Клиника мелкоочагового инфаркта миокарда
При небольшой площади повреждения миокарда инфаркт называется мелкоочаговым. Имеет более легкое течение и благоприятный прогноз. Но из-за частой атипичной клинической картины не всегда вовремя диагностируется, переходит в крупноочаговый. Больной с подозрением на инфаркт должен быть срочно госпитализирован, лечение проводится только в стационарных условиях вне зависимости от величины очага разрушения сердечной мышцы.
Особенности мелкоочагового инфаркта миокарда
Так как величина повреждения миокарда при мелкоочаговом некрозе невелика, то часто такой вид инфаркта протекает без типичной ангинозной боли или с ее эквивалентами (аритмия, удушье, боль в животе, головокружение, резкая слабость).
Важной особенностью являются незначительные изменения ЭКГ (только зубец Т или SТ в единичных отведениях). При этом положительная динамика этих отклонений происходит быстрее, чем при более обширном поражении сердца.
Несмотря на то, что эта форма некроза сердечной мышцы в целом более благоприятна, но она может вовремя не диагностироваться (примерно у трети пациентов), и тогда процесс распространяется на соседние отделы. Такой инфаркт становится крупным, присоединяются осложнения, возрастает риск смертельного исхода.
Рекомендуем прочитать статью об инфаркте миокарда на ЭКГ. Из нее вы узнаете о патологии и проведении обследования, стадиях инфаркта, нетипичных формах.
А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.
Причины возникновения
Острая форма ишемической болезни развивается при закупорке венечной артерии тромбом, в 98% случаев он формируется при разрушении атеросклеротической бляшки. Кровяной сгусток может образоваться на ее поверхности или оторваться, превратиться в эмбол и передвинуться в более мелкие ветви с током крови.
У некоторых пациентов инфаркт возникает на фоне спазма коронарных сосудов. Важная роль в появлении очага разрушения миокарда принадлежит таким факторам:
- повышенная вязкость крови;
- замедленная скорость кровотока;
- слабое развитие коллатеральных (обходных) путей вблизи зоны ишемии;
- нарушения обменных процессов в миокарде;
- низкая устойчивость к кислородному голоданию;
- дефицит сосудорасширяющих соединений (простагландины, брадикинин);
- воспалительные изменения в артериях, в том числе и аутоиммунного происхождения.
Возникновение острого нарушения коронарного кровообращения свойственно пациентам, у которых имеются предрасполагающие условия:
- пожилой возраст;
- отягощенная наследственность;
- мужской пол, но после наступления климакса у женщин шансы становятся почти равными;
- гипертоническая болезнь;
- нарушение жирового обмена – дислипидемия, повышение холестерина, ожирение;
- сахарный диабет;
- метаболический синдром;
- постоянные стрессы;
- сильное волнение или физическое перенапряжение на фоне стенокардии;
- курение, алкоголизм;
- дефицит физической активности.
Симптомы, при которых следует обратиться к врачу
Мелкоочаговый инфаркт чаще всего развивается на фоне нестабильной стенокардии. Его симптоматика может незначительно отличаться от затяжных приступов боли в сердце. В типичном случае боль возникает за грудиной, распространяется на переднюю часть грудной клетки, отдает в руку, межлопаточное пространство, левую половину шеи. Характеристики болевого синдрома:
- сжимающие, колющие или давящие ощущения;
- волнообразное усиление;
- продолжается более получаса;
- Нитроглицерин не снимает приступ;
- сопровождается резкой слабостью и потливостью.
Для мелкого очага поражения свойственна менее яркая клиническая картина, нередко возникают безболевые формы или атипичные:
- локализованная боль в руке, шее или грудном отделе позвоночника, животе, предплечье или в кисти;
- кашель, одышка и ощущение нехватки воздуха;
- падение давления, головокружение, обморочное состояние;
- перебои в области сердца;
- слабость в левой руке, онемение или покалывание.
Смотрите на видео об инфаркте миокарда, его проявлениях и лечении:
Классификация поражения миокарда
Мелкоочаговые инфаркты чаще всего расположены вблизи внутренней оболочки сердца – субэндокардиальные, реже они бывают внутри стенки (интрамуральный) или под внешним слоем (субэпикардиальные). Почти никогда не встречается трансмуральный вариант. Они не сопровождаются появлением патологического Q на ЭКГ. По локализации подразделяются на:
- правого желудочка;
- левожелудочковые (передний, боковой и задний);
- перегородочные.
Могут появиться как первично, так и на фоне уже существующего крупноочагового инфаркта.
Острый инфаркт и другие стадии на ЭКГ
Единственным признаком мелкоочагового поражения может быть появление негативного (отрицательного) зубца Т и незначительное снижение амплитуды желудочкового комплекса. На самых ранних сроках развития кратковременно (в момент усиления боли) обнаруживается повышение ST выше изолинии. Подобные изменения встречаются всего в одном или 2 — 3 отведениях.
