Клиническая задача по сердечной недостаточности

Задача 1. Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 минˉ¹, аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца. Какой вид недостаточности кровообращения у больной: а) по механизму формирования и клиническим признакам; б) по особенностям возникновения и характеру течения; в) по компенсации? Какие клинические проявления сердечной недостаточности имеются у больной? Почему возникают изменения показателей центральной гемодинамики и системы крови у больной?

Эталон ответа. У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а) сердечной; б) хронической: в) декомпенсированной. Основными клиническими проявлениями сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз и отёки. Поскольку при недостаточности кровообращения включаются нейрогуморальные механизмы, обеспечивающие компенсацию нарушенного кровообращения, не только за счёт изменения деятельности сердца (увеличение минутного объёма крови) и/или сосудов (изменение тонуса, перераспределения регионарного кровообращения и увеличения объёма циркулирующей крови), но и за счёт других механизмов, в том числе и системы крови (активация эритропоэза).

Задача 2. Учащаяся медицинского колледжа К., 16 лет, впервые присутствуя на хирургической операции, внезапно испытала чувство «дурноты», которое сопровождалось шумом в ушах, головокружением, тошнотой и привело к потере сознания. Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки очень бледные, конечности на ощупь холодные. Зрачки сужены. Роговичный рефлекс отсутствует. Тоны сердца глухие. Пульс 40 мин ˉ¹, слабого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст. Дыхание редкое. Опрыскивание лица холодной водой и вдыхание паров нашатырного спирта быстро привело больную в сознание. Какой вид недостаточности кровообращения у пациентки: а) по механизму формирования и клиническим признакам; б) по особенностям возникновения и характеру течения? Как называется этот синдром? Каковы механизмы развития этого синдрома?

Эталон ответа. У пациентки недостаточность кровообращения выражается в следующих форах: а) сосудистой; б) острой. Синдром острой сосудистой недостаточности называется коллапсом. Воздействие эмоциогенного фактора приводит к прогрессирующей острой сосудистой недостаточности, проявляющейся снижением объёма циркулирующей крови, что приводит к снижению минутного объёма сердца, в результате чего уменьшается доставка кислорода к тканям, формируется гипоксия. Гипоксия вызывает увеличение сосудисто-тканевой проницаемости, плазмаррагию, дальнейшее снижение тонуса сосудистой стенки, что приводит к прогрессирующему снижению артериального давления. Эти явления ещё больше усиливают гипоксию. Сформировавшийся порочный круг патогенеза усугубляет состояние пациента.

Задача 3. Больной Ж., 72 лет, поступил в пульмонологическое отделение с двухсторонней пневмонией. Заболел 5 дней назад. Объективно: состояние больного средней тяжести, температура тела 40,2º С. Границы сердца расширены, тоны глухие, у верхушки сердца выслушивается систолический шум. АД 105/70 мм рт. ст., пульс 105 мин ˉ¹, слабого наполнения. Над нижними долями правого и левого легких перкуторный звук тупой, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Была назначена антибактериальная терапия. Ночью больной сильно потел. Температура тела к утру упала до нормы. Состояние резко ухудшилось, появились головокружение и тошнота. Пульс стал нитевидным, АД упало. Больная потеряла сознание. Экстренная медикаментозная терапия позволила вывести больную из коллаптоидного состояния. Какой вид недостаточности кровообращения у больного: а) по механизму формирования и клиническим признакам; б) по особенностям возникновения и характеру течения? Что послужило причиной развития коллапса? Каковы механизмы его развития? Каков патогенез клинических симптомов?

Эталон ответа. У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а) сосудистой; б) острой. Антибактериальная терапия, являясь этиотропной в комплексном лечении пневмонии, привела к снижению температуры тела до нормы за короткое время за счёт рефлекторного расширения периферических сосудов с целью усиления теплоотдачи в st. decrementi лихорадки. Причём нормализация температуры осуществлялась критически, что и индуцировало развитие коллапса. Развитие и прогрессирование острой сосудистой недостаточности осуществляется включением ряда патогенетических факторов: снижения объёма циркулирующей крови и минутного объёма сердца, развития гипотензии, уменьшения транспорта кислорода к тканям, развития гипоксии, повышения сосудисто-тканевой проницаемости, дальнейшего прогрессирования гипотензии. Последние патогенетические факторы формируют порочный круг, усугубляя состояние пациента. Рефлекторное расширение артериол, нарушая центральную и периферическую гемодинамику, приводит к гипотензии и изменяет наполнение пульса (нитевидный). Снижение перфузии головного мозга (гипотензия) приводит к уменьшению доставки кислорода и глюкозы, что вызывает его гипоксию и в зависимости от её степени – головокружение, тошноту, а в тяжелых случаях потерю сознания.

Задача 4. У больного М., 38 лет, страдающего острым респираторным заболеванием с температурой тела 39,4º С, к вечеру появились боли в области сердца, сердцебиение, кашель с обильным выделением мокроты, по поводу чего он был госпитализирован. Объективно: больной среднего роста, астенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Больной вынужден находиться в сидячем положении. Пульс 108 мин-1, минутный объем сердца 2,6 л, дыхание частое – 38 мин-1. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 82%, а в венозной – 36%. Содержание эритроцитов в периферической крови 6,0 х 10¹² /л, лейкоцитов – 3,2 х 109 /л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-1, С-54, Л-39, М-5. Какой вид недостаточности кровообращения у больного: а) по механизму формирования и клиническим признакам; б) по особенностям возникновения и характеру течения? Какого вида сердечная недостаточность имеется у больного: а) по особенностям возникновения и характеру течения; б) в зависимости от того, в каком отделе сердца имеются первичные нарушения; в) в зависимости от состояния защитно-компенсаторных механизмов? Какие основные клинические проявления имеются у больного? Каким синдромом выражается сердечная недостаточность у больного?

Эталон ответа. У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а) сердечной; б) острой. Вид сердечной недостаточности у больного: а) острая; б) преимущественно левожелудочковая; в) выраженная (декомпенсированная, обратимая). Из основных клинических проявлений сердечной недостаточности у больного имеются тахикардия и цианоз. Выражается острая левожелудочковая сердечная недостаточность у больного лёгочным синдромом.

Задача 5. Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания возросла до 36 мин-1, пульс 120 мин-1. АД 85/60 мм рт. ст., границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной – 30%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 х 10¹²/л, лейкоцитов – 18 х 109/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5. Какой вид недостаточности кровообращения у больного: а) по механизму формирования и клиническим признакам; б) по особенностям возникновения и характеру течения? Какого вида сердечная недостаточность у больного: а) по особенностям возникновения и характеру течения; б) в зависимости от того, в каком отделе сердца имеются первичные нарушения? Что привело к развитию недостаточности кровообращения?

Эталон ответа. У больного недостаточность кровообращения проявляется в следующих формах: а) сердечно-сосудистой (смешанной); б) острой. Вид сердечной недостаточности у больного: а) острая; б) преимущественно правожелудочковая. Развитие недостаточности кровообращения индуцировал перелом бедренной кости, который вызвал жировую эмболию малого круга кровообращения.

Контрольные вопросы

1. Недостаточность кровообращения и сердца: определение понятия, формы, основные гемодинамические изменения.

2. Сердечная недостаточность: определения понятия, виды, причины.

3. Кардиальные компенсаторные механизмы гемодинамических нарушений при сердечной недостаточности: виды и их характеристика.

4. Экстракардиальные механизмы компенсации гемодинамических нарушений при сердечной недостаточности: понятие, виды и их характеристика.

5. Изменение основных показателей центральной гемодинамики при сердечной недостаточности.

6. Нарушение биоэнергетики миокарда – основной патогенетический фактор сердечной недостаточности.

7. Нарушение кальциевого обмена в сердце – пусковой механизм сердечной недостаточности.

8. Патогенез клинических проявлений сердечной недостаточности.

9. Острая сердечная недостаточность: виды, этиология, механизм развития, проявления.

10. Острая правожелудочковая сердечная недостаточность: причины, патогенез, проявления.

11. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность: причины, патогенез, проявления.

12. Кардиогенный шок при острой левожелудочковой недостаточности: патогенез и проявления.

13. Сердечная астма и отек легких: патогенез и проявления.

14. Церебральный синдром при острой левожелудочковой недостаточности: патогенез и проявления.

Этапы занятия и контроль их усвоения:

1. Вводная часть: организационный момент, мотивация, цели занятия – 5 мин.

2. Основная часть занятия: тестовый контроль – 10 мин; устный опрос – 75 мин; решение ситуационных профессиональных и проблемных задач – 30 мин.

