Клинические рекомендации острая сердечная недостаточность у детей
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности у детей
Басаргина Елена Николаевна — д-р мед. наук, проф., руководитель кардиологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России
Харькин Андрей Валерьевич — д-р мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Куприенко Наталья Борисовна — канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РоссииОпределение
Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточную перфузию тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях) [3] в условиях нормализованных пред- и постнагрузки.Коды по МКБ-10
I50.0 Застойная сердечная недостаточность.
I50.1 Левожелудочковая недостаточность.
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.Классификация
Общепринятой классификации ОСН у детей нет. Использование для этой цели классификации хронической сердечной недостаточности не может быть безоговорочным, поскольку при острых состояниях само заболевание уже в покое способствует развитию сердечной недостаточности I степени [4].
В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют две основные разновидности сердечной недостаточности:
1) синдром малого сердечного выброса — кардиогенный шок, аритмогенный шок;
2) застойную сердечную недостаточность с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.
По выраженности ОСН у детей А.В. Папаян и Э.К. Цыбулькин (1984) выделяют следующие степени: I, IIА, IIБ, III.
Для выбора правильной тактики лечения необходимо определить особенности патогенеза ОСН:
– преимущественно систолическая дисфункция миокарда (со сниженной фракцией выброса левого желудочка);
- преимущественно диастолическая дисфункция миокарда (с сохраненной фракцией выброса левого желудочка);
- остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости;
- острое нарушение внутрисердечной гемодинамики вследствие перфорации створок клапанов при бактериальном эндокардите, отрыва сосочковых мышц, разрыва хорд и межжелудочковой перегородки, травмы и др.; тампонада сердца;
- несоответствие пред- или постнагрузки и производительности камер сердца (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, избыточное поступление или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой фракцией выброса левого желудочка при анемии, инфекции и др.).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
Объем обследования следующий.
- При сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства, предшествующие развитию ОСН (чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное состояние раньше; наличие и степень коррекции порока сердца, кардита, нарушений ритма, почечной недостаточности, диагностированных ранее). Отягощенный семейный анамнез по заболеваниям сердца.
- При физикальном обследовании следует провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца, оценить сердечный толчок, наличие расширения зоны относительной сердечной тупости, сердечные тоны, наличие III и IV тонов, шумов, их локализацию, степень гепатомегалии.
- Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойства, набухания шейных вен, симптома головы Медузы, положения ортопноэ, изменения ногтевых фаланг по типу барабанных палочек.
- Определение варианта ОСН.Синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок) — характерны артериальная гипотония и признаки централизации кровообращения:
– прогрессирующее снижение систолического артериального давления;
- уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);
- признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей (холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, олигурия).Особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмогенный шок, который развивается в результате снижения минутного объема кровообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии (токсикоз Кишша, острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.) или брадикардии/брадиаритмии (синусовые или атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы).Синдром малого сердечного выброса развивается также при острой тампонаде перикарда, экстракардиальной тампонаде сердца (при астматическом статусе, интерстициальной эмфиземе), в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках сердца, миокардитах и миокардиопатиях) [4].Синдром застойной сердечной недостаточности характеризуется перегрузкой малого (одышкой, влажными хрипами в нижних отделах легких, клинической картиной отека легких, неэффективностью ингаляции больших концентраций кислорода) и/или большого (периферическими отеками, увеличением печени, контурированием шейных вен, асцитом, гидротораксом) круга кровообращения.
Определение степени/стадии ОСН [4] (табл. 1).
Диагностические мероприятия: ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия, мониторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, характера сердечного ритма, насыщения крови кислородом, соотношения введенной и выделенной жидкости. Таблица 1. Определение степени/стадии острой сердечной недостаточности
| Стадия | Характеристика |
| I | Тахикардия и одышка, отчетливо проявляющиеся у ребенка в покое; изменение соотношения между частотой сердечных сокращений и дыхания: у детей до 1 года отношение частоты пульса к частоте дыхания — свыше 3,5; у детей старше 1 года — 4,5; глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости |
| IIА | Преобладание декомпенсации только в одном круге кровообращения. Если преобладают явления застоя в большом круге кровообращения, у больного увеличиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. ЦВД повышается только в том случае, если декомпенсация развивается быстро, в течение минут или нескольких часов. Если недостаточность нарастает постепенно в течение 1–2 сут, ЦВД может оставаться нормальным на фоне прогрессивного набухания печени. Печень в этих случаях играет роль буфера. Обязательна приглушенность тонов сердца, возможно расширение границ относительной сердечной тупости. Если преобладают явления застоя в малом круге кровообращения, помимо относительной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, определяется акцент II тона на легочной артерии |
| IIБ | Тотальная недостаточность кровообращения: к перечисленным признакам присоединяются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких |
| III | Гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клинической картины перегрузки малого круга кровообращения (кардиогенный шок) |
Лечение
Кардиогенный шок — см. клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке у детей.Особенности оказания скорой медицинской помощи при аритмогенном шоке у детей
1. Устранение аритмогенных факторов: негативного влияния блуждающего нерва, гипоксии, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (коррекция гипо- и гиперволемии, анемии, гипогликемии).
