Клофелин после перенесенного инфаркта

Учитывая сложный механизм болевого синдрома при остром инфаркте миокарда, для устранения боли в этих условиях приме­няются антиангинальные препараты, блокаторы /3-адренорецеп-торов, агонисты кальция, седативные средства, наркотические и ненаркотические аналгетики.

До последнего времени в литературе не было сведений о при­менении клофелина для лечения боли у больных инфарктом мио­карда. Однако использование клофелина у больных острым ин­фарктом миокарда вообще и для лечения болевого синдрома в частности представляет интерес с нескольких позиций. Во-пер­вых, это возможность применения принципиально нового аналге­тического препарата, что представляется весьма важным, так как в кардиологической практике до сих пор нет доступного, высоко­эффективного и безвредного способа обезболивания. Во-вторых, клофелин является вазоактивным препаратом, оказывающим су­щественное действие.на кровообращение, характер которого мо­жет оказаться благоприятным для данной категории больных. И, наконец, клофелин это препарат, обладающий седативным дейст­вием, что также немаловажно при лечении больных острым ин­фарктом миокарда.

В настоящем разделе представлены результаты применения клофелина для купирования болевого синдрома у 336 больных с крупноочаговым трансмуральным инфарктом миокарда, который сопровождался болями различной выраженности, которые оцени­вали по 5-балльной шкале (Кузнецова О.Ю., 1990).

Использование настоящей шкалы наряду с исследованием ге-модинамики, определением содержания в крови некоторых биоло­гически активных веществ (АКТГ, альдостерон, кортизол, эндорфины) позволило объективизировать оценку болевого синдрома и эффективность обезболивающего действия клофелина.

Поскольку, как уже сообщалось выше, в литературе отсутству­ют сведения об использовании клофелина в качестве болеутоляю­щего средства у больных острым инфарктом миокарда и во избе­жание развития непредвиденных осложнений в начале исследова­ния клофелин применяли перорально в дозах, используемых для лечения гипертонической болезни. Этой группе больных клофе­лин назначали в дозе 0,15 мг однократно на фоне умеренно выра­женного болевого синдрома, сопровождавшегося незначительной иррадиацией. При этом достоверное уменьшение выраженности боли развивалось через 30 мин у 93,75% больных, а через 120 мин больные вообще не предъявляли каких-либо жалоб.

Весьма интересные данные получены при исследовании у 30 больных центральной гемодинамики, которое осуществляли методом интегральной реографии тела (Тищенко М.Н. и др., 1973; Гу­сейнов Б.А., Шишин В.И., 1989). Как видно из данных табл. 15, пероральное применение клофелина осуществляли у больных с нормодинамическим типом кровообращения. При этом парал­лельно с развитием аналгетического эффекта зарегистрировано гипотензивное и брадикардитическое действие клофелина, о чем свидетельствует уменьшение ЧСС и САД. Проведенный для выяв­ления зависимости снижения уровня САД от его исходного значе­ния корреляционный анализ показал, что гипотензивное действие клофелина тем более выражено, чем выше исходный уровень САД. Это позволяет сделать заключение о том, что клофелин обладает не гипотензивным, а антигипертензивным действием и предполо­жить безопасность его применения в первые сутки заболевания, когда болевой синдром наиболее выражен и нарушения кровооб­ращения встречаются наиболее часто.

Таблица 15

Влияние клофелина при приеме внутрь на центральную гемодинамику

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

Рассматривая гемодинамическое и болеутоляющее действие клофелина, следует отметить, что эти эффекты развиваются одно­временно, параллельно, независимо друг от друга и имеют различ­ные механизмы реализации.

Выявление четкого аналгетического действия и отсутствие ка­ких-либо осложнений при пероральном использовании клофелина послужили основанием для его внутривенного применения в 1-2-е сутки заболевания. Методика применения клофелина заключа­лась в его медленном внутривенном введении в дозе 1,5 мкг/кг массы тела, что в среднем составляло 1 мл 0,01 % раствора, разве­денного в 0,9% растворе натрия хлорида до 20 мл. Такая тактика была реализована для предупреждения развития гипертензивной фазы его действия, которая может возникать при быстром введе­нии клофелина и объясняется периферическим воздействием на а-адренорецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов. Ниже приведен анализ действия клофелина у 98 больных, 58 % из которых до его применения безрезультатно получали наркотиче­ские аналгетики (табл.16).