При этой разновидности болезни нет четкого очага некроза и патологического зубца Q, поэтому по ЭКГ не всегда возможно судить о его локализации.
Так как аналогичная ЭКГ-картина бывает и при очаговой дистрофии сердечной мышцы, то для уточнения диагноза требуется исследование кардиоспецифических ферментов крови и показателей острого воспаления.
Дополнительные методы диагностики
Помимо ЭКГ пациентам показано лабораторное исследование крови. Типичными для инфаркта миокарда являются следующие признаки возрастания:
- лейкоцитов, СОЭ;
- миоглобина в первые 4 часа;
- активности КФК-МВ через 8 часов (анализ проводится каждые 8 часов, при 3 отрицательных результатах диагноз инфаркта снимается);
- лактатдегидрогеназы на вторые сутки и возвращения к норме через неделю;
- тропонина с 4 часа и до 1 — 2 недель;
- аминотрансфераз (АЛТ и АСТ).
При коронарографии можно обнаружить закупорку венечной артерии и степень развития коллатеральных путей кровотока, определить показания для стентирования.
Мнение эксперта
Алена Арико
Эксперт в области кардиологии
Нужно учитывать, что ни один из критериев по отдельности – типичная боль в сердце или ее аналоги, изменения ЭКГ и активности ферментов не могут быть подтверждением инфаркта миокарда.
Диагноз ставится только на основании наличия всех этих параметров, при этом нормальные показатели ферментов и изменения ЭКГ расцениваются как нестабильная стенокардия, а появление лабораторных признаков при типичной или атипичной клинике – как инфаркт.
Последствия для больного
В большинстве случаев мелкоочаговый инфаркт протекает в неосложненной форме – реже возникают нарушения ритма и проводимости сердечных импульсов, перикардит, плеврит, повышение температуры менее выраженное. Такие повреждения сердечной мышцы не приводят к формированию аневризмы или разрыва миокарда, сердечной недостаточности.
Тем не менее при отсутствии адекватного лечения состояние пациентов ухудшается, зона вокруг очага разрушения приобретает электрическую нестабильность, становится источником аритмии.
Лечение мелкоочагового инфаркта
Залогом успешного исхода является как можно ранний вызов неотложной медицинской помощи при затяжном приступе стенокардии и госпитализация пациента при подозрении на инфаркт.
Первая помощь
На начальном этапе лечения пациенту рекомендуется сублингвальный прием Нитроглицерина (не более 3 — 4 таблеток) и 300 мг Аспирина. Если этой комбинации недостаточно для снятия приступа боли, то дополнительно вводится внутривенно Морфин или его сочетание с Дроперидолом.
Медикаментозная терапия в отделении
После госпитализации больным назначают комплексное лечение:
- ингаляции кислорода;
- антикоагулянты – Гепарин, Клексан;
- нитраты – Нитроглицерин, Кардикет;
- антиагреганты – Аспирин, Дипиридамол, Ксарелто;
- бета-блокаторы – Эгилок, Метопролол;
- ингибиторы АПФ – Лизиноприл, Капотен.
Реабилитация после
В обязательном порядке при выписке из стационара пациентам дают рекомендации по антикоагулянтной терапии, приему препаратов для нормализации артериального давления, снижения содержания холестерина в крови, прописывают противоишемические средства. К немедикаментозным мерам профилактики повторного инфаркта относятся:
- дозированная физическая нагрузка – терренкур, лечебная гимнастика, дыхательные упражнения;
- диетическое питание – ограничение жирной и острой пищи, сладостей, включение в рацион овощных блюд, каш из цельных зерен, рыбы, нежирного мяса и молочных продуктов, фруктов, ягод и орехов, морепродуктов;
- отказ от курения, приема алкоголя;
- нормализация веса тела;
- регулярное измерение давления, частоты пульса, контроль содержания сахара и холестерина крови, ЭКГ, консультации кардиолога.
Рекомендуем прочитать статью о симптомах инфаркта миокарда у мужчин. Из нее вы узнаете о причинах развития патологии, классификации и проявлениях некротического процесса, лечении инфаркта в условиях стационара.
А здесь подробнее о трансмуральном инфаркте.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда чаще всего протекает легче, чем крупноочаговый, не приводит к осложнениям, имеет более благоприятный прогноз при своевременной диагностике и лечении. Сложности его выявления связаны с атипичной клинической и ЭКГ-картиной, в связи с чем при подозрении на него показано исследование кардиоспецифических ферментов.
Лечение проводится поэтапно с применением медикаментозной терапии. После выписки из стационара пациентам показана реабилитация и профилактика рецидива.
Источник
Мелкоочаговый инфаркт миокарда не имеет абсолютных количественных критериев, которые позволяли бы резко разграничивать его от крупноочагового инфаркта. Это и понятно, поскольку одни и те же причины, вызывающие крупноочаговый некроз мышцы сердца, в зависимости от силы их воздействия, состояния кровообращения и других неблагоприятных факторов могут обусловить возникновение как обширного некротического очага, так и некроза небольших размеров, не более 5 мм в диаметре.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда, как и крупноочаговый, следует классифицировать по локализации очага поражения (передний, нижнезадний и т.д.), а также по периодам. Кроме того, по отношению к эндокарду и перикарду его подразделяют на субэндокардиальный, интрамуральный и субэпикардиальный.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда встречается наиболее часто вследствие того, что эти отделы мышцы сердца хуже снабжаются кровью. Именно здесь располагаются конечные, наиболее мелкие ветви коронарных артерий. Кроме того, во время каждой систолы внутренние отделы миокарда подвергаются наибольшему сдавлению, еще более выраженному в гипертрофированном миокарде. В момент систолы в субэндокардиальных отделах, особенно при выполнении максимальной работы, т.е. при мощной систоле, кровообращение становится существенно хуже, чем в интрамуральных и субэпикардиальных отделах миокарда.
По клиническому течению мелкоочаговый инфаркт миокарда можно разделить на два варианта.
Первый вариант встречается у лиц относительно молодого и среднего возраста. У них к моменту возникновения инфаркта коронарный атеросклероз выражен незначительно или умеренно, отсутствует резкое стенозирование, и поэтому коронарное кровообращение снижено в небольшой степени, а коронарный резерв хотя и уменьшен, но остается относительно высоким. Инфаркт миокарда у таких больных обычно возникает в результате сильных физических, эмоциональных и иных перегрузок, нагрузок очень высокой интенсивности, когда повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена нерезко сниженным коронарным резервом.
Например, у больного с небольшой атеросклеротической бляшкой в огибающей артерии коронарный кровоток может увеличиваться в 8 раз (в норме более чем в 10-12 раз). В определенной ситуации такой пациент выполняет физическую нагрузку, потребовавшую максимального увеличения коронарного кровотока, т. е. более чем в 10 раз. В этом случае относительно высокий коронарный резерв (в 8 раз) окажется недостаточным и у больного возникает ишемия миокарда, которая может быть обратимой (тогда дело ограничится ангинозным приступом) или необратимой.
В последнем случае развивается инфаркт миокарда. Он, в свою очередь, может быть крупно- или мелкоочаговым.
Если развивается мелкоочаговый инфаркт, то он и будет относиться к первому варианту заболевания. В этом случае общеклинические симптомы заболевания, характерные для инфаркта миокарда, будут выражены меньше, чем при крупноочаговом поражении. На ЭКГ будет отсутствовать патологический зубец Q. Лабораторные показатели изменятся незначительно, будут находиться на уровне верхней границы нормы или умеренно превысят ее. При адекватном и своевременном лечении тяжелые осложнения, особенно типа острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, аневризмы, разрыва сердца, не разовьются, поскольку небольшой очаг некроза прикрыт неповрежденными участками мышцы сердца, и оставшаяся интактной часть миокарда левого желудочка в состоянии обеспечить его достаточную нагнетательную функцию. Как правило, отсутствует постинфарктная стенокардия, поскольку коронарный резерв в целом остается достаточно высоким.
Течение заболевания относительно благоприятное, все периоды будут короче, чем при крупноочаговом инфаркте, так как репаративные процессы в относительно небольшом очаге некроза будут протекать достаточно интенсивно. Острый период может длиться до 5-7, подострый – до 15-20 дней, а рубцевание завершится в более короткие сроки, часто в течение 6-7 недель. Следовательно, при таком варианте мелкоочагового инфаркта миокарда ближайший и отдаленный прогноз в случае своевременной диагностики и адекватного лечения должен быть относительно благоприятным. Трудоспособность должна восстанавливаться полностью, за редким исключением (имеются в виду профессии типа пилота самолета, сталевара и т.п.).
Второй вариант мелкоочагового инфаркта миокарда возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста на фоне распространенного стенозирующего атеросклероза, часто не одной, а нескольких крупных коронарных артерий, а иногда и общего ствола левой коронарной артерии. В ряде случаев коронарные артерии поражаются на большом протяжении. Снижение коронарного кровообращения, которое приводит к инфаркту миокарда, резко падает не в результате больших физических нагрузок (они могут быть минимальными), а вследствие резкого уменьшения коронарного резерва.
Такому инфаркту миокарда обычно предшествует тяжелая стенокардия III или IV функционального класса. Болевой синдром, как и в первом варианте, меньше выражен, не столь продолжителен по сравнению с таковым при крупноочаговом инфаркте. Лабораторные и электрокардиографические данные будут близки к этим показателям у больных с первым вариантом мелкоочагового поражения. Однако в дальнейшем течение заболевания, как правило, существенно отличается, приобретая нередко затяжное, часто рецидивирующее течение.
Это обусловлено тем, что вследствие неполноценного кровообращения в периинфарктной и интактной зонах миокарда репаративные процессы в очаге некроза замедляются. Кроме того, при данном варианте, еще до полного завершения репаративных процессов в первичном очаге некроза, в других участках сердечной мышцы, то ближе, то дальше от первого очага поражения, периодически могут возникать зоны ишемии и новые некротические участки. Такое рецидивирующее течение мелкоочагового инфаркта миокарда Е.И. Чазов называет непрерывной «цепочкой некрозов сердечной мышцы, каждый из которых возникает раньше, чем наступило полное выздоровление от предыдущего». При этом варианте повторные эпизоды ишемии проявляются приступами стенокардии, которые утяжеляют заболевание.
Следовательно, при таком варианте, несмотря на небольшой очаг некроза в первичном очаге поражения, т.е. на мелкоочаговый инфаркт миокарда, общая его тяжесть может быть существенной, а течение может приобретать затяжной, рецидивирующий характер. При втором варианте прогноз для выздоровления и трудоспособности значительно хуже, чем при Первом варианте, хотя формально в обоих случаях диагноз одинаковый.
При возникновении мелкоочагового инфаркта миокарда могут появиться и атипичные формы (преимущественно при втором варианте заболевания), аналогичные тем, которые могут быть при крупноочаговом инфаркте, но с менее выраженными клиническими признаками.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда часто отождествляется с мелкоочаговым. Однако иногда некроз в субэндокардиальной зоне распространяется на большом протяжении, и тогда общая некротическая масса может быть такой же, как и при обычном крупноочаговом инфаркте миокарда. В подобных случаях при формулировке диагноза могут возникнуть сложности. Наиболее целесообразно такие относительно редкие формы обозначать как «субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда» с указанием его локализации, например: «…с поражением переднеперегородочной, верхушечной и боковой стенки левого желудочка». Такие варианты распространенного субэндокардиального инфаркта миокарда следует относить к крупноочаговым, учитывая это при определении класса тяжести заболевания, трудоспособности и прогноза.
Значительно реже мелкоочаговый инфаркт миокарда может локализоваться интрамурально. Клинически он практически не отличается от других вариантов мелкоочагового инфаркта. Общая симптоматика и лабораторные показатели зависят главным образом от размеров некротического очага. Топическая диагностика основана на данных электрокардиографического исследования. Эти вопросы можно решать, используя также изотопную диагностику, ультразвуковое исследование.
Изредка мелкоочаговый инфаркт миокарда локализуется субэпикардиально. Большинство его клинических симптомов и лабораторных данных идентичны таковым при субэндокардиальном и интрамуральном поражении, основные отличия – электрокардиографические (см. выше). Из клинических особенностей следует учитывать, что при субэпикардиальном инфаркте может возникать реактивный ограниченный перикардит. Кроме того, необходимо помнить, что при такой локализации зоны некроза всегда сохраняется тенденция к трансформации субэпикардиального некроза в трансмуральный инфаркт миокарда.
Таким образом, дифференциальная диагностика разных вариантов мелкоочагового инфаркта миокарда (в зависимости от локализации) базируется в основном на результатах клинического, электрокардиографического, ультразвукового и лабораторных исследований.
В любом случае подозрение на инфаркт миокарда должно возникать в следующих случаях:
• приступ боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда, длительностью 15—20 мин и более;
• на ЭКГ – подъем сегмента ST на 1 мм и более, образование патологических зубцов Q;
• наличие воспалительных маркеров в сыворотке крови.
Чаще в первые минуты (иногда – часы) заболевания при наличии первых двух признаков, когда воспалительные маркеры даже при явном инфаркте миокарда в периферической крови еще не могут появиться, для своевременного проведения адекватной терапии ставится временный диагноз «Острый коронарный синдром».
– Читать далее “Острый коронарный синдром – клиника, диагностика”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда”:
- Коллаптоидная форма инфаркта миокарда – диагностика
- Диспепсическая и аритмическая формы инфаркта миокарда – диагностика
- Бессимптомный инфаркт миокарда – диагностика
- Влияние возраста на течение инфаркта миокарда – особенности
- Мелкоочаговый инфаркт миокарда – клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром – клиника, диагностика
- Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – классы рекомендации экспертом АСС/АНА
- Аспирин при остром коронарном синдроме – особенности применения
- Гепарин при остром коронарном синдроме – особенности применения
- Лекарства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST – особенности
Источник