðàñòâîðà ýóôèëëèíà ñ 10 ìë 40 %-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè âíóòðèìûøå÷íî ââîäèòü 10 ìë 25 %-íîãî ðàñòâîðà ñóëüôàòà ìàãíèÿ èëè âíóòðèâåííî 10 ìë 10 %-íîãî õëîðèäà íàòðèÿ, 2 %-íûé ðàñòâîð ëàçèêñà 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî, ìàíèòîë ïî 1,5–2 ã/êã âíóòðèâåííî.

Õîðîøèì ïðîòèâîîòå÷íûì ýôôåêòîì îáëàäàåò ãëèöåðèí (1 ã/êã â ñìåñè ñ âîäîé 1: 2 ïàðåíòåðàëüíî). Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü äèóðåòèêè. Åñëè ÀÄ âûñîêîå, ñëåäóåò íàçíà÷èòü ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà. Ïðè ïàäåíèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü âíóòðèìûøå÷íûå èíúåêöèè 1–2 ìë êîðäèàìèíà, âíóòðèâåííî 0,5–1 ìë ñòðîôàíòèíà èëè êîðãëèêîíà â 10 ìë 0,5 %-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà.

Ïðè èøåìè÷åñêîì è ãåìîððàãè÷åñêîì èíñóëüòå î÷åíü ýôôåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò ìåêñèäîë (ýòèëìåòèëãèäðîêñèïèðèäèíà ñóêöèíàò). Îí óëó÷øàåò êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðåïÿòñòâóåò ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà, ïîâûøàåò ðàáîòîñïîñîáíîñòü è âíèìàíèå, ïðåäóïðåæäàåò óõóäøåíèå ïàìÿòè, íîðìàëèçóåò ñîí. Áûñòðî âîññòàíàâëèâàåò ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü ìîçãà, îêàçûâàåò àíòèîêñèäàíòíîå äåéñòâèå.