Клинические рекомендации по профилактике инсульта
Инсульт заключается в остром нарушении мозгового кровообращения, при котором наблюдается кровоизлияние или омертвение одной из частей мозга.
Профилактика такого патологического процесса может быть первичной и вторичной.
В первом случае снижается риск развития инсульта у здорового человека, во втором – проводится профилактика повторного приступа.
Первичная
Первичная профилактика инсульта — это ряд мер профилактического характера, которые принимаются для предупреждения заболевания среди здорового населения. Первичные инсульты составляют 80% от общего количества приступов. Выполняя простые рекомендации можно снизить риск патологии.
Своевременная диагностика и избавление от патологий
Часто инсульт возникает на фоне гипертонии и ишемической болезни сердца. Своевременная диагностика и лечение таких заболеваний поможет избежать серьезных осложнений.
Терапия гипертонии и ишемии должна носить комплексный характер. Изначально необходимо сократить количество и продолжительность приступов стенокардии. Назначается прием медикаментов, которые помогут поддерживать артериальное давление в пределах нормы.
Апноэ во сне также опасно для здоровья. Такая патология присутствует у 50-75% пациентов, которые перенесли инсульт. Для терапии врач может назначить проведение полисомнография.
Отказ от вредных привычек
Чтобы снизить риск развития инсульта нужно полностью отказаться от вредных привычек. Курение и частое употребление алкоголя пагубно влияет на организм.
- Через 12 часов после отказа от никотина организм постепенно начинает самоочищаться.
- Через 24 часа нормализуется артериальное давление.
- Спустя 3 месяца пропадает одышка, кашель и аритмия.
Только через 10 лет риск развития инсульта или рака у бывшего курильщика, будет такой же как и у некурящего человека.
Рациональное и сбалансированное питание
В рационе должна присутствовать пища, которая снижает показатели артериального давления и увеличивает эластичность сосудов. В меню нужно добавить следующие продукты:
- яблоки;
- овощи на гриле;
- салаты из капусты;
- нежирные молочные продукты;
- фрукты.
Следует полностью отказаться от чипсов, маргарина, выпечки и фастфуда. Основа рациона – овощи и фрукты. В них содержится большое количество калия, который способствует нормализации артериального давления.
Достаточная двигательная активность
Активный образ жизни помогает предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Это могут быть простые прогулки или работа в саду. Простые физические упражнения помогают:
- снизить артериальное давление;
- улучшить свертываемость крови;
- поддерживать нормальный вес;
- утилизировать инсулин;
- улучшить работу сердца.
В неделю взрослому человеку рекомендуется заниматься по 2,5 часа при умеренной интенсивности тренировки или по 1 час и 15 минут для энергичных занятий.
Коррекция массы тела
Ожирение способствует развитию ряда заболеваний, которые приведут к инсульту. Особенно важно следить за массой тела после 50 лет, когда риск развития патологического состояния возрастает в несколько раз.
Оптимальную массу тела можно оценить по индексу Кетле. Для этого массу тела в кг необходимо разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат. Нормальный показатель в пределах 20-25. Если же цифра больше 25, то это указывает на наличие лишнего веса.
Меры, направленные на предупреждение атеросклероза и гиперхолестеринемии
Для профилактики атеросклероза и гиперхолестеринемии необходимо следить за питанием. Следует отказаться от продуктов, что содержат большое количество насыщенных жиров и холестерина:
- майонез;
- маргарин;
- копчености;
- фастфуд;
- жареная пища.
Насыщенные жиры присутствует в мясе и молочной продукции. Большое количество холестерина присутствует в яичных желтках.
Контроль и коррекция показателей артериального давления
Артериальная гипертензия – фактор риска, который может стать причиной инсульта. Некоторые пациенты даже не догадываются о высоком артериальном давлении. Чтобы нормализовать показатели необходимо свести к минимуму употребление соли и привести в порядок массу тела. При гипертонии назначается диета, которую пациент должен соблюдать в течение всей жизни.