При брадиаритмическом шоке — атропина сульфат из расчета первая доза 0,02 мг/кг, при необходимости повторить (минимальная доза — 0,1 мг, максимальная доза для ребенка — 1 мг). Добутамин в дозе 10–15 мкг/(кг×мин). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрокардиостимуляция.
При наджелудочковой тахиаритмии — прокаинамид в дозе 15 мг/кг внутривенно в течение 30–60 мин. Альтернативный препарат — АТФ в дозе 50 мкг/кг (быстро болюсно с использованием трехходового краника и двух шприцев). Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.
При желудочковой аритмии назначают прокаинамид в дозе 15 мг/кг внутривенно в течение 30–60 мин или 5% раствор амиодарона очень медленно (в течение 5–10 мин) на 10–20 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг (исключить одновременное назначение прокаинамида и амиодарона). Альтернативный препарат — лидокаин в дозе 1 мг/кг, вводят в течение 10 мин. Если эффекта нет, повторить введение в 2 раза меньшей дозе спустя 5–10 мин.
Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию или электроимпульсную терапию.
При тахиаритмическом варианте аритмогенного шока возможно применение электродеполяризации (2 Вт/с на 1 кг массы тела).Острая застойная левожелудочковая недостаточность (А, 1+)
При I стадии ОСН
1. Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
2. При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8–1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантинола никотинат).
3. Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1–2 мг/кг массы тела.
4. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.При II стадии ОСН
1. Тактика скорой медицинской помощи принципиально не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводят.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пенообразования пропущенного через 33% этиловый спирт в течение 25–30 мин с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10–15 мин.
3. При появлении угрозы отека легких, снижении артериального давления ввести преднизолон внутривенно в дозе 1–3 мг/кг.
4. При психомоторном возбуждении ввести диазепам 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или пропофол 9–15 мг/(кг×ч).
5. Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с кардиогенным шоком, или при снижении артериального давления на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, дополнительно назначают негликозидные инотропные средства: внутривенное капельное введение добутамина в дозе 5–15 мкг/(кг×мин), допамина в дозе 3–10 мкг/ (кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)], эпинефрина в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин). При III стадии ОСН
Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня артериального давления (АД).
1. При пониженном АД:
- титрованное введение допамина в дозе 3–10 мкг/(кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)] и поляризующей смеси;
- при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным β1стимулирующим эффектом: добутамин 10–15 мкг/(кг×мин), при отсутствии эффекта — эпинефрин в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин);
- при неэффективности — назначают сердечные гликозиды (только при тахикардии) в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей первого года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2–3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно внутривенно медленно, а вторую половину — внутримышечно (под контролем плазменной концентрации калия).
2. При повышенном АД:
- нитроглицерин титрованно в дозе 0,5–5,0 мкг/(кг×мин);
- или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно;
- или 5% раствор азаметония бромида детям 1–3 лет в дозе 1–3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5–1,0 мг/кг внутривенно.
3. При развитии критического состояния показаны проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ [2].Острая застойная правожелудочковая недостаточность (А, 1+)
Лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки правого желудочка.
- Придать больному возвышенное положение тела в постели.
- Оксигенотерапия.
- Ввести 2% раствор фуросемида в дозе 2–3 мг/кг внутривенно струйно.
- Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3–5 мг/кг внутривенно струйно.
- Ввести 2,4% раствор аминофиллина в дозе 2–4 мг/кг внутривенно струйно медленно в 20–40 мл 0,9% натрия хлорида.
- При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор тримеперидина в дозе 1 мг на год жизни.
Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин натрия (20–400 ЕД/кг внутривенно) и фибринолитические средства (стрептокиназу), дипиридамол (5–10 мг/кг внутривенно).
Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и натрия нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые, способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию правого желудочка.
Сочетание острой застойной правожелудочковой и застойной левожелудочковой недостаточности служит показанием к проведению терапии в соответствии с принципами лечения последней.
При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) основ терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов [1, 5–9].Дальнейшее ведение пациента
Показания к доставке в стационар. Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации При выраженной левожелудочковой недостаточности доставка в стационар возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности доставлять в стационар, имеющий кардиохирургическое отделение. Госпитализация обязательна во всех случаях развития кардиогенного шока.
Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в положении сидя при застойной левожелудочковой недостаточности на фоне продолжающейся оксигенотерапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пациентов с острой сердечной недостаточностью госпитализируют в отделение реанимации, минуя СтОСМП.
01.06.2017 | 18:27:23
Источник
Ïîíÿòèå è ñóùíîñòü îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îêàçàíèå ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà äîãîñïèòàëüíîì è ãîñïèòàëüíîì ýòàïå â ñòàöèîíàðíîì îòäåëåíèè ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ïðè îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùåðîññèéñêàÿ îáùåñòâåííàÿ îðãàíèçàöèÿ
«Ðîññèéñêîå îáùåñòâî ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè»
Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè (ïðîòîêîë) ïî îêàçàíèþ ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé
Àâòîð:Í.Á. Êóïðèåíêî, äîöåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè Ïåðâîãî Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èìåíè àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà
2014 ã.
Îïðåäåëåíèå
Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ áûñòðûì âîçíèêíîâåíèåì ñèìïòîìîâ, îïðåäåëÿþùèõ íàðóøåíèå ñèñòîëè÷åñêîé è/ èëè äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ñåðäöà (ñíèæåííûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ, íåäîñòàòî÷íàÿ ïåðôóçèÿ òêàíåé, ïîâûøåííîå äàâëåíèå â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ, çàñòîé â òêàíÿõ) [11].
Êîä ïî ÌÊÁ-10 | Íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà |
I50.0 | Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü |
I50.1 | Ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü |
I50.9 | Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íåóòî÷íåííàÿ |
R57.0 | Êàðäèîãåííûé øîê |
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
Îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé íåò. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ýòîé öåëè êëàññèôèêàöèè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íå ìîæåò áûòü áåçîãîâîðî÷íûì, ïîñêîëüêó ïðè îñòðûõ ñîñòîÿíèÿõ ñàìî çàáîëåâàíèå óæå â ïîêîå ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè I ñòåïåíè [13].
Îáùåïðèçíàííîé ñ÷èòàåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ïî Í.Ä. Ñòðàæåñêî è Â.Õ. Âàñèëåíêî (1935), â êîòîðîé îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ëåâîæåëóäî÷êîâóþ (ñåðäå÷íàÿ àñòìà è îòåê ëåãêèõ), ïðàâîæåëóäî÷êîâóþ è áèâåíòðèêóëÿðíóþ.
Îïðåäåëåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè T. Killip è J. Kimball (1967), ïðèìåíÿþùàÿñÿ, â ÷àñòíîñòè, ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà [6].
I êëàññ – êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòñóòñòâóþò.
II êëàññ – îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îäûøêà, ðèòì ãàëîïà è/èëè çàñòîéíûå õðèïû ìåíåå ÷åì íàä 50% ïëîùàäè ëåãî÷íûõ ïîëåé.
III êëàññ – çàñòîéíûå õðèïû îïðåäåëÿþòñÿ áîëåå ÷åì íàä 50% ëåãêèõ èëè ðàçâèâàåòñÿ îòåê ëåãêèõ.
IV êëàññ – êàðäèîãåííûé øîê.
Ïî Ý.Ê. Öûáóëüêèíó (1994), â çàâèñèìîñòè îò îñòðîòû ïðîöåññà è ñòåïåíè äåêîìïåíñàöèè âûäåëÿþò äâå îñíîâíûõ ðàçíîâèäíîñòè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:
– ñèíäðîìîì ìàëîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà (ÑÌÑÂ) â âèäå àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è ïðèçíàêîâ öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ;
– çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÇÑÍ) ñ ïåðåãðóçêîé ìàëîãî èëè áîëüøîãî êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðèçíàêè çàñòîÿ â áîëüøîì êðóãå: ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, êîíòóðèðîâàíèå øåéíûõ âåí, àñöèò, ãèäðîòîðàêñ. Ïðèçíàêè çàñòîÿ â ìàëîì êðóãå: îäûøêà, âëàæíûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, êëèíèêà îòåêà ëåãêèõ, íåýôôåêòèâíîñòü èíãàëÿöèè áîëüøèõ êîíöåíòðàöèé êèñëîðîäà.
Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èìååò ïîäîñòðîå è õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ñ?ïîñòåïåííîé àäàïòàöèåé êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîýòîìó ïðîÿâëÿåòñÿ íå ñòîëüêî ñíèæåíèåì?ñåðäå÷íîãî îòòîêà, ñêîëüêî íåâîçìîæíîñòüþ ñåðäöà ñïðàâèòüñÿ ñ ïðåäíàãðóçêîé (âåíîçíûì?ïðèòîêîì). Âûäåëÿþò ÇÑÍ òîòàëüíóþ è ñ ïåðåãðóçêîé ìàëîãî èëè áîëüøîãî êðóãîâ?êðîâîîáðàùåíèÿ [14].
Ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè À.Â. Ïàïàÿí è Ý.Ê. Öûáóëüêèí (1984) âûäåëÿþò 3 ñòåïåíè îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:
Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè õàðàêòåðèçóåòñÿ òàõèêàðäèåé è îäûøêîé, îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþùåéñÿ ó ðåáåíêà â ïîêîå. Ñàìûì âàæíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ÷àñòîòîé ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è äûõàíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ó äåòåé äî 1 ãîäà îòíîøåíèå ÷àñòîòû ïóëüñà ê ÷àñòîòå äûõàíèÿ áóäåò ñâûøå 3,5; ó äåòåé ñòàðøå 1 ãîäà – 4,5. Èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñåðäöà: ãëóõîñòü òîíîâ, ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Îñòðóþ ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü II ñòåïåíè, ñàìîé âàæíîé îñîáåííîñòüþ êîòîðîé ñëåäóåò ñ÷èòàòü êîìïåíñàòîðíóþ ãèïåðâîëåìèþ, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà 2 ñîñòîÿíèÿ: ñ ïðåîáëàäàíèåì äåêîìïåíñàöèè òîëüêî â îäíîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ èëè ñ òîòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè II À ñòåïåíè, åñëè ïðåîáëàäàþò ÿâëåíèÿ çàñòîÿ â áîëüøîì êðóãå, ó áîëüíîãî óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû ïå÷åíè, ìîãóò áûòü ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè. ÖÂÄ ïîâûøàåòñÿ òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè äåêîìïåíñàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî, â òå÷åíèå ìèíóò èëè íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Åñëè íåäîñòàòî÷íîñòü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 1-2 ñóò., òî ÖÂÄ ìîæåò îñòàâàòüñÿ íîðìàëüíûì íà ôîíå ïðîãðåññèâíîãî íàáóõàíèÿ ïå÷åíè. Ïå÷åíü â ýòèõ ñëó÷àÿõ èãðàåò ðîëü áóôåðà. Îáÿçàòåëüíà ïðèãëóøåííîñòü òîíîâ ñåðäöà, âîçìîæíî ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Åñëè ïðåîáëàäàþò ÿâëåíèÿ çàñòîÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîìèìî îòíîñèòåëüíîé òàõèêàðäèè, óñèëèâàåòñÿ öèàíîç, ñòåïåíü êîòîðîãî íå óìåíüøàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì îêñèãåíîòåðàïèè.  ëåãêèõ ïîÿâëÿþòñÿ ðàññåÿííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè.
Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè II Á ñòåïåíè ê ïåðå÷èñëåííûì ïðèçíàêàì ïðèñîåäèíÿþòñÿ îëèãóðèÿ, ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, âîçìîæåí îòåê ëåãêèõ.
Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü III ñòåïåíè – ãèïîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ðàçâèòèåì àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè íà ôîíå êëèíèêè ïåðåãðóçêè ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ [13].
ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ðåáåíîê ïîìîùü
ÎÊÀÇÀÍÈÅ ÑÊÎÐÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈÍÀ ÄÎÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ
Äèàãíîñòèêà (D,4)
Îáúåì îáñëåäîâàíèÿ
1. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà âûÿñíèòü îáñòîÿòåëüñòâà, ïðåäøåñòâóþùèå ðàçâèòèþ ÎÑÍ (÷åì áîëåë ðåáåíîê, êîãäà íà÷àëîñü äàííîå çàáîëåâàíèå, ñ ÷åì îíî ñâÿçàíî, áûëî ëè ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå ðàíüøå; íàëè÷èå ïîðîêà ñåðäöà, êàðäèòà, íàðóøåíèé ðèòìà, äèàãíîñòèðîâàííûå ðàíåå). Îòÿãîùåííûé ñåìåéíûé àíàìíåç ïî çàáîëåâàíèÿì ñåðäöà.
2. Ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè ñëåäóåò ïðîâåñòè îñìîòð, ïàëüïàöèþ, ïåðêóññèþ è àóñêóëüòàöèþ ñåðäöà, îöåíèòü ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàëè÷èå ðàñøèðåíèÿ çîíû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, ñåðäå÷íûå òîíû, íàëè÷èå III è IV òîíîâ, øóìîâ.
