Клинические протоколы лечения инсульта

29.08.2020
0
Главная › Инсульт › Клинические протоколы лечения инсульта
Клинические протоколы лечения инсульта thumbnail

МКБ-10

G45Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромыI60Субарахноидальное кровоизлияниеI61Внутримозговое кровоизлияниеI62Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияниеI63Инфаркт мозгаI64Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

1. 2013 Клинические рекомендации “Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной тактики, включая первичную и вторичную профилактику” (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:

  1. ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
  2. геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:

  1. транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
  2. гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.

Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные:

  • локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.;
  • системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % – опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % – на средней мозговой артерии, 10-15 % – на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии).

Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными – курение и злоупотребление алкоголем.

В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды:

  1. 1-3-и сутки – острейший период;
  2. до 28 суток – острый период;
  3. до 6 месяцев – ранний восстановительный период;
  4. до 2-х лет – поздний восстановительный период;
  5. после 2-х лет – период остаточных явлений.

Источник

I60          Субарахноидальное кровоизлияние

I61          Внутримозговое кровоизлияние

I63          Инфаркт мозга

I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

  • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
  • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
  • Часто – менингеальный синдром;
  • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ < 12 в минуту,
  • нарушения периодики и глубины дыхания,
  • патологические типы
  • дыхания, или, и снижение
  • уровня SpО2 < 90%.

Внутримозговое кровоизлияние

  • Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

  • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:
  • Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. Для врачей неврологов:

При ишемическом характере инсульта:

  • Аспирин – 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

  • Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
  2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
  3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. При цефалгии:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД <180 мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

  • Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин.:

  • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

  • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:
  • Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
  • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
  • Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

  1. Предложить установку назогастрального зонда,

При согласии:

  • Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;
  1. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:
  • Предложить установку мочевого катетера,

При согласии:

  • Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

Общие тактические мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

  1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
  2. Дать рекомендации:
  • строгий постельный режим;
  • исключение нагрузок: физических и сенсорных;
  • контроль АД;
  • продолжение приема гипотензивных препаратов;
  • по вопросам общего ухода, зондового питания;
  • консультация невролога;
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Источник

1. Клинический осмотр:

• Сбор жалоб

• Анамнез заболевания и анамнез жизни с обязательным сбором следующей информации: точное время дебюта острого неврологического дефицита; наличие в прошлом таких событий, как инсульт, инфаркт миокарда, травма, хирургическая операция, кровотечение; наличие коморбидных заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет); прием препаратов (антитромботические, гипогликемические, гиполипидемические, антигипертензивные средства и др. )

• Аллергоанамнез

• Оценка функции легких (ЧДД)

• Оценка функции сердечно-сосудистой системы (АД, пульс)

• Неврологический осмотр с оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS (общемозговая симптоматика, симптомы менингизма, поражение черепно-мозговых нервов, двигательные расстройства, чувствительные расстройства, зрительные расстройства, нарушения координации, нарушение функции тазовых органов, геминеглект) и оценкой уровня функционального состояния по шкале Ранкин.

2. Измерение следующих показателей: температура тела, ЧДД, АД, пульс.

3. В случае выявления нарушений витальных функций вызов реанимационной бригады по cito!

4. Лабораторная диагностика по cito! :

  • Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
  • Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, МНО) – для пациентов принимающих антикоагулянты;
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин)

(развернутый биохимический анализ крови берется в ОАРИТ);

  • Тропониновый тест;
  • D-димер.

5. ЭКГ в 12 отведениях по cito!

6. Постановка кубитального катетера (16G или 18G).

7. Начать в/в введение в кубитальную вену раствор Рингера 1000 мл (75мл/ч).

8. Транспортировка пациента в отделение лучевой диагностики.

II. В отделении лучевой диагностики:

9. Проводимая нейровизуализация по cito! :

  • КТ головного мозга;
  • КТ в перфузионном режиме (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина;
  • КТ ангиография брахиоцефальных артерий, артерий Виллизиева круга (по показаниям, при подозрении на окклюзию ВСА или М1 сегмента СМА), после получения уровня креатинина в плазме крови и подсчета клиренса креатинина.

10. Транспортировка пациента в ОАРИТ.

III. В ОАРИТ

  1. Приподнятый головной конец кровати на 30°.
  1. . Лабораторная диагностика по cito:
  • Группа крови, резус фактор;
  • Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, общий белок, общий билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,
    К, Na, Cl);

13. Инструментальные методы обследования, проводимые в течение 24 ч:

  • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
  • Дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
  • ЭХОКГ трансторакальная;
  • Транскраниальное дуплексное сканирование артерий Виллизиева круга с эмболодетекцией.

14. Консультации специалистов:

  • Консультация кардиолога.

15. Проводить мониторинг:

  • неврологического статуса с оценкой по шкалам (NIHSS и Ранкин);
  • соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (температуры тела, ЧДД, АД, пульс, сатурация О2);
  • ЭКГ.

16. При повышении систолического АД>220 мм рт. ст. или диастолического АД>110 мм рт. ст. необходимо:

  • Начать в/в введение Brevibloc в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; затем поддерживающая доза — 25 мкг/кг/мин. (противопоказания к введению Brevibloc: выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд. /мин); СССУ; AV-блокада II и III степени; cиноатриальная блокада II и III степени, бронхообструкция).
  • При недостаточном эффекте через 15минут, начать введение:
    раствора Adalat 50 мл вводят в/в инфузионно в течение 4–8 ч, со скоростью 6.3–12.5 мл/ч, что соответствует 0.63–1.25 мг Nifedipine/ч.

Контроль АД через 15 мин, при неэффективности:

  • начать введение в/в капельно Enalapril в дозе 1.25 мг (1 мл) разведенного на 50 мл 0,9% физиологического раствора со скоростью 1,5–2,5 мл/мин.
    Если через 1 ч после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, препарат в дозе 1.25 мг (1 мл) может быть введен повторно, а по истечении 6 ч продолжено лечение по обычной схеме (1.25 мг каждые 6 ч).
  • Рекомендуемый диапазон систолического АД<220 мм рт. ст. и диастолического АД<110 мм рт. ст.

17. Профилактика флеботромбоза:

  • Fragmin 5000 ЕД п/к однократно (использование с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, клиренс креатинина <30 мл/мин)

У больных после проведения тромболизиса и в течение 24 часов после него, допускается только:

• Пневмокомпрессия нижних конечностей.

18. Назначить:

  • антитромботическую терапию (пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой);
  • гиполипидемическую терапию (при повышении ЛПНП более 2,5 ммоль/л);
  • антигипертензивную терапию (спустя 24 ч от дебюта заболевания, если артериальное давление ниже 220/110 мм рт. ст. ).

Источник

Предыдущая статья
Как я восстановился после ишемического инсульта
Следующая статья
Ванны залманова после инсульта
© Блог Александра Дидана.