Защита от тромбообразования
- Для профилактики формирования тромбов рекомендуется принимать аспирин. Он уменьшает свертываемость крови. Лекарство можно принимать только по назначению врача.
- Для улучшения кровообращения следует заниматься спортом и соблюдать диету. Во время тренировок укрепляется сердечная мышца и уменьшается свертываемость крови.
- Чтобы избежать тромбоза в рационе должен присутствовать зеленый чай, тунец и вишни.
Контроль сахара в крови
Риск инсульта при сахарном диабете возрастает в 4 раза. Многие диабетики страдают от высокого кровяного давления и увеличенного уровня холестерина.
Следует контролировать количество сахара в крови, чтобы вовремя начать лечение. Для этого необходимо придерживаться правильного питания и периодически сдавать соответствующие анализы.
Борьба со стрессами
Хронический эмоциональный стресс увеличивает риск ишемии в 7 раз. Для устранения такого состояния рекомендуется чаще менять обстановку, отдыхать и при необходимости принимать натуральные успокаивающие средства.
Стресс опасен повышением количества адреналина и норадреналина. Они поднимают артериальное давление и провоцируют спазм сосудов. В результате развивается гипертония и стенокардия, а потом и инсульт.
Вторичная
Вторичная профилактика инсульта — это профилактика, которая заключается в предотвращении развитии повторного приступа. Она предполагает использование медикаментозных и немедикаментозных методов.
Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия назначается для контроля за артериальным давлением. Назначаются следующие группы препаратов:
- ингибиторы АПФ – Рамиприл, Каптоприл, Фозиноприл и Даприл;
- диуретики – Триампур, Фуросемид, Спиронолактон;
- блокаторы кальциевых каналов – Верапамил, Фелодипин, Дилтиазем, Лацидипин;
- блокаторы рецепторов ангиотензина – Лозартан, Ирбесартан, Эпросартан.
Антигипертензивные средства предназначены для длительного применения. Лечение должно проходить под контролем терапевта или кардиолога.
Медикаментозное лечение
Для профилактики инсульта назначается две группы лекарственных препаратов: антикоагулянты и антиагреганты.
- Антикоагулянты разжижают кровь. К числу самых эффективных относится Гепарин и Варфарин.
- Антиагреганты необходимы для предотвращения образования тромбов, так как они уменьшают агрегацию тромбоцитов в крови. Назначается прием одного из следующих препаратов:
Диета
Питание должно быть правильным и сбалансированным. Рекомендуется придерживаться средиземноморской диеты. Она предполагает употребление большого количества фруктов и овощей. В рационе должны присутствовать продукты из цельного зерна, мясо птицы, орехи и бобовые.
Следует отказаться от алкоголя и поваренной соли, так как они повышают артериальное давление.
Хирургическое лечение
Вместе с терапевтическими профилактическими методами проводится хирургическое лечение. Оно позволяет устранить причину нарушения мозгового кровообращения – стеноз внутренней сонной или позвоночной артерии.
Операция проводится под местным наркозом. Все манипуляции проводятся под контролем рентгеновского изображения. Для устранения стеноза имплантируется стент, который расширяет просвет сосуда, тем самым восстанавливая нормальное кровообращение.
Инсульт переносится женщинами гораздо тяжелее по сравнению с мужчинами. Они хуже возвращаются к привычному образу жизни. Вот почему так важно проводить профилактику ОНМК.
Массаж и ЛФК
Чтобы не допустить повторного инсульта рекомендуется проводить массаж воротниковой зоны и лечебную физкультуру. Мануальное воздействие позволяет улучшить кровообращение.
Заниматься лечебной физкультурой рекомендуется под присмотром специалиста. Он подберет оптимальный уровень нагрузок и будет следить за правильным выполнение упражнений. При любом ухудшении самочувствия необходимо прекратить тренировки и обратиться к врачу.
Профилактические меры против инсульта делятся на первичные и вторичные. Чтобы избежать развития патологического процесса следует вести активный образ жизни, следить за питанием и заниматься спортом. Если пациент уже перенес инсульт, то он должен следовать всем рекомендациям врача, чтобы избежать повторного приступа.
Источник
Наука
- Научно-координационный и образовательный отдел
- Основные направления научной деятельности
- Научные подразделения
- Научные достижения
- Ученый совет
- Диссертационный совет
- Лекции, мастер-классы и другие научные мероприятия
- Участие в Федеральных целевых программах
- Центр коллективного пользования “Структурно-функциональное картирование мозга”
- О ЦКП
- Услуги и методики ЦКП
- Оборудование ЦКП
- Заявка на проведение исследования
- Документы
- Контакты
- Монографии, руководства и методические рекомендации
- Журналы
- Патенты
- Совет молодых учёных
- Международная деятельность
- Сотрудничающие центры (филиалы)
- Федеральный научный центр рассеянного склероза
- Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
- Премия имени профессора П.Я. Гапонюка в области сосудистой патологии мозга 2017
- МАНН
- Локальный этический комитет
- Новости
- Статьи для практикующих врачей
- Доступные электронные ресурсы
Фонякин А.В., Гераскина Л.А.; под ред. Суслиной З.А.
2- е изд., перераб. и доп.
М.: Спецкнига, 2012. 40 с .
Рекомендации посвящены актуальной проблеме современной медицины – профилактике ишемического инсульта. Настоящая редакция отражает изменения, происшедшие с момента выхода первого издания в 2007 г. Все разделы существенно переработаны или дополнены. В первой части рекомендаций отражены основные положения первичной профилактики инсульта и сердечнососудистых заболеваний. Во второй части представлена характеристика стратегических направлений вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Рассмотрены возможности немедикаментозных вмешательств, медикаментозных и хирургических методов лечения и их эффективность в предупреждении церебро- и кардиоваскулярных нарушений. При составлении рекомендаций использованы отечественные основополагающие издания по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, данные международных исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, зарубежных руководств, отражающих превентивные аспекты ангио-неврологии. Издание подготовлено сотрудниками Научного центра неврологии РАМН (директор – академик РАМН, проф. З.А. Суслина). Рекомендации адресованы врачам различных специальностей – неврологам, терапевтам, врачам общей практики, кардиологам, сердечно-сосудистым и эндоваскулярным хирургам.
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
ЧАСТЬ I . ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА И СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1.1. Модификация образа жизни
1.2. Антигипертензивная терапия
1.3. Антитромботическая терапия
1.4. Гиполипидемическая терапия
1.5. Реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях
ЧАСТЬ II . ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА И СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ , ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
ИЛИ ТРАНЗИТОРНУЮ ИШЕМИЧЕСКУЮ АТАКУ
2.1. Модификация образа жизни
2.2. Антигипертензивная терапия
2.3. Антитромботическая терапия
2.4. Гиполипидемическая терапия
2.5. Реконструктивные операции на каротидных, позвоночных и интракраниальных артериях
2012 г.
Источник
МКБ-10
G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыI60Субарахноидальное кровоизлияниеI61Внутримозговое кровоизлияниеI62Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияниеI63Инфаркт мозгаI64Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
1. 2013 Клинические рекомендации “Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной тактики, включая первичную и вторичную профилактику” (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:
- ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
- геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:
- транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
- гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные:
- локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.;
- системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.
В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % – опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % – на средней мозговой артерии, 10-15 % – на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии).
Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными – курение и злоупотребление алкоголем.
В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды:
- 1-3-и сутки – острейший период;
- до 28 суток – острый период;
- до 6 месяцев – ранний восстановительный период;
- до 2-х лет – поздний восстановительный период;
- после 2-х лет – период остаточных явлений.
Источник
Драматическая статистика инсульта – пугающая распространенность (более полумиллиона человек ежегодно в России испытывают острое нарушение мозгового кровообращения), его высокая летальность (123 на 100 000 населения), значительная инвалидизация (56–81%) и социальная дезадаптация1 пациентов определили особое положение в современном здравоохранении и повышенное внимание со стороны медицинской общественности к его проблемам. И прежде всего к реабилитации пациентов, перенесших его, – справедливо считаемой чрезвычайно важной, сложной и дискуссионной.
Постинсультная реабилитация – совокупность мер и методов, нацеленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, и способствующих устранению или компенсированию повреждений после инсульта.
В последние годы появилось достаточно данных, подтвержденных серьезными исследованиями, ставших причиной отхода специалистов от разработанной ранее GRADE-концепции (модели преемственной помощи) и других рекомендуемых принципов2 в пользу новых, делающих ставку на грамотную организацию инсультного отделения, которая позволяет снижать смертность и инвалидизацию именно за счет того, что в таком отделении проводятся не только диагностика и терапия, но и всесторонние реабилитационные мероприятия.
Акцентируют внимание врачей на острую необходимость постинсультной реабилитации и последние международные рекомендательные документы – Rehabilitation 2030 (ВОЗ), Report on Stroke in Europe (Европейского альянса по инсульту). Еще один документ ВОЗ (Global Stroke Bill of Rights) представляет реабилитацию и социальную реинтеграцию как основное право пациента после инсульта.3
Новые отношения к ведению пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, отражают последние (2018 г.) Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом.4
Интересным и значимым событием стал и выход в 2018 году Австрийского руководства (Клинические рекомендации по реабилитации после инсульта).5 Согласно этому документу, цель реабилитации – «начать общие и специфические методы лечения как можно раньше, сразу после терапии в реанимации, чтобы помочь пациенту быстрее вернуться к прежней жизни или заново адаптироваться к окружающему пространству, социальной среде».
Сегодня становится все более очевидным, что реабилитация должна начинаться в первые 24–48 часов от развития инсульта, проводиться в отделении неотложной терапии и основываться на индивидуальном подходе, комплексной оценке, обоснованности выбора диагностических, лечебных методов. Основная регламентация реабилитационных мероприятий сегодня связана с Международной классификацией функционирования, жизнедеятельности и здоровья (МФК). Реабилитационные активности различаются по уровню (структурный, функциональный), по целям, видам и степени активности пациента. Мероприятия должны быть релевантными состоянию больного (уровень доказательности A), легко измеряться и подстраиваться под пациента, иметь достаточный мотивационный компонент.
И конечно же она требует наличия мультидисциплинарной команды, в которую, помимо невролога и физиотерапевта, должны войти логопед, психолог, эрготерапевт, социальный работник, другие специалисты.
Важный аспект реабилитации – физическая активность. В постинсультном периоде она снижает инвалидизацию, повышает кардиореспираторную толерантность к ходьбе, улучшает когнитивные функции и настроение, повышает работоспособность, а также влияет на другие аспекты, связанные с инсультом (уровень В). Комплексы физических упражнений должны разрабатываться для всех перенесших инсульт пациентов (кто способен их выполнять) вместе с программами по кардиореабилитации. Пациентам также должны предлагаться способы логопедической коррекции и когнитивные тренинги.
Хорошие результаты дают различные виды реабилитации в поликлинике, дневном стационаре или на дому в течение первого года после выписки больного из клиники. Далеко не последнее место занимает здесь и активное вовлечение в реабилитационный процесс родственников, близких для больного людей.
