Клинические рекомендации лечение гипертонического криза
Тяжесть повреждения органов-мишеней зависит не только от абсолютного уровня АД, до которого оно повышается при гипертоническом кризе. Скорость подъема АД в большей мере нарушает механизмы регуляции организмом периферической гемодинамики.
Для контроля за артериальной гипертензией и профилактики такого осложнения, как гипертонический криз, клинические рекомендации 2020 года разработаны Российским кардиологическим обществом.
При отсутствии контроля артериальная гипертензия может приводить к серьезным осложнениям, инвалидности и смерти пациента.
Клинрекомендации по гипертоническому кризу
Гипертонический криз развивается при повышении артериального давления до 3 степени и выше, что в показателях для систолического АД будет выше, чем 180 мм рт. ст., и для диастолического АД – выше 110 мм рт. ст.
Повышение артериального давления такого уровня не проходит незамеченным для организма. В первую очередь страдают органы-мишени: головной мозг, глаза, почки. Резкое повышение артериального давления угрожает жизни пациента и требует квалифицированных действий, направленных на корректировку состояния.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Поскольку при проведении терапии эффект должен быть достигнут как можно быстрее, у большинства больных используется внутривенное введение лекарственных средств.
Тяжесть повреждения органов-мишеней зависит не только от абсолютного уровня АД, до которого оно повышается при гипертоническом кризе. Также важна и скорость повышения АД. Именно скорость подъема АД в большей мере нарушает механизмы регуляции организмом периферической гемодинамики.
При развитии состояния гипертонический криз клинические рекомендации 2020 года выделяют несколько категорий наиболее уязвимых пациентов. Для каждой группы характерны определенные клинические проявления:
- для пациентов со злокачественной артериальной гипертензией 3 степени характерны изменения на глазном дне, повреждения мелких сосудов и развитие ДВС-синдрома. При данном типе у 15% пациентов развивается энцефалопатия, а также нарушается работа почек за счет повреждения сосудов мелкого калибра;
- ко второй категории относятся пациенты, у которых на фоне повышения артериального давления развиваются другие неотложные состояния: острая сердечная недостаточность, нарушение кровоснабжения миокарда и развитие острой ишемии, может наблюдаться расслоение различных отделов аорты;
- третья категория, у которой резкое повышение АД приводит к поражению органов-мишеней – пациенты с феохромоцитомой;
- последняя, одна из самых уязвимых категорий – беременные женщины с тяжелой артериальной гипертензией или преэклампсией, поскольку при развитии осложнений может пострадать не только пациентка, но и плод.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Лечение гипертонического криза Клинические рекомендации, принятые в 2020 году, предписывают в зависимости от наличия осложнений в органах-мишенях.
Резкое повышение АД без повреждения органов-мишеней расценивается как недостаточная компенсация артериальной гипертензии. Для его купирования используются пероральные гипотензивные препараты.
Неотложной помощи требуют лишь пациенты из вышеперечисленных групп риска. В этом случае лечение проводится в отделениях неотложной терапии. Несмотря на то, что в Клинических рекомендациях 2020 года отказались от использования термина «неосложненный гипертонический криз», для врачей амбулаторного звена выделение осложненных и неосложненных вариантов патологии имеет практическое значение.
Тип криза определяет:
- путь введения лекарственных препаратов;
- темпы снижения АД;
- необходимую длительность мониторинга показателей жизнедеятельности;
- выбор лекарственных препаратов, используемых для купирования неотложного состояния и поддержания АД в целевом диапазоне.
Диагностика
Независимо от варианта криза пациент проходит клинические обследования для определения степени поражения органов-мишеней. В течение 10 минут с поступления в стационар пациент осматривается врачом-терапевтом. Затем проводится ряд инструментальных и лабораторных обследований:
- ЭКГ для оценки функции миокарда и исключения острого коронарного синдрома и ишемии миокарда;
- осмотр глазного дна;
- в биохимическом анализе определяют фибриноген, креатинин, СКФ, электролиты, ЛДГ, гаптоглобин;
- проводится ОАК и ОАМ с оценкой альбуминурии и микроскопией осадка мочи;
- тест на беременность у женщин детородного возраста;
- по показаниям проводится тропониновый тест;
- при подозрении на осложнения со стороны легочной системы (отек легких) проводится рентгенография органов грудной клетки;
- для оценки структуры и функций сердца – ЭХО-КГ, КТ-ангиография аорты и ее ветвей;
- для определения наличия повреждений головного мозга проводится КТ или МРТ;
- для оценки повреждений почечной паренхимы – УЗИ почек.
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам повышать квалификацию в 2020 году, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».
Медпомощь при гипертоническом кризе
Принципы терапии при неосложненном гипертоническом кризе.
