Клинические рекомендации для врачей общей практики гипертонические кризы
(семейной медицины) ФПДО
по диагностике и лечению для врачей общей практики
(семейных врачей)
УДК 616.12-008.331.1
Гипертонические кризы. ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России. – Тверь: центр», 2014. – 32 с.
Рекомендации посвящены одной из актуальных проблем амбулаторно-поликлинической работы – гипертоническим кризам. Изложены современные принципы классификации, диагностики и дифференциального лечения гипертонических кризов с учетом уровней доказательности. Рекомендации помогут в повседневной работе врачам первичного звена – терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), клиническим ординаторам, фельдшерам медицинских пунктов.
– заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, доктор медицинских наук, профессор;
– доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук;
– доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук;
– ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук;
– ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФПДО, кандидат медицинских наук
УДК 616.12-008.331.1
ISBN
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГК – гипертонический криз
ДАД – диастолическое АД
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОКС – острый коронарный синдром
САД – систолическое АД
СССУ – синдром слабости синусового узла
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………………………………………………………………5
Методология……………………………………………………….5 Определение …..…………………………………………………..7 Классификация …..………………………………………………..7 Этиология и патогенез……………………………………………8 Клиническая картина……………………………………………..10 Диагностика……………………………………………………….11 Выбор места лечения………………………………………………13 Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе:
– терапия неосложненного ГК……………………………………………..13
– терапия осложненного ГК………………………………………………..17
– особые состояния…………………………………………………………22
– часто встречающиеся ошибки терапии………………………………….29
Библиографический список …………………………………………30
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным, из которых, обуславливающим развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК). Однако существующие рекомендации по лечению ГК противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные их комбинации. Публикация настоящих рекомендаций представляется своевременной и важной, так как они содержат анализ имеющихся исследований по диагностике и лечению АГ с позиций доказательной медицины, уточняют и расширяют представления врачей о тактике ведения пациентов с ГК в амбулаторно-поликлинических условиях.
МЕТОДОЛОГИЯ
При использовании современных источников информации врач может получить огромный объем данных по интересующей его проблеме. Однако чтобы принять решение о выборе терапии у конкретного больного, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы. Задача медицины, основанной на доказательствах, и заключается в сборе, анализе и интерпретации научной информации.
Доказательная медицина – добросовестное, открытое и разумное применение наилучших имеющихся доказательств, для определения тактики ведения конкретных пациентов. Авторы рекомендаций попытались критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению гипертонического криза с позиции доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности:
*Уровень А: данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или обобщены в мета-анализе. Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведены на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обосновано рекомендованы для широкого применения.
*Уровень В: данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или нерандомизированных исследованиях. Данные основаны на рандомизированных клинических исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа.
*Уровень С: Нерандомизированные клинические исследования. Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.
*Уровень D: Мнения экспертов. Доказательства основаны на выбранном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.
Все рекомендации подлежат четкой классификации по уровню научных доказательств (табл. 1).
Таблица 1
Класс I | Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и /или общепризнаны |
Класс II | Противоречивые данные и /или расхождение мнений по поводу пользы /эффективности метода |
Класс IIа | Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/ эффективности лечебного вмешательства |
Класс IIb | Польза /эффективность менее убедительны |
Класс III | Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение бесполезно / не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным |
Настоящие клинические рекомендации созданы для того, чтобы помочь врачу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенной клинической ситуации.
Цель рекомендаций – предоставить врачу информацию, позволяющую выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациента с учетом ее влияния как на исход заболевания, так и на возможный риск проводимого лечения. Клинические рекомендации позволяют применить в повседневной клинической практике наиболее эффективные и безопасные методы лечения и заметно повысить качество оказания медицинской помощи. Фактически – это инструмент, позволяющий сократить существенный разрыв между рутинной работой клинициста и уровнем современной медицинской науки.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гипертонический криз – это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2009 г.). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) >120 мм рт. ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).
ГК считают осложненным в случае развития:
- гипертонической энцефалопатии мозгового инсульта острого коронарного синдрома (ОКС) острой левожелудочковой недостаточности расслаивающей аневризмы аорты преэклампсии и эклампсии беременных.
Осложненным ГК считают также: ГК при феохромоцитоме, высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, у послеоперационных больных, а также при угрозе кровотечения и на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза)
4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, способствующие развитию гипертонического криза:
1. Экзогенные
- физическая нагрузка психоэмоциональный стресс метеорологические влияния избыточное потребление поваренной соли злоупотребление алкоголем прием гормональных контрацептивов внезапная отмена гипотензивных препаратов острая ишемия головного мозга при резком снижении АД реанимационные мероприятия во время и после операций
2. Эндогенные
- у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм) серповидно-клеточный криз психогенная гипервентилляция синдром апноэ во сне
Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной артериальной гипертензии (около 70%), среди других причин – реноваскулярная гипертензия (до 10%), диабетическая нефропатия (до 10%), заболевания нервной системы (6,7%) и феохромоцитома (около 3%).
Среди более редких причин – первичный гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление наркотических средств симпатомиметического действия (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов – одна из важных и главных причин ГК.
Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, среди них:
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 |
Источник
Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
I11 | Гипертензивная болезнь сердца преимущественным поражением сердца] |
I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и |
I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).
Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).
Неотложные состояния при
артериальной гипертензии
- Состояния, не угрожающие жизни:
- Ухудшение течения АГ.
- Неосложненные ГК.
- остояния, угрожающие жизни (критические):
- Особо тяжелые ГК:
- острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
- криз при феохромоцитоме;
- эклампсия.
при:
- отеке легких;
- ОКС;
- геморрагическом инсульте;
- субарахноидальном кровоизлиянии;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.
В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.
При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.
Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).
В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .
Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе
Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.
Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.
У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.
Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
Основные направления дифференциальной диагностики.
Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.
Скорая медицинская помощь.
- Артериальная гипертензия,
ухудшение. - При повышении
артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- каптоприл(капотен) 25 мг
сублингвально; - при недостаточном эффекте
дать повторно через 30мин в той же дозе.
артериального давления и гиперсимпатикотонии:
- моксонидин (физиотенз)
0,4мг сублингвально; - при недостаточном эффекте —
повторно через 30 мин в той же дозе.
систолической артериальной гипертензии:
- моксонидин (физиотенз) в
дозе 0,2мг однократно под язык.
- ГК без повышения
симпатической активности:
- урапидил (эбрантил)
внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг; - при недостаточном эффекте
повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
симпатической активностью:
- клонидин 0,1мг
внутривенно струйно медленно.
отмены антигипертензивного препарата:
- соответствующий
антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
артериального давления:
- урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
артериального давления.
синдрома:
- диазепам (седуксен,
реланиум) по
5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
легких:
- нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
острый коронарный синдром:
- нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
10мг нитроглицерина (перлинганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта.
инсульт:
- антигипертензивную терапию
проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
стремясь снизить его на 10–15%; - в качестве
антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
урапидила, при
недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; - при усилении неврологической
симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
антигипертензивную терапию.
- неконтролируемая
артериальная гипотензия; - по мере снижения
артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики; - ортостатическая
артериальная гипотензия.
Примечания.
Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.
С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:
- при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
этапе; - при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
энцефалопатии; - при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
др.); - при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать
пациента врачу стационара.
Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.
3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Литература
1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62
3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.
14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.
15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
В.В. Руксин, профессор
кафедры скорой медицинской помощи
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Источник