Клиника инсульт инфаркт миокарда

Введение

Ответ очень прост: писать об этом будут столько, сколько понадобится для изменения нынешнего положения дел. Quantum satis, так сказать. До тех пор, пока не перестанут умирать люди, которых в критической ситуации можно было спасти. Ибо люди умирают, причем от инфарктов и инсультов – больше, чем от чего бы то ни было. Умирают, несмотря на то, что окружающие, то есть мы с вами, вроде бы давно все знаем, понимаем, умеем различать и оказывать помощь. Но действительно ли знаем? Умеем ли?

В последнее время применительно к болезням употребляется множество мрачно-криминальных оборотов вроде «тихий убийца», «ласковый убийца» и т.п. Однако есть статистика летальности, и ее устойчиво, с большим отрывом возглавляет именно эта пара неласковых снайперов-душегубов, всем известных и даже как бы поднадоевших: инфаркт и инсульт.

Поэтому снова и снова проверим себя: что мы о них знаем и что будем делать, если кто-то рядом с нами пошатнется, схватится за грудь или голову, рухнет без сознания. Чем больше будем знать, лучше помнить и быстрее действовать, тем больше шансов мы оставим друг другу.

Этиопатогенез

Без постоянного притока и оттока крови в клетках любой живой ткани наступает кислородное голодание, дефицит необходимых питательных веществ и интоксикация продуктами метаболизма. Такое состояние называют ишемией. Если крови просто недостаточно и если это длится долго – клетки болеют и вырождаются, т.е. в ткани начинаются дегенеративно-дистрофические процессы. Соответственно, все хуже выполняются функции, возложенные природой на эту голодающую паренхиму (специализированную ткань). Но если непрерывная циркуляция крови сокращается резко или прекращается совсем, клетки массово погибают. Происходит это очень быстро, в течение нескольких десятков минут: запас времени зависит от особенностей конкретной ткани, масштабов и выраженности ишемии.

Инфаркт, инсульт – близкие синонимы, обозначающее одно и то же патологическое состояние паренхиматозной ткани (мозговой, сердечной, почечной, ретинальной и любой другой): массовая клеточная смерть на участке, к которому прекращен или резко сокращен приток обогащенной артериальной крови. Инсультом мы называем инфаркт головного мозга с необратимой утратой тех или иных его функций.

Причины многочисленны, хорошо изучены и подробнейшим образом описаны, в т.ч. в интернете: атеросклероз, гипертензия, тромбоэмболия крупных сосудов, артериальные спазмы, разрыв аневризм и т.д. Основные факторы риска известны не хуже, но от них мы склонны просто отмахиваться: курение, гиподинамия, стрессы, несъедобная пища и все прочие компоненты жизни цивилизованного человека, который по инерции продолжает называть себя «разумным».

У сердечной мышцы, или миокарда, есть собственный контур кровоснабжения: т.н. коронарная (венечная) артериально-венозная система. Запасного круга кровообращения, т.е. блока бесперебойного питания, у сердца нет: эволюции это не карману, да и готовила она человеческий организм к совсем другим опасностям и рискам. Примерно такая же ситуация с головным мозгом: вкратце, по четырем артериям кровь подводится, по двум венам отводится, и все. При этом сердце и мозг под нагрузкой потребляют более половины всех энергетических ресурсов организма, которые добываются дыханием и распределяются кровотоком.
Острый инфаркт миокарда – некроз, быстрое отмирание того или иного участка сердечной мышцы вследствие отсутствия в нем коронарного кровообращения.

Ишемический инсульт – очаговый некроз в той или иной зоне головного мозга по аналогичной причине (ОНМК, острое нарушение мозгового кровообращения). От транзиторной ишемической атаки (ТИА) инсульт отличается стойким или необратимым характером последствий: нарушения мозговых функций не редуцируются за 1-3 суток.

Геморрагический инсульт – отмирание участка головного мозга вследствие кровоизлияния в мозговое вещество или под мозговые оболочки. Абсолютное большинство, впрочем, составляют ишемические инсульты; на долю геморрагических приходится не более 5-10%, однако протекают они, как правило, еще тяжелее.

Все перечисленные состояния являются жизнеугрожающими, высоколетальными и неотложными, т.е. требующими экстренной помощи, в том числе доврачебной.

Симптоматика острого инфаркта миокарда

Наиболее типичные признаки:

• сильнейшая боль в груди, часто с иррадиацией в область между лопатками, в шею, солнечное сплетение, нижнюю челюсть, плечи или левое плечо, во всю левую руку, иногда в обе руки; боль может носить волнообразный характер или нарастать ступенчато (по мере выхода из строя новых участков миокарда), но в любом случае не проходит;
• ощущение сдавления грудной клетки (даже в полном покое и при отсутствии каких-либо механических факторов);
• ощущение нехватки воздуха, одышка;
• нарушения сердечного ритма;
• бледность;
• холодный липкий пот;
• слабость, головокружение, предобморочное состояние или обморок (не обязательно);
• тошнота, рвота.