При критическом повышении АД у пациента без осложнений со стороны органов-мишеней с помощью пероральных препаратов артериальное давление снижается на 25% от исходной величины в течение суток. Затем корректируется доза препаратов, которые пациент принимает для контроля АД. В таких случаях также возможна смена схемы лечения.
При данной форме помощь оказывается амбулаторно, а препараты пациент принимает перорально или сублингвально. Для неотложной помощи при неосложненном варианте используются каптоприл, нифедипин, лабеталол и другие. Сублингвальный прием препаратов обеспечивает эффект в течение 15-20 минут и позволяет снизить риск уменьшения кровенаполнения в органах-мишенях.
Принципы терапии при осложненном гипертоническом кризе.
Быстрое снижение уровня АД до целевых показателей необходимо при развитии у пациента поражений органов-мишеней, поскольку промедление может привести к инвалидизации или смерти пациента. В данном случае препараты вводятся парентерально, предпочтение отдается лекарственным средствам с доказанным дозозависимым влиянием на уровень АД.
Эффективность терапии оценивается по темпам снижения АД. В первые два часа уровень АД должен опуститься на 15-25% от исходного. В течение последующих 6 часов АД снижается до показателей в 160-150/100-90 мм рт. ст.
График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.
В некоторых осложненных случаях целевой уровень АД значительно ниже 160-150/100-90 мм рт. ст. Например, при ишемии миокарда уровень целевого АД <140/90 мм рт. ст., а при развитии расслаивающей аневризмы аорты целевой уровень систолического АД 100-110 мм рт. ст. должен быть достигнут в течение 20-30 мин от начала лечения.
При осложненном варианте проводится парентеральное введение натрия нитропруссида, нитроглицерина, эналаприлата, лабеталола, урапидила, метопролола, диазоксида, нифедипина.
Профилактика
Профилактика гипертонического криза заключается прежде всего в своевременном и правильном лечении тех заболеваний, которые ведут к стойкому повышению артериального давления.
В профилактике гипертонических кризов важны:
- предупреждение стрессовых ситуаций;
- регулярный прием назначенных препаратов.
Зачастую пациентам, особенно пожилым, трудно соблюдать схемы лечения, поскольку они забывчивы. В этом случае помогут контейнеры для лекарств, куда ухаживающее лицо может разложить препараты на три приема в день или на всю неделю.
При развитии криза важно своевременно вызвать скорую помощь и до прибытия бригады обеспечить пациенту покой. Необходимо уложить пациента, успокоить его, дать антигипертензивный препарат сублингвально и ждать прибытия бригады СМП.
Гипертонический криз — это состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД.
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru
Источник
Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
I11 | Гипертензивная болезнь сердца преимущественным поражением сердца] |
I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и |
I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).
Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).
Неотложные состояния при
артериальной гипертензии
- Состояния, не угрожающие жизни:
- Ухудшение течения АГ.
- Неосложненные ГК.
- остояния, угрожающие жизни (критические):
- Особо тяжелые ГК:
- острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
- криз при феохромоцитоме;
- эклампсия.
при:
- отеке легких;
- ОКС;
- геморрагическом инсульте;
- субарахноидальном кровоизлиянии;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.
В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.
При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.
Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).
В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .
Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе
Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.
Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.
У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.
Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
Основные направления дифференциальной диагностики.
Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.
Скорая медицинская помощь.
- Артериальная гипертензия,
ухудшение. - При повышении
артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- каптоприл(капотен) 25 мг
сублингвально; - при недостаточном эффекте
дать повторно через 30мин в той же дозе.
артериального давления и гиперсимпатикотонии:
- моксонидин (физиотенз)
0,4мг сублингвально; - при недостаточном эффекте —
повторно через 30 мин в той же дозе.
систолической артериальной гипертензии:
- моксонидин (физиотенз) в
дозе 0,2мг однократно под язык.
- ГК без повышения
симпатической активности:
- урапидил (эбрантил)
внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг; - при недостаточном эффекте
повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
симпатической активностью:
- клонидин 0,1мг
внутривенно струйно медленно.
отмены антигипертензивного препарата:
- соответствующий
антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
артериального давления:
- урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
артериального давления.
синдрома:
- диазепам (седуксен,
реланиум) по
5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
легких:
- нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
острый коронарный синдром:
- нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
10мг нитроглицерина (перлинганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта.
инсульт:
- антигипертензивную терапию
проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
стремясь снизить его на 10–15%; - в качестве
антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
урапидила, при
недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; - при усилении неврологической
симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
антигипертензивную терапию.
- неконтролируемая
артериальная гипотензия; - по мере снижения
артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики; - ортостатическая
артериальная гипотензия.
Примечания.
Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.
С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:
- при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
этапе; - при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
энцефалопатии; - при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
др.); - при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать
пациента врачу стационара.
Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.
3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Литература
1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62
3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.
14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.
15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
В.В. Руксин, профессор
кафедры скорой медицинской помощи
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Источник