Таблица 16

Болеутоляющий эффект клофелина при внутривенном введении

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контрольной группой

Как видно из данных таблицы, до введения препарата у обсле­дованных больных боль была сильной (более 3 баллов), носила давящий и сжимающий характер, сопровождалась иррадиацией и общим беспокойством больного. Введение клофелина уже через 5 мин приводило к купированию боли, а через 10 мин большинство больных уже не испытывали болевых ощущений, и многие из них засыпали.

Учитывая, что примененный метод обезболивания в клиниче­ской практике у больных острым инфарктом миокарда использо­вался впервые, представилось целесообразным более детельное изучение болеутоляющего действия клофелина, для чего были выделены группы больных в зависимости от исходной выраженно­сти боли. Оказалось, что при нестерпимой боли (выраженность более 5 баллов) аналгетический эффект развивался у 66,7 % боль­ных, при очень сильных (4 балла) — у 94,1%, при сильных (3 балла) — у 96,5%, а при умеренных и слабых болях — у всех больных. В целом, адекватная аналгезия получена у 93,88% боль­ных и продолжалась в среднем 4-4,5 ч. Возобновление болей по прошествии этого времени наблюдалось у 36% больных, что по­зволило определить среднюю продолжительность действия раз­овой дозы клофелина: 4-5 ч.

Учитывая характер гемодинамического действия клофелина, особого внимания заслуживало изучение его влияния на кровообращение (табл. 17). В результате проведенного исследования у больных установлено, что под действием клофелина происходит снижение артериального давления, частоты сердечных сокраще­ний и перифериеского сопротивления, причем гипотензивное дей­ствие клофелина, как и при его приеме внутрь, было выражено у больных с исходной артериальной гипертонией. При исходно низ­ких значениях АД под влиянием клофелина оно практически не менялось. Более того, выявлено, что у больных с тенденцией к декомпенсации — низким ударным индексом и высоким перифе­рическим сопротивлением — сердце под влиянием клофелина ста­вится в более выгодные условия работы: У ПС снижается, возраста­ет У И, нормализуется ЧСС, снижается двойное производное, что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде. Проведенные исследования позволили сделать заключение о нор­мализующем воздействии клофелина на гемодинамику у больных острым инфарктом миокарда и вывод о том, что этот метод обезбо­ливания безопасен у данной категории больных.

Таблица !?

Влияние клофелина при внутривенном введении на централь­ную гемодинамику больных острым инфарктом миокарда

Говоря о природе аналгетического действия клофелина, нельзя исключить предположения о том, что этот эффект связан с его гемодинамическим действием. Действительно, уменьшение на­грузки на миокард, снижение его потребности в кислороде само по себе могло способствовать устранению боли. В связи с этим был предпринят корреляционный и многофакторный анализ для уточнения роли гемодинамического фактора в структуре аналгетиче­ского действия клофелина. Проведение корреляционного анализа было направлено на выяснение причинно-следственных связей между САД и выраженностью боли по мере развития аналгетиче­ского действия клофелина. Установлено, что коэффициент корре­ляции на всех этапах исследования составил 0,015-0,19, что сви­детельствует об отсутствии причинно-следственных связей между уменьшением выраженности боли и средним артериальным давле­нием.

С помощью многофакторного анализа определена значимость изменений гемодинамики для реализации болеутоляющего эф­фекта клофелина. Было установлено, что на устранение боли не­которое влияние оказывает снижение таких показателей, как об­щее периферическое сопротивление и двойное производное. Одна­ко их влияние было меньшим, чем собственно болеутоляющая активность препарата. Это позволило заключить, что гемодинами-ческое действие клофелина оказывает аналгетический эффект в той степени, в какой повышение гемодинамической нагрузки уве­личивает ноцицептивную импульсацию.