Эти основополагающие принципы позволяют снижать степень инвалидизации, повышать качество жизни пациентов и помогают более быстрой адаптации – и личной, и бытовой, и социальной, и профессиональной.6
Важную роль в этом подходе играет также медикаментозная нейрореабилитация, выстроенная на принципах доказательной медицины. Последние годы дали достаточно доказательств того, что защита нейрососудистой структуры от ишемического повреждения имеет первостепенное значение. Появилась и возможность применения современных репаративных лекарственных средств (терапия стволовыми клетками, моноклональными антителами). К этой группе относятся и экстракты из биологических тканей животных, другие ускорители восстановления.7 Новые возможности сегодня позволяют изучать патофизиологические процессы на молекулярном уровне, а это означает, что необходимо переоценить те исследования эффективности существующих нейропротекторов, которые были проведены с менее высокой степенью точности.7
Серьезного внимания требует и поздняя реабилитация после инсульта (после года). Стойкое нарушение жизнедеятельности организма ведет к дальнейшему ухудшению и сопутствующим дисфункциям. Спастичность, болевой синдром, парестезии, изменения температурной чувствительности часто развиваются только на этапе хронизации. Целевые физические тренировки для верхних конечностей пациентов, для развития равновесия и ходьбы оказывали положительный эффект даже спустя год (и более) после инсульта.8 Важно отметить и значение профессиональной реабилитации, которая для работающих пациентов – необходимый фактор для возвращения к полноценной жизни.
Перед началом реабилитации в течение первых 48 часов должна проводиться терапевтическая оценка. Оцениваются конкретные функциональные ограничения каждого пациента по отдельным системам организма и их функциональному состоянию, по уровню активности больного, его взаимодействию с социальной средой.9 После этого определяется набор соответствующих инструментов для достижения поставленных целей реабилитации (уровень B).
Медикаментозная терапия и нейровосстановление
С точки зрения экспертов, готовящих Австрийское руководство по реабилитации после инсульта,5 как и многих их зарубежных коллег, сегодня необходимо серьезное внимание обращать на такие понятия, как нейрорепарация, нейропластичность и нейровосстановление. Сам механизм развития заболевания ставит перед врачами важнейшую задачу – максимально раннее предотвращение смерти нейронов (нейропротекция) и затем реорганизацию нейрональных сетей, таким образом, обеспечивая преемственность между нейропротекцией и нейровосстановлением.
Медикаментозная терапия объективно способна ускорять нейровосстановление (нейропротективную терапию, цитопротекцию, метаболическую защиту мозга). Этот процесс сложен и разнообразен, отражает многогранность механизмов ишемического повреждения ткани мозга.10 Основные ее направления – антиоксидантная терапия, торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды).11 Сегодня есть данные о положительном влиянии леводопы,12 специфических пептидных комплексов (Церебролизина).13–15
Действие последнего препарата стоит рассмотреть подробнее. В прошлом году он был включен в стандарты реабилитационных мероприятий после инсульта в Австрии.5
Институт инсульта Австрии признал возможности нейротрофической поддержки в реабилитации пациентов после инсульта. Клинические рекомендации по реабилитации содержат единственный нейротрофический препарат – Церебролизин (ЭВЕР Фарма Йена ГмбХ) (с уровнем доказательности II,B)5.
Особенность препарата, по мнению специалистов, заключается в том, что механизм его действия не ограничивается только нейропротекцией, его основное действие – модуляция эндогенного восстановления головного мозга после повреждения.
Как известно, естественная защитная реакция мозга в первые минуты ишемии – синтез нейротрофических факторов (и рецепторов к ним). Именно их высокий уровень обеспечивает регресс неврологического дефицита даже при сохранении вызвавшего его морфологического дефекта. Нейротрофическими и ростовыми свойствами обладают эндогенные низкомолекулярные нейрополипептиды, избирательно действующие на центральные холинергические нейроны, демонстрирующие нейропротективные, репаративные и пролиферативные эффекты. Они свободно преодолевают ГЭБ, их физиологическая активность во много раз выше, чем непептидных соединений. При этом они (в зависимости от места высвобождения) могут осуществлять разнообразные функции: медиаторную, модулятора реактивности определенных групп нейронов, регулятора тканевого метаболизма и многие другие.16
Нейротрофической активностью в полной мере обладает комплекс специфических пептидов – Церебролизин®. В его составе уникальное сочетание 24 нейропептидов и 17 L-аминокислот. Исследователи установили специфические трофическую и модуляторную функции каждого из этих компонентов,17 объясняющие способность препарата повышать выживаемость клеток мозга в условиях прекращения их нейротрофической поддержки со стороны клеток-мишеней, недостаточности кислорода и глюкозы (на уровне клеток – предотвращение повреждения дендритов).16,18
За более чем 60-летнюю историю (зарегистрирован в 1954 г. в Австрии) препарат участвовал в огромном числе клинических исследований, став единственным ноотропным пептидергическим препаратом с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной таковой у естественных факторов роста нервов, но проявляющейся в условиях периферического введения.20 Большие и ограниченные, международные и отечественные исследования многократно доказывали его безопасность и эффективность при ишемическом инсульте как в острую стадию, так и в период реабилитации (а также при хронической нейродегенеративной и церебральной патологии).13-15, 17-26
И исследования продолжаются, в прошлом году профессором Натаном Борнштейном и его коллегами26 были опубликованы результаты большого метаанализа. Под их пристальное внимание попало 9 клинических исследований (по дизайну все: проспективные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые) с оценкой эффективности этого ноотропного препарата в отношении улучшения общего неврологического состояния пациентов на ранних этапах после перенесенного инсульта (препарат в дозе 30–50 мл/1 раз в сутки в течение 10–21 дня).
В резюме проведенного метаанализа отмечены:
- Величина эффекта (непараметрический критерий MW) при проведении оценки с помощью шкалы тяжести инсульта NIHSS на 30 день (или 21) при обобщении результатов 9 РКИ указывала на большую эффективность данного препарата по сравнению с плацебо (MW 0,60; P
- Наиболее выраженные эффекты были отмечены в исследованиях с исходной высокой степенью тяжести инсульта – по шкале NIHSS: MW = 0,64; P = 0,0001.
- Совокупное NNT для клинически значимых изменений при проведении ранней оценки по шкале NIHSS составляло 7,7 (95% ДИ: 5,2–15,0).
- В предварительно запланированном развернутом ранговом анализе оценки по шкале mRS на 90-й день у пациентов с заболеванием умеренной и тяжелой степени был получен MW 0,61, свидетельствующий о статистически значимой большей эффективности препарата (95% ДИ 0,52-0,69; P = 0,0118; N = 314; процедура обобщения Вэй-Лачин [MERT]).
- Во всех анализах чувствительности подтверждены результаты анализа первой линии.
- В плане безопасности данный препарат был сопоставим с плацебо при наличии тенденции к уменьшению смертности (ОР 0,83). В целом препарат демонстрирует благоприятное соотношение «польза-риск».
Таким образом, предлагаемые в настоящее время основополагающие принципы и ранней, и отсроченной во времени реабилитации позволяют заметно снижать степень инвалидизации, повышать качество последующей жизни пациентов, способствовать более быстрому возвращению пациента к личной, бытовой, социальной и профессиональной активности. Важную роль в развитии этого подхода играет и современная медикаментозная нейрореабилитация, выстроенная на принципах доказательной медицины. При этом, как подчеркивают эксперты, успешность всех реабилитационных методик обеспечивается комплексным подходом, с учетом индивидуальных физических, эмоциональных, двигательных и когнитивных возможностей постинсультного пациента.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация после инсульта, австрийские рекомендации по реабилитации больных после инсульта, нейропептиды, нейропротекция.
Литература
1 Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт. Пошаговая инструкция. М. Гэлтар-Медиа, 2019, 272 с.
2 Wein T., Lindsay M.P., Cote R. et al. Canadian stroke best practice recommendations: Secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke. 2018, 13 (4), p. 420–443.
3 World Stroke Campaign. https://www.worldstrokecampaign.org/images/global_stroke_bill_of_rights/English_GlobalBO-Rights_web.pdf (zuletzt abgerufen 16.3.2018) 2018.
4 Powers W.J. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018, Mar., 49 (3), e46-e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
5 https://neurologic.ru/nejroreabilitacija-posle-insulta/
6 United Nations Organisation. https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities/article-26-habilitation-and- rehabilitation.html. 2018.
7 Neuhaus A.A., Couch Y., Hadley G., Buchan A.M. Neuroprotection in stroke: the importance of collaboration and reproducibility. Brain 2017, 140 (8), p. 2079–2092.
8 Pollock A., Baer G., Campbell P. et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014, (4):CD001920.
9 World Health Organisation. https://www.who.int/classifications/icf/en/ (zuletzt abgerufen 16.3.2018) 2018.
10 Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход. СПб. ВМедА, 2002, 77 с.
11 Завалишин И.А., Захарова М.Н. Оксидантный стресс – общий механизм повреждения при заболеваниях нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии. Т. 96, № 2, 1996, с. 111–114.
12 Scheidtmann K., Fries W., Muller F., Koenig E. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet. 2001, 358 (9284), p. 787–90.
13 Bornstein N.M., Guekht A., Vester J. et al. Safety and efficacy of Cerebrolysin in early post-stroke recovery: a meta-analysis of nine randomized clinical trials. Neurol Sci. 2018, 39(4), p. 629–640.
14 Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V. et al. Cerebrolysin and recovery after stroke (CARS): a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. Stroke. 2016, 47, p. 151–159.
15 Guekht A., Vester J., Heiss W.D. et al. Safety and efficacy of Cerebrolysin in motor function recovery after stroke: a meta-analysis of the CARS trials. Neurol Sci. 2017, 38, p. 1761–1769.
16 Windisch M., Gschanes A., Hutter–Paier B. Neurotrophic activities and therapeutic experience with brain derived peptide preparation. J. Neural. Transm. 1998, vol. 53, p. 289–298.
17 Windisch M., Albrecht E., Eggenreich U., Paier B. Neurotrophic effects of the nootropic drug cerebrolysin – a summary. 3rd Int. Conf. on Alzheimer’s disease and related disorders. Padova. 1992, p. 4–5.
18 Watanabe Y., Gould E., McEwen B.S. Stress-induced atrophy of apical dendrites of hippocampal CA3 pyramidal neurons. Brain Res. 1992, vol. 588, p. 341–345.
19 Востриков В.В., Шишляников Г.З., Зеленцов К.Е., Востриков М.В., Шабанов П.Д. Церебролизин в практической медицине. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. Т. 7, № 4, 2009, с. 21–75.
20 Читаева Г.Е., Никифорова А.Н., Сапон Н.А. Общепринятые и новые аспекты применения препарата церебролизин. Український нейрохірургічний журнал. 2005, №3, с. 123–131.
21 Ladurner G., Kalvach P., Gmeinbauer R. et al. The MCA stroke trial: A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of cerebrolysin in patients with ischaemic stroke. Neuroprotection in ischaemic stroke. 26-th Intern. stroke conf. of Amer. Heart As soc. 2001.
22 Коппи С., Баролин Г. Применение церебролизина в терапии ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии. Т. 98, № 10, 1998, с. 30–33.
23 Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы. Неврологический журнал. Т. 6, № 3, 2001, с. 4–9.
24 Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Врач. № 6, 2004, с. 26–32.
25 Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. М. 2000, 52 с.
26 Bornstein Natan M., Guekht Alla, Vester Johannes, Heiss Wolf-Dieter, Gusev Eugene et al. Safety and efficacy of Cerebrolysin in early post-stroke recovery: a meta-analysis of nine randomized clinical trials. Neurological Sciences. April 2018, vol. 39, iss.4, p. 629–640.
Источник