Клинические рекомендации по инфаркту миокарда 2015
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.
Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.
Ишемия миокарда на ЭКГ:
- Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
- Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
- Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.
Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.
1.2 Этиология и патогенез
Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.
Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.
Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.
1.3 Эпидемиология
ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)
1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ
I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.
1.5 Классификация заболевания
Диагноз:
- предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
- клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия
Классификация ИМ
- по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
- по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
- по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
- по анамнезу: повторный; рецидив.
Классификация типов ИМ:
- 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
- 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
- 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
- 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
- 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
- 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
- 5: при коронарном шунтировании.
1.6 Клиническая картина заболевания
Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.
Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.
Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.
Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.
Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.
2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.
2.3 Лабораторные исследования крови:
- Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
- Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
- Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
- Глюкоза;
- Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.
2.4 Инструментальная диагностика
- ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
- ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
- КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
- МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
- Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
- СКТ – для диффдиагностики.
2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.
3. Лечение
3.1. Реперфузионное лечение
3.1.1 Реперфузия
Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST
КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.
3.1.2 Первичное ЧКВ:
- от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
- без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
- предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
- лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.
3.1.3 Тромболитическая терапия:
- без противопоказаний при ИМпST
- предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
- через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
- незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.
Практические аспекты ТЛТ:
- при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
- после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.
3.1.4 Коронарное шунтирование:
- не основной способ реперфузии;
- после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
- неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
- срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).
3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии
Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
Сопровождение ТЛТ:
- Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
- Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.
Сопровождение первичного ЧКВ
- Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
- Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.
3.2. Медикаментозное лечение
3.2.1 Обезболивание – 10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.
3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2
3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.
3.2.4 Бета-адреноблокаторы:
- в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
- перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.
3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.
3.2.6 ИАПФ и БРА:
- всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
- при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
- при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.
3.2.7 Липидснижающая терапия:
- ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
- при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
- блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.
3.2.8 Антитромботическая терапия
3.2.8.1. Антиагреганты:
- всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
- дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
- после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
- при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
- в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.
Длительность ДАТТ:
- без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
- дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
- без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
- для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.
Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.
3.2.8.2. Антикоагулянты:
- максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
- при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
- при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.
3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия
После стентирования:
- тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
- двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
- антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.
При ИМпST и ФП:
- ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
- апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.
3.2.9 Иное медикаментозное лечение:
- При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
- С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
- НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.
3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение
Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.
Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:
- повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
- оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
- в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
- в/в морфин при отеке легких;
- в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
- ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.
Кардиогенный шок истинный:
- срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
- скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
- при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
- инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
- при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
- при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
- при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.
Кардиогенный шок гиповолемический:
- контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
- 0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).
Наджелудочковые аритмии
Тахисистолическая ФП:
- без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
- ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
- ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
- при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:
- при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.
Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.
Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.
Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые – при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.
Механические осложнения ИМ
- Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
- Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
- Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
- Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.
ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.
4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.
- Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
- Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.
5. Профилактика
5.1 Профилактика
- полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
- контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
- психологическое консультирование;
- фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
- ежегодная вакцинация против гриппа;
- при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии
- Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
- Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.
Источник
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Общество специалистов по неотложной кардиологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.
1.2. Этиология и патогенез
ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.
В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.
1.3. Эпидемиология
В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый инфаркт миокарда (I21)
I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки
I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный
Повторный инфаркт миокарда (I22)
I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки
I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки
I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)
I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца
1.5. Классификация
Клиническая классификация типов ИМ:
Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.
Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.
Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.
Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.
Обязательные признаки ОКСпST:
- ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
- стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.
При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.
Появление признаков некроза означает развитие ИМ.
Периоды ИМ:
1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.
Повторный ИМ – позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке –рецидивирующий ИМ.
2. Диагностика
2.1. Анамнез
Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.
Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.
Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.
Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.
2.2. Физикальное обследование
Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.
2.3. Лабораторные методы исследования
Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови – сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.
Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.
При ИМпST в ОАК возможны:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 109 (предполагает неблагоприятный прогноз);
- умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
- анэозинофилия;
- СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).
2.4. Инструментальные методы исследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.
Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.
Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.
Подъемы сегмента ST сопровождают:
- синдром ранней реполяризации,
- полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
- обширные рубцовые изменения миокарда – хроническая аневризма ЛЖ,
- перикардит,
- синдром Бругада и пр.
При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.
При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочка – V3R и V4R.
При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.
В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.
2.5. Стратификация риска
Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.
Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.
Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.
3. Лечение
3.1. Медикаментозное лечение
3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства
Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.
При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.
При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.
3.1.2. Неантитромботическое лечение
Больным с насыщением крови О2<95%, одышкой или острой сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется оксигенотерапия, обычно достаточно вдыхания О2 через носовые катетеры по 2-8 л/мин.
При отсутствии противопоказаний – в/в инфузия 10-15 мкг/мин нитроглицерина в ранние сроки ИМ для симптоматического лечения АГ, СН или возобновляющейся ишемией миокарда.
Нет убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST.
Всем больным с ИМпST, при тахикардии или сниженной ФВ ЛЖ и отсутствии противопоказаний рекомендуются пероральные бета-адреноблокаторы. О достаточности дозы судят по целевому ЧСС не ниже 44-46 в ночные часы в покое.
При упорной тахикардии до начала использования бета-адреноблокаторов желательно ЭхоКГ.
Не рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов при ИМпST с артериальной гипотонией или СН.
При непереносимости бета-адреноблокаторов у больных без СН, сниженной ФВ ЛЖ и других противопоказаний для вторичной профилактики ИМ рекомендуется верапамил.
Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при неосложненном СС-патологией ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется.
В первые 24 часа ИМпST у больных СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации проводится титрование дозы ИАПФ до целевой.
Рекомендуется использовать ИАПФ у всех больных ИМпST, не имеющих противопоказаний.
При непереносимости ИАФП используют блокаторы рецептора ангиотензина – валсартан в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.
В дополнение к ИАПФ и ББ на 3-14 сутки ИМпST и ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании с СН или СД без ХПН и гиперкалиемии используют блокаторы рецептора альдостерона – эплеренон. Альтернатива эплеренону – спиронолактон.
Не приносят пользы и не рекомендуются при отсутствии гипомагниемии «поляризующие смеси» с глюкозой, калием и инсулином.
В первые сутки натощак определяется уровень липидов для начала применения высокой дозы статинов – 80 мг аторвастатина вне зависимости от исходного уровня холестерина.
У больных с гипергликемией в острой фазе ИМ концентрация глюкозы должна быть ниже 11,0 ммоль/л (200 мг/дл). Гипогликемию
3.1.3. Антитромботическая терапия
Неопределенно долгое принимается 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК). Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза 250 мг.
Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (12ДАТТ) – АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – тикагрелором в нагрузочной дозе 180 мг.
За 5-7 суток до КШ и других крупных вмешательств тикагрелор отменяется.
При невозможности применения тикагрелора рекомендуется клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг, поддерживающая — 75 мг 1 раз в сутки, также отменяемый за 5-7 суток до операции.
ДАТТ:
- до 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента;
- более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений;
- после установки голометаллических стентов минимальная длительность 1 месяц;
- после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), минимальная длительность 3-6 месяцев.
- при высоком риске ЖКТ-кровотечений используются ингибиторы протонного насоса.
При ЧКВ, тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин натрия.
Фондапаринукс натрия применяют при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА.
Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ.
При первичном ЧКВ в качестве альтернативы НФГ + антагонист ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов рекомендуется использовать бивалирудин, инфузию которого начинают одновременно с ЧКВ и продолжают 4 ч после.
Прекращается введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний.
Нуждающимся в антикоагулянтах при высоком риске ишемии и низком риске кровотечений в течение 1 года рекомендуется 2.5 мг ривароксабана 2 раза в сутки после прекращения парентеральных антикоагулянтов у больных с ИМпST, получающих АСК+клопидогрел.
После коронарного стентирования при высоком риске ВТЭО рекомендуется тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + пероральный антикоагулянт.
При тромбе в ЛЖ лечение антикоагулянтами проводится не менее 3 месяцев.
Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии.
При низком риске кровотечений 6 месяцев проводится тройная антитромботическая терапия вне зависимости от типа установленного стента. При высоком риске кровотечений – 1 месяц, далее до 1 года пероральный антикоагулянт + антиагрегант.
При высоком риске кровотечений и низком ишемических осложнений рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной терапии.
