Клинический протокол инсульт 2016

1. Клинический осмотр:

• Сбор жалоб

• Анамнез заболевания и анамнез жизни с обязательным сбором следующей информации: точное время дебюта острого неврологического дефицита; наличие в прошлом таких событий, как инсульт, инфаркт миокарда, травма, хирургическая операция, кровотечение; наличие коморбидных заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет); прием препаратов (антитромботические, гипогликемические, гиполипидемические, антигипертензивные средства и др. )

• Аллергоанамнез

• Оценка функции легких (ЧДД)

• Оценка функции сердечно-сосудистой системы (АД, пульс)

• Неврологический осмотр с оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS (общемозговая симптоматика, симптомы менингизма, поражение черепно-мозговых нервов, двигательные расстройства, чувствительные расстройства, зрительные расстройства, нарушения координации, нарушение функции тазовых органов, геминеглект) и оценкой уровня функционального состояния по шкале Ранкин.

2. Измерение следующих показателей: температура тела, ЧДД, АД, пульс.

3. В случае выявления нарушений витальных функций вызов реанимационной бригады по cito!

4. Лабораторная диагностика по cito! :

• Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
• Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, МНО) – для пациентов принимающих антикоагулянты;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин)

(развернутый биохимический анализ крови берется в ОАРИТ);

• Тропониновый тест;
• D-димер.

5. ЭКГ в 12 отведениях по cito!

6. Постановка кубитального катетера (16G или 18G).

7. Начать в/в введение в кубитальную вену раствор Рингера 1000 мл (75мл/ч).

8. Транспортировка пациента в отделение лучевой диагностики.

II. В отделении лучевой диагностики:

9. Проводимая нейровизуализация по cito! :

• КТ головного мозга;
• КТ в перфузионном режиме (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина;
• КТ ангиография брахиоцефальных артерий, артерий Виллизиева круга (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина.

10. Транспортировка пациента в ОАРИТ.

III. В ОАРИТ

1. Приподнятый головной конец кровати на 30°.

1. . Лабораторная диагностика по cito:

• Группа крови, резус фактор;
• Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, общий белок, общий билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,
  К, Na, Cl);

13. Инструментальные методы обследования, проводимые в течение 24 ч:

• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
• ЭХОКГ трансторакальная;
• Транскраниальное дуплексное сканирование артерий Виллизиева круга с эмболодетекцией.

14. Консультации специалистов:

• Консультация кардиолога.

15. Проводить мониторинг:

• неврологического статуса с оценкой по шкалам (NIHSS и Ранкин);
• соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (температуры тела, ЧДД, АД, пульс, сатурация О2);
• ЭКГ.

16. При повышении систолического АД>220 мм рт. ст. или диастолического АД>110 мм рт. ст. необходимо:

• Начать в/в введение Brevibloc в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; затем поддерживающая доза — 25 мкг/кг/мин. (противопоказания к введению Brevibloc: выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд. /мин); СССУ; AV-блокада II и III степени; cиноатриальная блокада II и III степени, бронхообструкция).
• При недостаточном эффекте через 15минут, начать введение:
  раствора Adalat 50 мл вводят в/в инфузионно в течение 4–8 ч, со скоростью 6.3–12.5 мл/ч, что соответствует 0.63–1.25 мг Nifedipine/ч.

Контроль АД через 15 мин, при неэффективности:

• начать введение в/в капельно Enalapril в дозе 1.25 мг (1 мл) разведенного на 50 мл 0,9% физиологического раствора со скоростью 1,5–2,5 мл/мин.
  Если через 1 ч после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, препарат в дозе 1.25 мг (1 мл) может быть введен повторно, а по истечении 6 ч продолжено лечение по обычной схеме (1.25 мг каждые 6 ч).
• Рекомендуемый диапазон систолического АД<220 мм рт. ст. и диастолического АД<110 мм рт. ст.

17. Профилактика флеботромбоза:

• Fragmin 5000 ЕД п/к однократно (использование с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, клиренс креатинина <30 мл/мин)

У больных после проведения тромболизиса и в течение 24 часов после него, допускается только:

• Пневмокомпрессия нижних конечностей.

18. Назначить:

• антитромботическую терапию (пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой);
• гиполипидемическую терапию (при повышении ЛПНП более 2,5 ммоль/л);
• антигипертензивную терапию (спустя 24 ч от дебюта заболевания, если артериальное давление ниже 220/110 мм рт. ст. ).

Источник