Клинические рекомендации транзиторные ишемические атаки и инсульт
1. 2015 Клинические рекомендации “Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых” (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России).
Клиническая классификация ишемического инсульта (по продолжительности симптоматики заболевания)
Малый инсульт – спонтанный, полный регресс нарушения функций в течение трех недель от начала заболевания.
Инсульт со стойкими остаточными явлениями – нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания.
Клиническая классификация тяжести ишемического инсульта (по степени нарушений функций ЦНС)
Средняя степень тяжести ишемического инсульта характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и отсутствием общемозговых симптомов. Очаговый неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS 5-14 баллам.
Среднетяжелый инсульт связан с выраженным очаговым неврологическим дефицитом, возможно снижение уровня бодрствования до степени оглушения (ШКГ 13–15 баллов). Выражена дезориентация. У пациента отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен при отсутствии синдрома афазии и дизартрии. Доступно выполнение элементарных заданий. Реакция на боль координирована. Защитные рефлексы отсутствуют. Контроль функций тазовых органов ослаблен. Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS 15–15–20 баллов.
Тяжелый инсульт связан с грубым очаговым неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами, снижение уровня бодрствования (ШКГ 12 баллов). В клинической картине заболевания отмечаются дислокационные синдромы. Защитные рефлексы, как правило, регистрируются. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Реакция на боль не координирована или отсутствует. Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS ³ 20баллов.
Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)
Максимальное количество баллов – 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.
1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение – защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту.
0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно
1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр
2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа
3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия
1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера, либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача.
0 = правильный ответ на два вопроса
1 = правильный ответ на один вопрос
2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ
1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только один раз.
0 = обе команды выполнены правильно
1 = одна команда выполнена верно
2 = ни одна команда не выполнена правильно
2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может самостоятельно преодолеть, либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у больных с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента.
0 = норма
1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса
2 = тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса
3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации, поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхнее- или нижне-квадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты теста используются для ответа на вопрос №11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу.
0 = норма
1 = частичная гемианопсия
2 = полная гемианопсия
3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую)
4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут Вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки.
0 = норма
1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке
2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры)
3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или 2-х сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре)
5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности больного необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до десяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.
0 = конечность удерживается под углом 90 или 45 градусов в течение 10 секунд без малейшего опускания
1 = конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения
4 = нет активных движений в конечности
UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава
5b. Движения в верхних конечностях (правая рука).
6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30 градусов в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.
0 = конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30 градусов без малейшего опускания
1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения
4 = нет активных движений в конечности
UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава
6b. Движения в нижних конечностях (правая нога).
7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untastable). Попросите больного выполнить пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальце-пальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью.
0 = симптомы атаксии отсутствуют
1 = симптомы атаксии присутствуют в 1 конечности
2 = симптомы атаксии присутствуют в 2 конечностях
8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). У пациентов в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, у больных с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности – 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же как и при нарушении уровня сознания до комы.
0 = нет чувствительных нарушений
1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола
2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног
9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента, он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший более 2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла.
0 = нет афазии
1 = легкая или умеренная афазия
2 = тяжелая афазия
3 = тотальная афазия
10. Дизартрия.
Если состояние больного оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии, четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается 9 баллами и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние больного. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования.
Комментарии:
Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять или пациентам, которые молчат.
0 = норма
1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом.
2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно).
UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить.
Классификация временных периодов ишемического инсульта
- Острейший период – первые 5 суток
- Острый период – до 28 суток
- Ранний восстановительный период – до 6 месяцев
- Поздний восстановительный период – до 2 лет
- Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет
Источник
1. 2015 Клинические рекомендации “Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых” (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России).