3. Заключительная часть: письменный контроль – 10 мин; подведение итогов – 3 мин; домашнее задание – 2 мин.

содержание   .. 
49 
50 
51 
52   ..

ТЕМА №
11.

«Хроническая сердечная
недостаточность». Занятие по
кардиологии (8 часов)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:  Хроническая сердечная недостаточность одно из
распространенных (7% случаев от всей популяции – это 7,9 млн. человек) и
тяжелых заболеваний сердечно – сосудистой системы. Своевременная
диагностика и дифференцированное лечение острой сердечной
недостаточности и хронической сердечной недостаточности способствуют
улучшению прогноза при коронарогенных  и некоронарогенных заболеваниях.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с
хронической сердечной недостаточностью и выработать умение проводить
дифференцированную терапию хронической сердечной недостаточности.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1. Диагностировать хроническую сердечную недостаточность;

2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники (анамнез, данные
объективного обследования) поставить предварительный диагноз;

3. Составить программу обследования больного;

4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив
степень ургентности ситуации;

5. Провести подбор препаратов с обоснованием критериев рационального
выбора у данного больного;

6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;

7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять
адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного
лечения;

8. Проводить контроль за эффективностью лечения и проведение
поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения.

9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и
реабилитации.

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки
(задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания,
необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Хроническая сердечная
недостаточность  (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание №
4): – схемой диагностического поиска;

– Алгоритмом дифференциального диагноза ХСН по данным ЭКГ;

– Выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и
рациональном подборе избранной терапии.

Задание 1. (Смотрите цели и учебно-целевые  задачи)

Задание  2. Продумать сформулированные требования к базисным
знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения
данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная анатомия – строение сердечно – сосудистой системы;

Нормальная физиология особенности кровоснабжения сердца;

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой
системе и в других органах при хронической сердечной недостаточности;

Внутренние болезни – выявлять симптомы хронической сердечной
недостаточности и интерпретировать данные клинико-лабораторно –
инструментальных исследований для диагностики заболеваний, проявляющихся
хронической сердечной недостаточностью;

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику
препаратов применяемых для лечения хронической сердечной
недостаточности, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов,
классификацию.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и
сверьте их с эталоном ответов.

1.      Критерии
определения ХСН

2.      Перечислите
основные симптомы хронической сердечной недостаточности

3.      Перечислите
клинические признаки хронической сердечной недостаточности

4.      Перечислите
6 путей достижения поставленных целей при декомпенсации ХСН.

Ответы: 1- наличие симптомов, наличие объективных признаков,
положительный ответ на терапию ХСН. 2 – одышка, быстрая утомляемость,
сердцебиение, кашель, ортопноэ. 3- застой в легких, периферические
отеки, тахикардия, набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа,
кардиомегалия. 4- диета, режим физической  активности, психологическая
реабилитация, медикаментозная терапия, электрофизиологические методы,
хирургические методы лечения.

 Тесты I уровня

1. Классической триадой симптомов ХСН являются:

а) Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.

б) Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.

в)  Одышка, слабость и отеки ног.

г)  Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.

д) Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.

Ответ-в

Тесты II уровня (ответ может быть один
или несколько)

Ответы: 1- А, Б  2- В, Г, Д.

 Тесты III уровня. Задача

Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на
одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте
51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной
отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной
физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания
сердца.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные
покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической
формы, симметричная. Частота дыхания – 20 в мин. При сравнительной
перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный
легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное
дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край
грудины, левая – в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При
аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный.
ЧСС – 94 удара в минуту,  АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 150 г/л, лейкоциты – 6,8х109/л,
эритроциты – 4,6х1012/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные – 2 %,
сегментоядерные – 67 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок,
глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле
зрения.

В биохимическом анализе крови – уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия – 3,6 см (норма до 4 см). Конечный
диастолический размер левого желудочка – 5,8 см (норма – 4,9- 5,5 см).
Фракция выброса 40% (норма – 50-70 %). Толщина задней стенки левого
желудочка и межжелудочковой перегородки – 1,0 см. Отмечаются зоны
акинеза в области перенесенного инфаркта.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Назначьте лечение.