Îöåíêà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ: íàëè÷èå àêðîöèàíîçà, öèàíîçà, îäûøêè (÷àùå ýêñïèðàòîðíîé èëè ñìåøàííîé), áîëè çà ãðóäèíîé, áåñïîêîéñòâî.
3. Îïðåäåëåíèå âàðèàíòà îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:
* ñèíäðîì ìàëîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà (êàðäèîãåííûé øîê) — õàðàêòåðíû àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è ïðèçíàêè öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ;
· ïðîãðåññèðóþùåå ïàäåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ;
· óìåíüøåíèÿ ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ – ìåíåå 20 ìì ðò. ñò.;
· ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è ïåðôóçèè òêàíåé – õîëîäíàÿ êîæà, ïîêðûòàÿ ëèïêèì ïîòîì, áëåäíîñòü, ìðàìîðíûé ðèñóíîê êîæè, â ðÿäå ñëó÷àåâ – ñïàâøèåñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå âåíû [12].
* ñèíäðîì çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÑÇÑÍ) — õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðåãðóçêîé ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ (îäûøêà, âëàæíûå õðèïû, îòåê ëåãêèõ), òàêæå — ïåðåãðóçêîé áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ (îòåêè, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, êîíòóðèðîâàíèå øåéíûõ âåí, àñöèò, ãèäðîòîðàêñ).
5. Äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ: ÝÊÃ, ïóëüñîêñèìåòðèÿ, ìîíèòîðèíã.
Ëå÷åíèå(D,4)
Êàðäèîãåííûé øîê
Îêàçàíèå ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ ìåðîïðèÿòèé ïî óñòðàíåíèþ ïðè÷èí êàðäèîãåííîãî øîêà.
1. Îáåñïå÷èòü ñâîáîäíóþ ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
2. Êèñëîðîäîòåðàïèÿ.
3. Îáåñïå÷èòü äîñòóï ê âåíå, ò.ê. èíûå ïóòè ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âñëåäñòâèå íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè íåýôôåêòèâíû.
4. Ââåñòè â/â êàïåëüíî ðåîïîëèãëþêèí 5-8 ìë/êã, 10% ðàñòâîð ãëþêîçû è 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ â ñîîòíîøåíèè 2:1 â äîçå 50 ìë/êã, êîêàðáîêñèëàçó 100-200 ìã, 7,5% ðàñòâîð õëîðèäà êàëèÿ â äîçå 0,5 ìë/êã.
5. Ââåñòè â/â ãèäðîêîðòèçîí 10-15 ìã/êã èëè ïðåäíèçîëîí â/â ñòðóéíî â äîçå 2-5 ìã/êã.
6. Ïðè âûðàæåííîì áîëåâîì ñèíäðîìå â/â ñòðóéíî ïðîìåäîë 1% ðàñòâîð 0,1 ìë/ãîä æèçíè èëè áàðàëãèí 0,1-0,2 ìë/ãîä æèçíè èëè àíàëüãèí 50% ðàñòâîð 0,1-0,2 ìë/ãîä æèçíè.
7. Ïðè íàëè÷èè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ – äèàçåïàì (ñåäóêñåí, ðåëàíèóì, ñèáàçîí) 0,5% ðàñòâîð 0,1-0,3 ìã/êã â/â ñòðóéíî èëè äðîïåðèäîë 0,25% ðàñòâîð 0,05 ìë/êã â/â.
Ãîñïèòàëèçàöèÿ îáÿçàòåëüíà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðàçâèòèÿ êàðäèîãåííîãî øîêà ïðè [9].
Îñòðàÿ çàñòîéíàÿñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü:
ïðè I ñòàäèè ÎÑÍ:
– ïîëîæåíèå áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè;
– ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ïðåïàðàòû – ïàïàâåðèí;
– ëàçèêñ 2-4 ìã/êã;
– äîñòàâêà â ñòàöèîíàð.
ïðè II ñòàäèè ÎÑÍ:
– ïîëîæåíèå áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè;
– äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà;
– ëàçèêñ 2-4 ìã/êã;
– âûçîâ ñïåöèàëèçèðîâàííîé áðèãàäû ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
ïðè III ñòàäèè ÎÑÍ:
– ïîëîæåíèå áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè;
– äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà;
– ïðåäíèçîëîí 5 ìã/êã;
– âûçîâ ñïåöèàëèçèðîâàííîé áðèãàäû ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. [12].
Ñêîðîé ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ïðè îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå.
Ïðè I ñòàäèè ÎÑÍ
1. Ïðèäàòü áîëüíîìó âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå ïîëóñèäÿ ñ îïóùåííûìè íîãàìè, îáåñïå÷èòü äîñòóï ñâåæåãî âîçäóõà.