Профилактика первичная
- Рекомендуется регулярный скрининг АД и соответствующая терапия при артериальной гипертензии (модификация образа жизни и медикаментозная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Повышенное АД вносит наибольший самостоятельный вклад в популяционный сердечно-сосудистый риск, и контроль АД занимает центральное место в любой успешной стратегии снижения риска инсульта. Установлено, что при повышении диастолического АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза. Оптимальный уровень систолического АД – 140 мм рт. ст. и диастолического АД – 90 мм рт. ст. Для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек целевые значения АД составляют < 130/80 мм рт. Применение препаратов различных классов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), вызывает сходную редукцию риска инсульта и кардиальных событий.
- Рекомендуется профилактика и лечение сахарного диабета (СД), так как это заболевание независимо увеличивает риск ишемического инсульта в 1,8-6 раз. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендуется осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии:
Нарушение толерантности к глюкозе также является независимым фактором риска инсульта. Однако нормализация уровня глюкозы крови, интенсивный гликемический контроль (целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,0%) не приводит к дополнительному уменьшению риска инсульта, хотя и сопровождается уменьшением числа случаев инфаркта миокарда (ИМ) и смертельных исходов.
- Рекомендуется для уменьшения риска первого инсульта у взрослых пациентов с СД при гиперлипидемии применение статинов или фибратов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии:
Пациенты с сахарным диабетом (СД) характеризуются прогрессирующим течением атеросклероза и преобладанием проатерогенных факторов риска, прежде всего, таких, как АГ и нарушения липидного обмена.
- Рекомендуется коррекция уровня холестерина (ХС) (изменение образа жизни, гиполипидемические препараты). У пациентов с коронарной патологией рекомендуется отдавать предпочтение лечению статинами.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Доказана прямая связь между повышенным уровнем ХС и увеличением риска ишемического инсульта. Также выявлена обратная связь между значениями ХС липопротеинов высокой плотности и риском ишемического инсульта. Применение статинов у лиц с коронарной патологией сопровождается снижением относительного риска ишемического инсульта на 19-32%. Польза применения гиполипидемической терапии с помощью других препаратов (фибратов, ниацина и эзетимиба) для профилактики инсульта не доказана.
- Рекомендуется отказ от курения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется рациональное питание при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета и повышение физической активности для снижения веса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендовано при малоподвижном образе жизни повышение физической активности, связанное с выполнение программ физических упражнений легкой интенсивности: здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2-2,5 часа в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности или 1,5-2 часа на более интенсивные физические упражнения.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий:
Недостаточная физическая активность связана с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, сердечно-сосудистой заболеваемости и инсульта. По данным мировых исследований, риск инсульта или смерти среди физически активных мужчин и женщин в среднем на 25-30% ниже по сравнению с наименее активными людьми. Протективный эффект физических нагрузок может быть обусловлен снижением АД и благоприятным воздействием на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая СД и избыточную массу тела.
Профилактика вторичная
- Рекомендовано раннее (не позднее 48 часов ОНМК) начало вторичной профилактики ТИА и ишемического инсульта.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
У пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25-30%. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от его развития, повторной ТИА – в течение первых трех дней. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 часов после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20-30%. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения.
- Рекомендуются для снижения риска повторного ОНМК скрининг АД и соответствующая антигипертензивная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
- Рекомендуются целевые значения АД < 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента. Применение эпросартана, более эффективно во вторичной профилактике ИИ и ТИА, чем применение нитрендипина.
- Рекомендуется пациентам, перенесшим ишемический инсульт, проведение антитромботической терапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Пациентам с подтвержденной ТИА должны быть начаты немедленно ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, каждый в нагрузочной дозе 300 мг и затем по 75 мг, а также сделаны все остальные назначения для вторичной профилактики инсульта. При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте – непрямые антикоагулянты. Если при кардиоэмболическом инсульте невозможен или противопоказан прием непрямых антикоагулянтов, то рекомендуются антитромбоцитарные средства.
- Рекомендуется применение комбинации ТЛТ:
- Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики ИИ в дозе от 75 до 325 мг в сутки.