Ответ:

1. У больного имеется синдром левожелудочковой хронической сердечной
недостаточности. На это указывают жалобы на одышку при обычной
физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную
утомляемость, а также данные осмотра: акроцианоз и тахикардия.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН  II А стадии, II ФК.

3. Необходимо выполнить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

4. Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мг/сут с увеличением до 4 мг/сут);
β-блокаторы (бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным
увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД), диуретики
(фуросемид 40 мг), антиагреганты, статины.

ЗАДАНИЕ 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их
нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам,
на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической
сердечной недостаточности.

2. Классификация хронической сердечной недостаточности.

3. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности.

4. Прогноз и возможные осложнения при хронической сердечной
недостаточности.

5. Дифференциальный диагноз  хронической сердечной недостаточности.

6. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью

а) медикаментозная терапия;

б) электрофизиологические методы лечения;

в) хирургические методы лечения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

 1.  Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Киртбая Л. Н. Сердечная

недостаточность и внезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии.
2009. № 4. С.7–21. 
2. Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. Сердечная недостаточность и внезапная
сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 3. С. 144-154.

3.  Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
Рекомендации ВНОК и ВНОА,2011.https://www/cardiosite.ru.

4. Беленков Ю.Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Клинические рекомендации.
Москва 2007.

5. Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно –
образовательная система на СД.2011

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е
СПБ: ИКФ Фолиант, 1998.

7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно –
сосудистых лекарственных средств. М.: МИА,2005

8. Орлов Ц.Н. Руководство по ЭКГ,1998 г.

9. Эдейро О.В. Секреты кардиологии; перевод с английского М: Медиресс –
информ, 2008.

10. Материалы лекций по изучаемой теме.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического алгоритма сердечной недостаточности. Уяснить, как
следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие сердечной недостаточности в
данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки сердечной
недостаточности, используя сведения изложенные в жалобах больного и из
анамнеза болезни и жизни.

II этап

Провести физикальное обследование больного с определением сердечной
недостаточности, степени тяжести и прогностической значимости.

III этап

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический
анализ крови, ЭКГ, рентгенография, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ,
КАГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической
значимости для пациентов с сердечной недостаточностью. Трактовка
полученных данных.

IV этап

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной
обусловленности сердечной недостаточности  с оценкой: а) причин
заболевания; б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца,
АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности
электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в)
факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих
декомпенсацию и прогрессирование ХСН;

V этап.

Назначения лечения при сердечной недостаточности.

При определении тактики лечения ответить на вопросы:

1.      Подлежат
ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии
б) немедикаментозной терапии

2.      Какова
цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика

3.      Достаточно
ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее
возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания;
в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г)
ликвидации НК.

4.      Выбрать
препарат наиболее подходящий в данной ситуации

5.      Тактика
применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных
препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных
особенностей больного, состояние органов участвующих  в метаболизме,
сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.

6.      Возможные
побочные действия избранных  препаратов, методы контроля, профилактики и
коррекции.

7.      Оценка
эффективности и адекватности проводимой терапии.

8.      Возможности
электрофизиологических и  хирургических методов лечения хронической
сердечной недостаточности.

ЗАДАНИЕ 5.

1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3.Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

ЗАДАНИЕ 6.

Контрольные вопросы

1.      Перечислите
ЭКГ признаки сердечной недостаточности

2.      Перечислите
основные клинические  признаки сердечной недостаточности

3.      Осложнения,
которые возникают при сердечной недостаточности

4.      Какие
аритмии возникают при сердечной недостаточности

5.      Клинические
и ЭКГ признаки AB блокады при сердечной
недостаточности

6.      О
чем может свидетельствовать низкий вольтаж зубцов на ЭКГ у больных с ХСН

7.      Причины
гипертрофии левого желудочка у пациента с ХСН

8.      Причины
желудочковых аритмий у пациентов с ХСН 

9.      Необходимые
действия при появлении желудочковых аритмий у пациентов с ХСН.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться
преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6
часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор
тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных
холтеровского мониторирования, алгоритмы лечения хронической сердечной
недостаточности.

Самостоятельная работа  ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков обследования, составление плана обследования,
проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во
время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза
и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков
производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и
решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.      В
соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы)

2.      Предлагает
темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Электрофизиологические  методы лечения хронической сердечной
недостаточности.

Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности.

3.      Для
самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа
со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   .. 
49 
50 
51 
52   ..