Клиника инфаркта миокарда у пожилых людей

Согласно современным представлениям, ишемическая болезнь сердца – это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, связанное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении происходит при следующих причинах:

• 1) внутри сосудистого русла: атеросклеротическом сужении просвета венечных артерий; тромбозе и тромбоэмболии венечных артерий; спазме венечных артерий.
• 2) вне сосуда: тахикардии; гипертрофии миокарда; артериальной гипертензия.

Диагноз инфаркт миокарда ставят при наличии данных клинического и (или) лабораторного (изменение активности ферментов) и электрокардиографического исследований, устанавливающих возникновение очага некроза в миокарде, крупного или мелкого. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован, возможен, риск развития тяжелых осложнений и велик риск летальности.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда диагностируется патогномоничными изменениями ЭКГ или специфическим повышением активности ферментов в сыворотке крови (фракция креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.) при нетипичной клинической картине. Эти ферменты – ферменты окислительно-восстановительных реакций при норме они обнаруживаются только внутри клетки. При разрушении клетки (например, при некрозе), ферменты высвобождаются в кровь их определяют лабораторным исследованием. Увеличение концентраций этих ферментов в крови при инфаркте миокарда называют резорбционно-некротическим синдромом [1].

Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставят при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.

В основе развития инфаркта миокарда в большинстве случаев лежат атеросклеротические поражения коронарных артерий. У больных старших возрастных групп часто наблюдается стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, поражающий обычно 2-3 главных артерий, в основном – переднюю межжелудочковую артерию [6]. В отдельных случаях ишемия миокарда начинается в результате спазма коронарных артерий, который развивается при неизмененных или малоизмененных коронарных артериях.

ИБС протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострений. В последние годы период обострения коронарной болезни сердца определяют как острый коронарный синдром. Термин включает острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию [9].

Основу острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) составляет общий анатомический субстрат. Результаты патоморфологических, ангиографических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда – разные клинические проявления единого патофизиологического процесса – тромбоза разной степени выраженности над разрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия и последующих дистальных тромбоэмболий. Разрыв атеросклеротической бляшки наблюдается у 37 % женщин и 18 % мужчин [3].

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST проявляется болями в области сердца и стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Подъемы сегмента ST показывает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии, в этом случае необходимо быстрое и стойкое восстановление просвета сосудов. Для этого используются тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика. Стойкий подъем сегмента ST указывает на развитие инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST возникает при вазоспастической стенокардии, характеризуется преходящей острой ишемией миокарда и при типичной боли в грудной клетке или без нее и преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Боль в грудной клетке и преходящий подъем сегмента ST продолжается несколько минут и проходит спонтанно или от приема нитроглицерина. Вариантная стенокардия имеет фазу повышения и снижения активности заболевания. У больного может быть множество случаев ишемии миокарда за сутки в течение короткого промежутка времени, за которым следует продолжительный период видимости выздоровления с отсутствия симптомов или безболевой ишемии миокарда. Случаи повышения и снижения активности являются следствием изменения степени локальной гиперчувствительности или изменения интенсивности стимулов, провоцирующих спазм сосуда. Механизм, вызывающий спазм, до сих пор не выяснен. У больных без инфаркта миокарда в анамнезе диагноз вариантной стенокардии может быть заподозрен при наличии подъемов сегмента ST на ЭКГ, сопровождающихся или не сопровождающихся типичной загрудинной болью, и быстром исчезновении симптомов и изменений на ЭКГ после приема нитроглицерина внутрь или введения его внутривенно. Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить моменты ишемии миокарда, возникающие без значительных изменений ЧСС, что предполагает первичное снижение доставки кислорода к миокарду, т.е. вазоконстрикцию как причину ишемии. Нагрузочная проба у больных с вариантной стенокардией может быть отрицательной или положительной, как со снижением, так и с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST после нагрузки означают наличие коронарного спазма, но могут иметь возникать и при критическом сужении коронарной артерии [9].

Во время повышенной активности болезни у пациентов с вариантной стенокардией велик риск развития инфаркта миокарда и внезапной летальности. Частота летальности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 0,5 %, а риск инфаркта миокарда – 1,2 % в год [8].

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST проявляется болями в сердце и изменениями на ЭКГ, что говорит наличии острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. На ЭКГ у таких больных может наблюдаться депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. В исключительных случаях ЭКГ может быть нормальной.