- Клопидогрел применяется по 75 мг в сутки. Небольшое преимущество клопидогрела над ацетилсалициловой кислотой наиболее значимо у больных с сахарным диабетом, клиническими проявлениями атеросклероза в разных сосудистых бассейнах.
- Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой не рекомендуется в рутинной практике, так как сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений.
- Комбинация клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты показана пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 месяцев.
- Дипиридамол 200 мг замедленного высвобождения назначается два раза в сутки, не имеет достоверных преимуществ над ацетилсалициловой кислотой. Назначение дипиридамола целесообразно в случаях непереносимости ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела или резистентности к этим препаратам.
- Комбинация дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг и 25 мг ацетилсалициловой кислоты назначается 2 раза в сутки, имеет незначительное преимущество над аспирином. Эта комбинация не эффективнее приема одного клопидогрела.
- Рекомендуется терапия антикоагулянтами пациентам, перенесшим кардиэмболический инсульт.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Непрямые антикоагулянты рекомендуются больным с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ИИ. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными аникоагулянтами.
- Рекомендуется назначение Варфарина по 2,5–10 мг/сут с достижением и постоянным поддержанием и контролем МНО 2-3, используется при различной этиологии кардиоэмболического инсульта.
- Рекомендована профилактика ОНМК при неклапанной фибрилляции предсердий новыми пероральными антикоагулянтами, которые не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений. Применение новых пероральных антикоагулянтов не требует, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО. Если не показана антикоагулянтная терапия необходимо проводить антиагрегантную терапию.
- Дабигатрана этексилат назначается по 150 мг или 110 мг (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин) в сутки в два приема, в дозе 150 мг 2 раза в сутки дабигатран этексилат значительнее, чем варфарин, снижает частоту повторного ИИ. Кроме того, дабигатран этексилат рекомендуется использовать для профилактики ТГВ и ТЭЛА в дозе 150 мг х 2 раза в день.
- Ривароксабан рекомендуется применять по 20 мг или 15 мг (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин) один раз в сутки. Кроме того, ривароксабан может быть использован для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА.
- Апиксабан рекомендуется применять по 5 мг или 2,5 мг (при 2 и более из нижеперечисленных критериев: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше) 2 раза в сутки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
- Рекомендована повторная оценка патофизиологических механизмов ОНМК и факторов риска инсульта у пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется терапия станинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами. Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами, составляет 1,8 ммоль/л.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Доказанной эффективностью для профилактики ишемического инсульта обладают статины. Статины рекомендуются больным, перенесшим некардиоэмболический ИИ или ТИА, имеющим признаки церебрального атеросклероза или уровень общего холестерина 5,6 ммоль/л и выше Статины назначаются и при отсутствии клинических проявлений ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии.
- Рекомендуется регулярно контролировать уровень глюкозы с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Коррекцию гликемии рекомендуется сочетать с гипоуглеводной диетой и повышением физической активности, назначением индивидуальной фармакотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
- Рекомендуется отказ от курения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета для снижения веса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется лечение расстройств дыхания во сне (сонные апноэ) при помощи чрезмасочной аппаратной СРАР–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, что позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
- Рекомендуется операция КЭАЭ пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий 70-99% на базе центров с показателями периоперационных осложнений менее 6%.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Рекомендуется каротидная эндартерэктомия симптомной артерии в течение 6 месяцев от момента ОНМК (при стенозе 70-99% диаметра ВСА гомолатеральному инфаркту или ТИА). Рекомендовано как можно более раннее выполнение операций КЭАЭ после ишемического события, в идеале – в течение первых двух недель. Каротидная эндартерэктомия симптомной артерии может быть проведена при умеренной степени (50-69% диаметра) стеноза ВСА при отсутствии выраженных сочетанных заболеваний, наличии дополнительных факторов риска, например, у мужчин.
- Рекомендуется эндоваскулярное закрытие овального окна у больных с криптогенным инсультом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)
Источник