2. Ïðîâåñòè èíãàëÿöèþ óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà, äëÿ ñíèæåíèÿ ïåíîîáðàçîâàíèÿ – ïðîïóùåííîãî ÷åðåç 33% ýòèëîâûé ñïèðò èëè 10% ðàñòâîð àíòèôîìñèëàíà â òå÷åíèå 25-30 ìèíóò ñ ÷åðåäîâàíèåì èíãàëÿöèé âîçäóøíî-êèñëîðîäíîé ñìåñüþ ïî 10-15 ìèíóò.
3. Ïðè íåðåçêî âûðàæåííîì çàñòîå â ëåãêèõ, íîðìàëüíîì èëè ïîâûøåííîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè ìîæíî äàòü íèòðîãëèöåðèí ïîä ÿçûê 1/2-1 òàá., ââåñòè ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ïðåïàðàòû (ïàïàâåðèí 2% ðàñòâîð 0,1 ìë/ãîä æèçíè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü íèêîøïàí, êîìïëàìèí).
4. Ìî÷åãîííûå ñðåäñòâà: ëàçèêñ 1% ðàñòâîð â ðàçîâîé äîçå 1-2 ìã/êã ìàññû.
5. Êàðäèîòðîôè÷åñêèå ïðåïàðàòû è ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû ïîêàçàíû â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
Ïðè II ñòàäèè ÎÑÍ
1. Òàêòèêà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðèíöèïèàëüíî íå îòëè÷àåòñÿ, íî ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà íå ââîäÿòñÿ, ìîãóò áûòü äîáàâëåíû êàðäèîòðîôè÷åñêèå ïðåïàðàòû: ïîëÿðèçóþùàÿ ñìåñü (ãëþêîçà 10% – 5,0 ìë/êã, ïàíàíãèí 1 ìë/ãîä æèçíè, êîêàðáîêñèëàçà 8-10 ìã/êã ìàññû).
2. Ïðè ïîÿâëåíèè óãðîçû îòåêà ëåãêèõ, ïðè ñíèæåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ – ââåñòè ïðåäíèçîëîí â/â â äîçå 1-3 ìã/êã â ñóòêè.
3. Ïðè íàëè÷èè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ ââåñòè ñåäóêñåí 0,5% ðàñòâîð â äîçå 0,05 ìë/êã èëè äðîïåðèäîë 0,05 – 0,1 ìë/êã.
4. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû ïîêàçàíû â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
Ïðè III ñòàäèè ÎÑÍ
Òðåáóåòñÿ äèôôåðåíöèðîâàííîå ïðèìåíåíèå êàðäèîòîíè÷åñêîé òåðàïèè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ).
1. Ïðè ïîíèæåííîì ÀÄ:
– òèòðîâàííîå ââåäåíèå äîïàìèíà â äîçå 3-5 ìêã/êã/ìèí (0,01 ìë/êã/ìèí.) è ïîëÿðèçóþùåé ñìåñè;
– ïðè èõ íåýôôåêòèâíîñòè äîáàâëÿþò ïðåïàðàòû ñ áîëåå âûðàæåííûì Â1-ñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì: äîáóòðåêñ 10 ìêã/êã/ìèí, èçàäðèí èëè àíàäðåíàëèí 0,5-1,0 ìêã/êã/ìèí;
– ïðè íåýôôåêòèâíîñòè – íàçíà÷èòü ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû â äîçå íàñûùåíèÿ 0,1 ìã/êã (0,4 ìë/êã) äëÿ äåòåé 1 ãîäà æèçíè, 0,075 ìã/êã (0,3 ìë/êã) – 2-3 ëåò è 0,06 ìã/êã (0,24 ìë/êã) – ñòàðøå 3 ëåò. Ïîëîâèíó äîçû ââîäÿò îäíîìîìåíòíî â/â, à 2-þ ïîëîâèíó â/ì;
2. Ïðè ïîâûøåííîì ÀÄ:
– íèòðîãëèöåðèí òèòðîâàííî â äîçå 0,1-0,7 ìêã/êã/ìèí, èëè
– 0,25% ðàñòâîð äðîïåðèäîëà â äîçå 0,1 ìë/êã â/â èëè â/ì, èëè
– 5% ðàñòâîð ïåíòàìèíà äåòÿì 1-3 ëåò â äîçå 1-3 ìã/êã, ñòàðøå 3 ëåò – 0,5-1 ìã/êã èëè 2% ðàñòâîð áåíçîãåêñîíèÿ – äåòÿì 1-3 ëåò â äîçå 0,5-1,5 ìã/êã, ñòàðøå 3 ëåò â äîçå 0,25-0,5 ìã/êã â/ì.