Клинические признаки острых коронарных синдромов разнообразны. Классические проявления типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Но у пожилых людей, острые коронарные синдромы протекают атипично. Атипичные проявления нестабильной стенокардии проявляются в боли, возникающей преимущественно в покое, боль в эпигастральной области, внезапным и острым расстройством пищеварения, колющей боли в грудной клетке, усиливающей при дыхании и нарастании одышки. В проведенных исследованиях болей в грудной клетке (при наличии острых или колющих болей) острая ишемия миокарда встречалась у 22 % больных, при болях в грудной клетке (напоминающих поражение плевры) – у 13 % [4]. Иногда при приступах ишемии миокарда возникают преходящие блокады ножек пучка Гиса.

Приступы стенокардии в пожилом и старческом возрасте проявляются менее резкими, но более длительными болями. Часто ни бывают незначительными или вообще не ощущаются, появляется чувство тяжести, сдавления, стеснения в верхней части грудины, слева от грудины, в перикардиальной области. У больных появляется неприятное чувство и дискомфорт в грудной клетке. В отличие от приступа в молодом возрасте, где развивается ряд симптомов вегетативного характера (частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов), у больных пожилого и старческого возраста приступ начинается не остро, эмоциональная связь менее яркая, признаки вегетативных нарушений сглажены, слабее или вообще отсутствуют. Важной особенностью стенокардии в старшей возрастной группе является необычная иррадиация болей, которые могут распространяться на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча и т.д. Восстановительный период приступа стенокардии в пожилом возрасте замедленный, после него у больных длительное время отмечается общая слабость, головная боль и другие нарушения общего состояния. Атипичное проявление стенокардии у больных старших возрастов может выражаться болью, возникающей преимущественно в покое, остро развившимся расстройстве пищеварения, нарастанием одышки.

Таким образом, клиника инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп имеет свои особенности:

Во-первых, инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте реже начинается с типичной классической ангинозной картины. У пожилых людей при инфаркте миокарда боль может возникнуть не только за грудиной или в прекардиальной области, но и в нижней челюсти, плечевых суставах, грудной клетке, эпигастрии и других местах. Боль может локализоваться в области сердца, но и это бывает не всегда. Так как согласно результатам исследований, интенсивность болевого синдрома при инфаркте миокарда определяется не его тяжестью, а темпом развития (чем медленнее развивается коронарный тромбоз, тем слабее боль), можно утверждать, что болевые ощущения у лиц старших возрастных групп незначительные и сглаженные. Коронарный тромбоз у них развивается медленнее в связи с тем, что развито коллатеральное кровообращение, а также имеют значение и возрастные изменения психики больного.

Во-вторых, у больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная и другие атипичные формы инфаркта миокарда, в том числе безболевая форма, диагностика которой может основываться только на данных ЭКГ и при динамическом наблюдении. С возрастом при инфаркте миокарда нарастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности. Так, по данным исследований, если в возрасте до 40 лет мерцательная аритмия отмечается только у 3,2 % больных инфарктом миокарда, то в возрасте старше 60 лет – у 15,5 %.

В-третьих, у больных пожилого возраста к инфаркту миокарда присоединяются многочисленные как ранние, так и поздние сопутствующие осложнения: кардиогенный шок, возникающий при мелкоочаговых инфарктах миокарда; тромбоэмболия различного сосудистого русла (часто ветвей легочной артерии); отека легких, разрывы миокарда, аневризмы сердца, острые нарушения кровообращения, а также инсульт, пневмония, хроническая недостаточность кровообращения и др.

В-четвертых, течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер, что типично, для больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и обусловлено состоянием коллатерального кровообращения: при недостаточной компенсации кровообращения, через сеть анастомозов, возникают новые очаги некроза. Это проявляется клиническими, электрокардиографическими и биохимическими исследованиями, характерными для инфаркта миокарда, либо атипично, без болевого синдрома, что особенно характерно больным старших возрастных групп. Наиболее часто затяжной инфаркт миокарда протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности или нарушения ритма сердца.

В-пятых, инфаркт миокарда у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев сопровождается приступами стенокардии, что обусловлено наличием хронической коронарной недостаточности и стенозирующим атеросклерозом. Постинфарктная стенокардия может возникнуть сразу после прекращения острых ангинозных болей или несколько позднее и протекать либо по классической схеме, либо атипично.