Объективным доказательством наличия у клофелина собствен­ного аналгетического действия явились результаты биохимиче­ских и электрофизиологических исследований. Установлено, что на фоне аналгезии клофелином происходит достоверное снижение исходно значительно повышенного содержания кортизола в крови, которое до введения препарата составляло 1008,5±45,7 нмоль/л. Под влиянием анестезии этот показатель снижается до 858,1 ±43,2 нмоль/л, что объективно свидетельствует об адекват­ности примененного метода обезболивания. Подтверждением это­го служило и изучение возбудимости мотонейронов с помощью определения Н-рефлекса по методике, описанной Ф.Ф. Белоярце­вым (1980). Оно выявило, что развитие болеутоляющего действия клофелина сопровождается уменьшением Н-ответа. Учитывая представление о центральном адренопозитивном действии клофе­лина, этот феномен, свидетельствующий об усилении центрально­го торможения, был расценен как объективный критерий его анал­гетического действия.

Весьма интересные данные были получены при изучении со­держания эндогенных опиатов. Было выявлено, что параллельно с развитием клофелиновой анестезии их содержание в крови нарастало — уровень /?-эндорфина увеличивался с 14,8±1,2 до 18,4±0,8 пмоль/л, а метэнкефалина с 50,2±4,1 до 60,9±6,8 пг/мл. Характерно, что аналогичные данные были пол­учены как у больных, получавших фентанил, так и у тех, которые не получали аналгетиков в связи с безболевым течением инфарк­та. У последней группы больных содержание мэтэнкефалина со­ставило 67,4±6,3 пг/мл, а /?-эндорфина — 46,9±11,4 пмоль/л. По-видимому, активизация выработки эндогенных опиатов и яв­ляется одной из причин формирования такой “аутоаналгезии”. Результаты этих исследований позволяют предположить, что уве­личение содержания эндогенных опиатов является результатом сопряженности адренореактивной и опиатной систем — при воз­буждении одной из них происходит опосредованная стимуляция другой, что и отражается на содержании эндогенных опиатов. Сле­дует отметить, что повышение уровня эндогенных опиатов проис­ходило только на высоте действия клофелина — в первые 30 мин после его введения, а затем их уровень нормализовался. Рецидивов болевого синдрома при этом отмечено не было.

Сопоставление обезболивания клофелином и традиционными методами лечения болевого синдрома у больных острым инфарк­том миокарда показало, что новый метод оказался более эффек­тивным. В наших наблюдениях достичь полной аналгезии при применении клофелина удалось, как указывалось выше, у 93% больных, а при использовании нейролептаналгезии (НЛА) — у 72%, что совпадает с данными литературы (Ганелина И.Е., 1977; Малая Л.Т. и др., 1981).

С целью изучения влияния клофелина на течение инфаркта миокарда проводили анализ осложнений, развившихся в острый период заболевания, и прослежена летальность в течение госпи­тального периода в сравнении с группой больных, обезболивание у которых осуществляли методом НЛА (табл. 18). Данные табли­цы свидетельствуют о том, что структура осложнений в сравнива­емых группах не имела существенных различий. Однако следует отметить, что течение острого периода у больных, получавших клофелин, было более благоприятным — реже наблюдались реци­дивы болей, повторные инфаркты, нарушения ритма и недостаточ­ность кровообращения.

Анализ проведенных исследований подтвердил данные экспе­риментального изучения клофелина, свидетельствующие о его вы сокой болеутоляющей активности. Установлено, что клофелин об­ладает выраженным аналгетическим действием, достаточным для устранения интенсивных болей, развивающихся на фоне инфарк­та миокарда. Применение клофелина не сопровождается осложне­ниями и оказывает благоприятное воздействие на кровообраще­ние. Сочетание болеутояющего и гемодинамического действия клофелина способствует оптимизации условий работы поврежден­ного миокарда. За рамками исследования болеутоляющего дейст­вия клофелина было осуществлено его применение в комплексном плановом лечении больных инфарктом миокарда. При этом выяв­лено более благоприятное, чем при использовании /?-блокаторов, течение заболевания, снижение частоты рецидивов болей, разви­тия сердечной недостаточности.

Таблица18 Сравнительная характеристика течения острого инфаркта мио­карда в зависимости от способа обезболивания

Результаты исследований позволяют рекомендовать аналгезию клофелином при ангинальных болях, сопровождающих ин­фаркт миокарда, стенокардических болях у больных с артериаль­ной гипертензией и, возможно, при болевом синдроме другого, некардиального происхождения. Дальнейшего изучения требует возможность его применения при кардиогенном шоке, нарушени­ях внутрисердечной проводимости, а также плановом лечении больных инфарктом миокарда.