У больных, получающих пероральные антикоагулянты рекомендуется:
- лучевой доступ при КАГ и ЧКВ;
- использовать СВЛ нового поколения;
- в течение года используют сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом при консервативной тактике лечения больных.
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Показания к реперфузионной терапии
Рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов
ЭКГ критерий для начала реперфузионной терапии – стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ при отсутствии гипертрофии ЛЖ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
При депрессии ST ≥0,1 мВ во многих отведениях в сочетании с подъемами ST в aVR и/или V1 предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или АКШ.
При сохраняющейся ишемии миокарда с длительностью симптомов >12 часов рекомендуется реперфузионная терапия – первичное ЧКВ.
Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.
3.2.2. Методы реперфузионного лечения
В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.
Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.
Первичное ЧКВ:
- следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
- у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
- коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
- опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
- предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.
Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.
Тромболическая терапия (ТЛТ):
- начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
- желательно выполнение на догоспитальном этапе;
- предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
- после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
- при безуспешной манипуляции – срочное спасающее ЧКВ;
- при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ – срочное ЧКВ.
Коронарная ангиография (КАГ):
- безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
- рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
- у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.
3.2.3. Осложнения ИМ
3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких
Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.
Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.
Оксигенотерапия при насыщении крови кислородом <95%.
Рекомендуется в/в 20-40 мг фуросемида, при необходимости повторно с интервалом в 1-4 часа.
При отеке легких рекомендуется в/в введение морфина.
В/в инфузия нитратов при отсутствии артериальной гипотонии.
При отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности рекомендуются:
- ИАПФ;
- при непереносимости ИАПФ – блокаторы рецептора ангиотензина, предпочтительно валсартан;
- при ФВ ЛЖ ≤40% целесообразны блокаторы рецептора альдостерона, предпочтительно эплеренон.
При рефрактерном отеке легких, особенно с артериальной гипотонией, не связанной с гиповолемией, рекомендуется:
- краткосрочная инфузия кардиотоников – добутамина, допамина;
- краткосрочная инфузия левосимендана, особенно на фоне приема бета-адреноблокаторов.
В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.
3.2.3.2. Кардиогенный шок
Вне зависимости от сроков начала заболевания максимально полная реваскуляризация миокарда ЧКВ или операция КШ.
При недоступности реваскуляризации – тромболитическая терапия.
Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.
При необходимости оксигенотерапия, включая интубацию трахеи с ИВЛ.
Рекомендуется убедиться в отсутствии гиповолемии.
Инотропная поддержка в/в инфузией допамина, добутамина.
При выраженной артериальной гипотонии в/в инфузия норэпинефрина предпочтительнее допамина.
В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.
3.2.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца
Рекомендуется восстановление синусового ритма при ФП в случаях, когда провоцирующий фактор или причина могут быть устранены (например, ишемия миокарда).
Для уменьшения ЧСС при ФП:
- без острой СН в/в бета-адреноблокатор, дилтиазем или верапамил, с последующим переход на пероральный прием;
- в сочетании с острой СН, артериальной гипотонией в/в амиодарон или дигоксин;
- в сочетании с ишемией миокарда, артериальной гипотонией, выраженной СН немедленная электрическая кардиоверсия.
Для восстановления синусового ритма при недавней ФП у стабильных больных со структурной болезнью сердца рекомендуется в/в введение амиодарона.
Электрическая кардиоверсия/дефибрилляция при устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
При рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии мономорфной желудочковой тахикардии:
- в/в амиодарон;
- в/в лидокаин;
- трансвенозная стимуляция для устранения аритмии.
При полиморфной желудочковой тахикардии:
- в/в бета-адреноблокатор или амиодарон;
- срочная КАГ с реваскуляризацией миокарда при невозможности исключать ишемию миокарда;
- в/в лидокаин;
- устранение электролитных нарушений, а также возможное введение магния;
- подавляющая электрическая кардиостимуляция через катетер в ПЖ или в/в инфузия изопреналина.
При синусовой брадикардии с артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, вызывающей артериальную гипотонию или СН:
- в/в введение атропина, при его неэффективности – временная электрическая кардиостимуляция;
- срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.
Через 40 дней после ИМ у больных с ФВ ЛЖ ≤40% необходима ЭхоКГ для оценки риска внезапной сердечной смерти и целесообразности им