3. Ïðè âûðàæåííîé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ, óãðîçå îñòàíîâêè ñåðäöà è äûõàíèÿ ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå èíòóáàöèè òðàõåè è ïåðåâîä íà ÈÂË [9].
Äàëüíåéøåå âåäåíèå ïàöèåíòà
Ïîêàçàíèÿ ê äîñòàâêå â ñòàöèîíàð.
Âñåì ïàöèåíòàì ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ äîñòàâêà â ñòàöèîíàð ñ ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèåé â îòäåëåíèå (áëîê) èíòåíñèâíîé òåðàïèè èëè êàðäèîðåàíèìàöèè) Ïðè âûðàæåííîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè äîñòàâêà â ñòàöèîíàð âîçìîæíà ïîñëå åå êóïèðîâàíèÿ èëè ñïåöèàëèçèðîâàííûìè áðèãàäàìè ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïàöèåíòîâ ñ êàðäèîãåííûì øîêîì ñëåäóåò, ïî âîçìîæíîñòè, äîñòàâëÿòü â ñòàöèîíàð, èìåþùèé êàðäèîõèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ãîñïèòàëèçàöèÿ îáÿçàòåëüíà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðàçâèòèÿ êàðäèîãåííîãî øîêà.
Áîëüíîãî òðàíñïîðòèðóþò íà íîñèëêàõ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè êàðäèîãåííîì øîêå è ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè ïðè çàñòîéíîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå ïðîäîëæàþùåéñÿ îêñèãåíîòåðàïèè.
ÎÊÀÇÀÍÈÅ ÑÊÎÐÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÍÀ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÌ ÎÒÄÅËÅÍÈÈ ÑÊÎÐÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ (ÑòÎÑÌÏ)
Ïàöèåíòû ñ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè, ìèíóÿ ÑòÎÑÌÏ.
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Bengur A.R., Meliones J.N. Cardiogenic shock. New Horiz. Sci. and Pract. of Acute Med. 1998; 6(2): 139-149.
2. Federmann M., Hess O.M. () Differentiation between systolic and diastolic dysfunction // Eur. Heart J. 1994; 12(15): 2-6.
3. Hsu D.T. and Pearson G.D. Heart Failure in Children : Part II: Diagnosis, Treatment, and Future Directions. Circ Heart Fail 2009; 2: 490-498
4. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005; 112: e154-e235.
5. ISHLT: Practice Guidelines for Management of Heart Failure in Children (Guidelines). J Heart Lung Transplant 2004; 23(12):1313-1333)
6. Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20 (4): 457-64.
7. Schocken D.D., Benjamin E.J., Fonarow G.C. et al. Prevention of Heart Failure. A Scientific Statement From the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, and High Blood Pressure Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008; 117; 2544-2565.
8. Áåëîêîíü Í.À., Êóáåðãåð Ì.Á. Áîëåçíè ñåðäöà è ñîñóäîâ ó äåòåé. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé.  2 òîìàõ. Ì. Ìåäèöèíà, 1987; 918 ñ.
9. Â.È.Ìàêàðîâà è äð. Â ïîìîùü ïðàêòèêóþùåìó âðà÷ó. Îêàçàíèå ýêñòðåííîé ïîìîùè äåòÿì íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ñåðèÿ – Ïåäèàòðèÿ. Âûïóñê 20. Àðõàíãåëüñê, 2003.: 57 ñ.
10. Âîðîáüåâ À.Ñ., Áóòàåâ Ò.Ä. Êëèíè÷åñêàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðàòóðà, ÑÏá., 2001; 423 ñ.
11. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íàöèîíàëüíûå ðåêîìåíäàöèè ÂÍÎÊ. Êàðäèîâàñêóëÿðíàÿ òåðàïèÿ è ïðîôèëàêòèêà, 2006; 5 (6), Ïðèëîæåíèå 1. Ñ. 443- 472
12. Çóáîâ Ë.À. Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ó äåòåé. https://www.medafarm.ru
13. Ïàïàÿí À.Â., Öûáóëüêèí Ý.Ê. Îñòðûå òîêñèêîçû â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå. 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Ìåäèöèíà, Ë., 1984; 73 ñ.
14. Öûáóëüêèí Ý.Ê. Íåîòëîæíàÿ ïåäèàòðèÿ â àëãîðèòìàõ. Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2007;165 ñ.
15. Øèëëåð Í., Îñèïîâ Ì.À. Êëèíè÷åñêàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ. Ì., Ïðàêòèêà, 2005; 344 ñ.