Наиболее опасные симптомы, которые могут оказаться признаками развивающегося кардиогенного шока (катастрофический провал АД, который обычно возникает при обширных инфарктах и заканчивается летально в 90% случаев):

• цианозный оттенок (синюшность) вокруг рта;
• невозможность прощупать пульс;
• мраморный» вид кожных покровов;
• т.н. сопорозное состояние сознания (отсутствие адекватного реагирования на внешние стимулы, оцепенение, дальнейшей фазой которого является кома).

Важнейшим признаком инфаркта, отличающим его от приступа стенокардии, является непреходящая боль и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина. У самого пострадавшего, если он уже переносил в прошлом сердечные приступы, или у кого-то из окружающих, или в аптеке на ближайшем углу, или у вас, – но нитроглицерин найдется почти наверняка. Если клиника инфаркта развивается вдали от населенных пунктов (например, в походе), нитроглицерин обязательно должен присутствовать в аптечке.

Симптоматика инсульта головного мозга

• мышечная слабость, онемение или полное отключение какой-либо группы мышц, чаще всего асимметричное (напр., «перекошенная» половина лица, совершенно непослушные одна или обе конечности с одной стороны, и т.п.);
• не обязательно, но может ощущаться сильная головная боль, которую пострадавший в этом случае описывает (если вообще способен говорить) как никогда ранее не испытанную;
• нарушения дикции, артикуляции, состава, понимания речи, или же отсутствие речевых функций вообще;
• выраженное головокружение с тошнотой, утрата равновесия, координации движений, ориентации в пространстве и ситуации, что чаще всего приводит к неконтролируемому падению больного;
• нарушения зрения (двоение объектов, туман и т.п.).

Общие и отличительные симптомы

Случаи совсем уж непредсказуемых инфарктов и инсультов, – как говорится, на ровном месте и на фоне отменного здоровья, – встречаются, но они редки. Как правило, предвестники угрожающего развития ситуации обнаруживаются в самочувствии за несколько часов или дней до сосудистой катастрофы, и это отдельная тема.

Общим же свойством инфаркта и инсульта можно считать резкое, скачкообразное изменение состояния буквально за несколько секунд, – например, от неважного до очень плохого, от удовлетворительного до бессознательного. Кроме того, обоим состояниям свойственно отсутствие выраженной положительной реакции на привычные больному лекарства (если он их принимал и имеет при себе).

Однако инфаркт миокарда чаще развивается на фоне эмоциональной или физической нагрузки (у женщин чаще на работе, у мужчин на отдыхе), тогда как мозговому инсульту больше присуща именно внезапность, отсутствие видимой связи с какими-либо причинами или внешними факторами.

Доврачебный дифференциальный диагноз между инсультом и инфарктом должен осуществляться по следующей схеме:

• что, где и как болит;
• насколько полно больной ориентируется в происходящем;
• как он выглядит (см. внешние симптомы инфаркта).

Прямым указанием на инсульт служит любая асимметрия, – в подвижности конечностей, мимике и т.п., – а также речевые и мнестические нарушения, поэтому следует осторожно оценить состояние соответствующих функций (попросите больного улыбнуться, плавно поднять руки, назвать имя и дату, и т.п.).

Атипичные симптомы

Ситуация может драматически осложниться в силу того, что наблюдаемая клиника недостаточно выражена или имитирует симптоматику других неотложных состояний.

Так, встречаются стертые, «смазанные» формы инфаркта; известно также, что во многих случаях микроинсульты и микроинфаркты вообще переносятся на ногах, без обращения за помощью, – что не делает их менее опасными, поскольку суть патологии остается прежней, омертвевший участок рубцуется и больше не функционирует, а риск рецидива резко возрастает.

Инфаркт может напоминать астматический приступ, состояние «острого живота», аритмическую или стенокардическую атаку, а также инсульт головного мозга (который действительно сопутствует цереброваскулярной форме инфаркта примерно в 1% случаев).

В некоторых случаях инфаркты и инсульты существенно меняют психическое состояние человека: может возникнуть внезапная паника, ажитированное психомоторное возбуждение, неконтролируемый страх смерти или же, как показано выше, отсутствие реакции на происходящее, на обращенную речь, похлопывание по щекам и т.д. Кроме того, при инсульте может внезапно выключиться ориентация в собственной личности и/или какой-то иной участок памяти.

В целом, приходится признать: первое, что приходит нам на ум при виде необычно ведущего себя человека – он или пьяный, или сумасшедший. Не касаясь сейчас культурно-исторических источников этого архетипа, отметим гораздо более важный момент. И сильно пьяный, и душевнобольной человек – это прежде всего люди, а потом уже всё остальное. Инфаркты и инсульты возникают не только у «трезвых психически здоровых лиц». Поэтому лучше пятьдесят раз ошибиться, подняв ложную тревогу, чем один раз равнодушно, торопливо и брезгливо пройти мимо лежащего на земле или пытающегося что-то сказать человека, когда один-единственный короткий звонок может спасти ему жизнь.

Что касается атипичной симптоматики, то при любых сомнениях следует руководствоваться здравым смыслом, логикой и теорией вероятности. Прободные язвы, острые приступы экзотических инфекций, необычные отравления, отказы спинномозговых моторных нейронов, внезапные жизнеугрожающие обтурации дыхательных путей и иные фульминантные (молниеносно развивающиеся) состояния сегодня встречаются на порядки реже, чем сердечные и/или мозговые сосудистые катастрофы. При этом ОНМК и ТИА случаются чаще, чем острая ишемия миокарда.

Поэтому, если вы предполагаете, но сомневаетесь – действуйте (см. ниже), исходя из приведенных соображений. По крайней мере, хуже вы не сделаете. А вот попытка, скажем, взвалить пострадавшего на себя, погрузить его в автомобиль и как можно быстрее доставить в медучреждение (что было бы спасительным, например, при укусе ядовитой змеи или насекомого) в случае инфаркта может закончиться фатально в самом начале.

Первая помощь

Общие и универсальные принципы, которые должны сработать автоматически, «на подкорке»:

• попытаться понять, что происходит, каков характер симптоматики и что происходило до развития острого состояния. Сделать это нужно как можно скорее – спросить самого больного, если он может отвечать, или окружающих, если они есть, или по каким-либо внешним признакам установить, как долго пострадавший пребывает в критическом состоянии (например, если ситуация разворачивается зимой и рядом с обнаруженным человеком лежит чашка кофе – обратите внимание, идет ли от пролитого напитка пар или кофе успел превратиться в лед);
• по мере возможности стабилизировать психический статус пострадавшего, да и свой собственный тоже. Пусть даже сами вы потом будем прижимать руку к левой стороне груди, отсчитывать капли корвалола или наливать трясущимися руками рюмку коньяку – это все будет потом, а в описываемой ситуации всплеск адреналина сделает ваше мышление четким и ясным: пострадавшего необходимо любой ценой успокоить, отвлечь, снять панику, вселить уверенность в том, что уже одно ваше присутствие исключает какие-либо серьезные последствия. Двигаться, бежать куда-то, рыться в сумочке и пр. пострадавшему нельзя категорически, – всё это за него сделаете вы;
• если ситуация больше похожа на инфаркт – дать нитроглицерин (см. выше). Валидол, таблетки с экстрактом валерианы и прочие «общесердечные» средства при инфаркте абсолютно бесполезны, но могут сработать как плацебо в психологическом плане. Седативные (успокаивающие) и гипотензивные («сбивающие давление») средства до появления врача нельзя давать ни в коем случае, это смертельно опасно;
• если в карманах, в руке или в сумке больного обнаружен шприц с инсулином, это прямое указание на то, что человек находится в диабетической коме; многие такие больные носят на груди (или при себе в другом месте) бейджик с инструкциями на подобный случай;
• первые четыре пункта должны занять у вас от силы несколько минут бесценного времени; если вы подозреваете сердечный приступ и нитроглицерин не действует – к этому моменту «Скорая» уже должна быть в пути; просите кого-либо вызвать, звоните сами, и не нервничайте в ответ на лишние, как может вам показаться, вопросы оператора (там человек многоопытный, он отлично знает, о чем и как спрашивать);
• в любом случае уже должен быть обеспечен полный покой и максимальный приток воздуха в легкие: расстегнуть верхние пуговицы, снять тугой шарф или галстук, открыть окно (если вы находитесь в помещении), разогнать молчаливо нависшую или фонтанирующую мудрыми советами толпу (если в людном месте).

Теперь о разнице в тактике поведения при инсульте или инфаркте.

При инфаркте: больного категорически нельзя перемещать. Максимум – очень осторожно приподнять верхнюю часть тела (что-нибудь подложить), чтобы снизить нагрузку на сердце. Если ситуация возникла под прямыми лучами солнца – обеспечить навес из подручных средств, но не тащить больного в тень. Можно дать таблетку аспирина. Стараться поддерживать постоянный контакт с пострадавшим, если позволяет его состояние: выяснить имя, представиться самому, сообщить о вызове Скорой, спросить о том, что случилось, и т.д.

При инсульте: пострадавшего расположить как можно удобней. Убедиться, что свободны и проходимы дыхательные пути, при необходимости – освободить их (повернув пострадавшего на бок). Категорически нельзя ни поить, ни кормить.

В любом случае: разумеется, Скорую необходимо вызвать как можно быстрее, и обязательно дождаться ее. Сведения и наблюдения, которые вы сможете сообщить прибывшей бригаде, исключительно ценны.

В любом случае: надо быть готовым к внезапному резкому ухудшению состояния пострадавшего, когда придется делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Может быть, у вас есть навык, или вы просто видели в кино, или сделаете как-то не так, но это однозначно лучше, чем в критический момент не делать ничего. А еще лучше – вот прямо сейчас, не отрываясь от экрана, найдите и освежите в памяти, как проводится сердечно-легочная реанимация. Ничего ведь сложного, по сути, в этом нет, но с одной оговоркой: в тот самый момент нужно будет не вспоминать или учиться, а делать, и делать по возможности правильно.

В любом случае: запас времени очень невелик. Но он есть. И если шанс спасти человеческую жизнь (тоже, возможно, не очень большой) выпал персонально вам – реализуйте его, пожалуйста.