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
Ñèëà ðåêîìåíäàöèé (À-D), óðîâíè äîêàçàòåëüñòâ (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ïî ñõåìå 1 è ñõåìå 2 ïðèâîäÿòñÿ ïðè èçëîæåíèè òåêñòà êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé (ïðîòîêîëîâ).
Ðåéòèíãîâàÿ ñõåìà äëÿ îöåíêè ñèëû ðåêîìåíäàöèé (ñõåìà 1)
Óðîâíè äîêàçàòåëüñòâ | Îïèñàíèå |
1++ | Ìåòà-àíàëèçû âûñîêîãî êà÷åñòâà, ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé (ÐÊÈ), èëè ÐÊÈ ñ î÷åíü íèçêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê |
1+ | Êà÷åñòâåííî ïðîâåäåííûå ìåòà-àíàëèçû, ñèñòåìàòè÷åñêèå, èëè ÐÊÈ ñ íèçêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê |
1- | Ìåòà-àíàëèçû, ñèñòåìàòè÷åñêèå, èëè ÐÊÈ ñ âûñîêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê |
2++ | Âûñîêîêà÷åñòâåííûå ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû èññëåäîâàíèé ñëó÷àé-êîíòðîëü èëè êîãîðòíûõ èññëåäîâàíèé. Âûñîêîêà÷åñòâåííûå îáçîðû èññëåäîâàíèé ñëó÷àé-êîíòðîëü èëè êîãîðòíûõ èññëåäîâàíèé ñ î÷åíü íèçêèì ðèñêîì ýôôåêòîâ ñìåøèâàíèÿ èëè ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê è ñðåäíåé âåðîÿòíîñòüþ ïðè÷èííîé âçàèìîñâÿçè |
2+ | Õîðîøî ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ñëó÷àé-êîíòðîëü èëè êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ ñî ñðåäíèì ðèñêîì ýôôåêòîâ ñìåøèâàíèÿ èëè ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê è ñðåäíåé âåðîÿòíîñòüþ ïðè÷èííîé âçàèìîñâÿçè |
2- | Èññëåäîâàíèÿ ñëó÷àé-êîíòðîëü èëè êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì ýôôåêòîâ ñìåøèâàíèÿ èëè ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê è ñðåäíåé âåðîÿòíîñòüþ ïðè÷èííîé âçàèìîñâÿçè |
3 | Íå àíàëèòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (íàïðèìåð: îïèñàíèÿ ñëó÷àåâ, ñåðèé ñëó÷àåâ) |
4 | Ìíåíèÿ ýêñïåðòîâ |
Ðåéòèíãîâàÿ ñõåìà äëÿ îöåíêè ñèëû ðåêîìåíäàöèé (ñõåìà 2)
Ñèëà | Îïèñàíèå |
À | Ïî ìåíüøåé ìåðå, îäèí ìåòà-àíàëèç, ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð, èëè ÐÊÈ, îöåíåííûå, êàê 1++ , íàïðÿìóþ ïðèìåíèìûå ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è äåìîíñòðèðóþùèå óñòîé÷èâîñòü ðåçóëüòàòîâ èëè ãðóïïà äîêàçàòåëüñòâ, âêëþ÷àþùàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, îöåíåííûå, êàê 1+, íàïðÿìóþ ïðèìåíèìûå ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è äåìîíñòðèðóþùèå îáùóþ óñòîé÷èâîñòü ðåçóëüòàòîâ |
 | Ãðóïïà äîêàçàòåëüñòâ, âêëþ÷àþùàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, îöåíåííûå, êàê 2++, íàïðÿìóþ ïðèìåíèìûå ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è äåìîíñòðèðóþùèå îáùóþ óñòîé÷èâîñòü ðåçóëüòàòîâ èëè ýêñòðàïîëèðîâàííûå äîêàçàòåëüñòâà èç èññëåäîâàíèé, îöåíåííûõ, êàê 1++ èëè 1+ |
Ñ | Ãðóïïà äîêàçàòåëüñòâ, âêëþ÷àþùàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, îöåíåííûå, êàê 2+, íàïðÿìóþ ïðèìåíèìûå ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è äåìîíñòðèðóþùèå îáùóþ óñòîé÷èâîñòü ðåçóëüòàòîâ èëè ýêñòðàïîëèðîâàííûå äîêàçàòåëüñòâà èç èññëåäîâàíèé, îöåíåííûõ, êàê 2++ |
D | Äîêàçàòåëüñòâà óðîâíÿ 3 èëè 4 èëè ýêñòðàïîëèðîâàííûå äîêàçàòåëüñòâà èç èññëåäîâàíèé, îöåíåííûõ, êàê 2+ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник