Клиническая картина инсульта презентация

Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия. С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознанияинфаркт миокардапороки сердца

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

Внутримозговое кровоизлияние наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 4560 лет. В анамнезе у таких больных гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения

Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики. Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта. Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупы (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%). Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография. Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Цели хирургического лечения: уменьшение масс-эффектаснижение локального и общего внутричерепного давления уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ. Задачи хирургического лечения: Максимально полное удаление сгустков крови Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 1224 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

Распознать инсульт возможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего: У улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх. З заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено. П поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково это может быть признаком инсульта.

Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта. Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз это признак инсульта. Если пострадавший затрудняется выполнить какое- то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Лечение инсульта включает комплекс мероприятий по неотложной помощи и длительный восстановительный период (реабилитацию), проводимый поэтапно. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, следует оценить параметры гемодинамики больного, в том случае если наблюдается повышение артериального давления, следует принять меры к его нормализации.

Реанимационные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватных показателей гемодинамики и оксигенации. В стандарты лечения пациентов с инсультом входят такие препараты, как: Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Цитиколин (Цераксон), Антиоксидант (Актовегин) Тиклопидин, Варфарин, Ботулинический токсин, Флуоксетин, Препараты назначаются согласно стандартам лечения и по решению лечащего врача

К инсульту часто присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.

В России ежегодно регистрируется более инсультов, летальность при которых достигает 35 %. Общий риск повторного инсульта в первые 2 года после первого инсульта составляет от 4 до 14 %. При увеличении введения калия с пищей (овощи, фрукты, молочные продукты с низкой жирностью) отмечено достоверное снижение артериального давления у лиц с его умеренно повышенными показателями на 11,4/5,1 мм рт. ст. У больных, длительно получавших диуретики, формируется гипокалиемия (диагностируемая при концентрации калия менее 3,5 ммоль/л) и увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений. При увеличении суточного потребления калия на 10 ммоль (например, при приёме препарата панангин) риск развития инсульта с летальным исходом снижается на 40 %

Источник

1. 2. Инсульт

быстро развивающееся фокальное
или глобальное нарушение
функций мозга, длящееся более 24
часов или приводящее к смерти и
вызванное причинами сосудистого
характера (ВОЗ).

3. Ишемический инсульт

заболевание, приводящее к
уменьшению или прекращению
артериального кровоснабжения
определенного отдела мозга и
формированию инфаркта

4. Классификация инсульта по этиологии

атеротромботический
эмболический
лакунарный
гемодинамический
гемореологический

5. Репрезентативные синдромы, создающие условия для острой декомпенсации мозгового кровообращения:

артериальная гипертензия
нарушения сердечного ритма и другие
поражения сердца
внутрисосудистое тромбообразование
атеросклеротические стенозы
брахиоцефальных артерий

6. «Пятипроцентная» шкала прогноза степени риска развития инсульта:

• Невысокий риск менее 10%
• Средний риск
10-30%
• Высокий
более 30%

7. Классификация ишемического инсульта по длительности:

малый инсульт – неврологический дефицит длится
более 24 часов, но не более 7 дней
пролонгированная ишемическая атака с обратным
развитием – более 24 часов, но менее 3х недель
прогрессирующий ишемический инсульт –
нарастание общемозговых и очаговых симптомов в
течение 2-3 суток с последующим неполным
регрессом
тотальный ишемический инсульт –
сформировавшийся инфаркт со стабильным и
неполно регрессировавшим неврологическим
дефектом.

8. 4 типа развития ишемического инсульта:

• острое – все симптомы проявляются мгновенно
или в течение нескольких минут (54%)
• подострое – симптомы нарастают в течение
нескольких часов или дней (40%)
• интермиттирующее или ступенчатое – развитие
симптомов происходит скачкообразно, с
короткими (2-3 дня) интервалами
• хроническое (псевдотуморозное) – симптомы
нарастают в течение нескольких недель и даже
месяцев

9. Клиническая картина

В клинической картине, как правило, преобладает
очаговая симптоматика. Реже – общемозговая (головная
боль, рвота, утрата сознания, эпиприпадки).
Внезапная потеря сознания в начальном периоде
инсульта отмечается в 20% случаев. Чаще утрата
сознания кратковременная (до 1 часа). При
продолжительности коматозного состояния свыше суток
прогноз абсолютно неблагоприятен.
Головная боль в 21 % случаев, чаще умеренная. При
каротидных ГБ локализуется в области виска. При ВББ в
затылочной области, нередко боль бывает сильной, что
затрудняет диффференциальный диагноз с
геморрагическим инсультом.

10. Клиническая картина ишемического инсульта. Двигательные нарушения.

Чаще развиваются при инсультах в каротидном
бассейне (94%), реже (58,3%) при ВББ в 96% по
гемитипу, преобладает брахиоцефальный вариант
(в 25% случаев встречается и при стволовых
инфарктах).
Одномоментное развитие тетрапареза
встречается только при поражении ствола.
Парез с преимущественным поражением ноги
характерен только для каротидного бассейна и не
встречается при ВББ.

11. Клиническая картина ишемического инсульта. Чувствительные нарушения.

• При каротидных инфарктах сопутствуют
двигательным выпадениям.
• При ВББ могут не сопровождаться парезом, чаще
альтернируют с другими очаговыми симптомами.
• Наиболее грубые развиваются при окклюзии
глубоких ветвей ЗМА, при которой развивается
таламический синдром (контрлатеральная очагу
гемиалгезия, гемигиперестезии, гомонимная
гемианопсия, расстройства глубокой
чувствительности).

12. Клиническая картина ишемического инсульта. Афазия.

83% при поражении левого полушария
55% моторная
33% сенсомоторная
12% сенсорная или амнестическая
При нарушении кровообращения в ЗМА
может быть только сенсорная, но всегда в
сочетании с гемианопсией

13. Клиническая картина.

Дизартрия – В 21% случаев, чаще при стволовых
инфарктах
Гемианопсия 13% каротидного и 26% ВББ –
постоянный симптом при ЗМА
Глазодвигательные нарушения только при
нарушениях в ВББ
Снижение остроты зрения – в 7% случаев односторонне поражение только при поражении
каротидного бассейна, двустороннее дистальный
отдел основной артерии в области бифуркации

14. Клиническая картина.

анозогнозия и аутотопагнозия – при
поражении недоминантного
полушария
бульбарные нарушения

15. Перед транспортировкой

• контроль АД
• определение глюкозы сыворотки
• ингаляция кислорода через носовые
канюли (2-3 л/минуту)
• обеспечение венозного доступа
• ИВЛ, при необходимости – интубация

16. По прибытии в стационар

-быстрый сбор анамнеза
-мониторинг пульса, АД, ЭКГ
-неврологическое обследование
-биохимический анализ крови, АЧТВ,
МНО
• Определение РаО2 иРаСО2 ()
• Определение уровня гликемии

17.

NB! Не следует снижать АД, кроме
чрезмерно высоких цифр (более
220/120) или в тех случаях, когда
планируется тромболизис.

18. Принципы терапии в остром периоде инсульта

стабилизация общего состояния
Дифференцированная терапия, учитывающая
патогенетический механизм его развития
лечение осложнений (вторичного кровоизлияния,
отека головного мозга, эпиприпадки, аспирация,
инфекции, пролежни, тромбоз глубоких вен или
ТЭЛА)
раннее начало вторичной профилактики с целью
снижения риска повторного развития инсульта
ранняя реабилитация

19. Стабилизация общего состояния

поддержание функции респираторной системы – оксигенотерапия при подаче
кислорода через носовые канюли со скоростью 2-4 л/мин или ранняя интубация
– Показания для перевода на ИВЛ РаО2 менее 55 мм.рт.ст., иЖЕЛ менее 12
мл/кг
• – поддержание функций сердечно-сосудистой системы – оптимизация
сердечного выброса – при снижении АД – дофамин
• -коррекция ВЭБ – регидратация и стабилзации осмолярности является введение
изотонического раствора (5%) глюкозы, контроль диуреза (баланс жидкости в
норме 1500 мл+-500 мл/сут) при отеке мозга показан незначительный
отрицательный баланс, но противопоказаны гипотонические растворы,
• -контроль АД – у пациентов с сопутствующей АГ – целевой уровень АД 180/100105 мм.рт.ст.
Без сопутствующей АГ – 160-180/90-100 мм.рт.ст.. Недопустимы чрезмерно
высокие цифры АД более 220/120.
NB! Избегать сублингвального приема нифедипина в виду риска быстрого снижения
АД. Лучше – каптоприл 6,25 – 125 мг.

20. Дифференцированная терапия, учитывающая патогенетический механизм развития инсульта

• С целью восстановления кровотока в зоне,
окружающей инфаркт проводится
реперфузия – в/в тромболитическая терапия
рекомбинатным тканевым активатором
плазминогена в сроки (актилизе) от 90 до 180
минут от начала развития симптоматики.
• 0,9мг/кг, 10% дозы болюсно с последующей
инфузией в течение
• 60 минут.

21. Критерии включения:

Развитие инсульта до 3х часов от начала лечения
Диагноз установлен врачом, имеющим достаточный опыт диагностики
инсультов.
Диагноз подтвержден методами нейровизуализации.
При КТ не выявлено достоверного обширного инфаркта.
В настоящее время пациент не принимает антикоагулянты.
ПТВ менее 15 сек., МНО менее 1,7.
Пациент не получал гепарин в течение предшествующих 48 часов.
Количество тромбоцитов более 100000.
В анамнезе нет указаний на ранее перенесенный инсульт или тяжелую
ЧМТ в течение последних 3 х месяцев.
Не было обширных хирургических вмешательств в течение предыдущих 2
х недель.
АД сист. менее 185 мм.рт.ст. АД диаст. Менее 110 мм.рт.ст.
Не было нарастания неврологических симптомов.
В анамнезе не было внутричерепного кровоизлияния
Нормальный уровень гликемии
При развитии инсульта не было эпиприступа.
Отсутствие желудочного кровотечения в предыдущие 21 суток.
Отсутствие недавно перенесенного инфаркта.

22. Дифференцированная терапия, учитывающая патогенетический механизм развития инсульта

Дефибринолизирующие ферменты – эффективность не
доказана
• Гемодилюция – эффективность не доказана, только при
повышении показателей гематокрита выше 40% (норма 33-35%)
• Вазоактивные препараты (винпоцетин, ницерголин, теофилин,
папаверин) – вызывает сидром «обкрадыавания», а при
выраженной ИБС «коронарного обкрадывания», возможно
резкое снижение АД)
• Нейропротекция – цитиколин – цераксон 0,5 г (4 мл) флаконы 30
мл -0,5 – 2 г/сут. Достоверно снижает объем инфаркта,
способствует раннему и полному
восстановлению.Церебролизин – спустя3-6 часов после
инсульта, длительность не мене 7 суток. Глиатилин. Пирацетам
12 мг/сут в течение 15 дней.

23.

ЦЕРАКСОН
цитидин-5-дифосфохолин
Аналог эндогенного цитиколина
Донатор холина в процессе синтеза АЦХ*
Незаменимый метаболит в биосинтезе фосфолипидов
(основных компонентов клеточных мембран)
*АЦХ – ацетилхолин

24.

Лекарственная форма:
– раствор для внутривенных и внутримышечных инъекций
– Раствор для приема внутрь
• Состав:
2 формы: раствор для внутривенных и внутримышечных инъекций
содержит
1. 500 мг в 4 мл
2. 1000 мг в 4 мл
Раствор прозрачный, бесцветный
• Фармакотерапевтическая группа: ноотропное средство
• Р-р для приема внутрь – 100 мг в 1 мл.

25. Лечение осложнений. Отек мозга

гипотермия
возвышенный головной конец (30%)
10% раствор глицерин
маннитол 25-50 мг каждые 3-6 часов
дексаметазон и ГКС при ишемическом неэффективны
барбитураты (тиопентал) снижают внутричерепное давление
быстро и эффективно, но кратковременно
декомпрессия мозга снижает внутричерепное давление,
повышает перфузионное давление, сохраняет церебральный
кровоток, снижает смертность с 80% до 30%

26. Лечение осложнений. Эписиндром

• Клоназепам 2 мг в/в
• Диазепам
10-20 мг в/в
• Лоразепам 4-8 мг в/в
• Затем финлепсин

27. Лечение осложнений Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА –

Ранняя активация
Противоэмболические чулки
Физиотерапия
Устройства для постоянной компрессии
Гепарин в/в, затем варфарин 3 месяца

28. Ранняя вторичная профилактика

• Аспирин при отсутствии
тромболитической терапии в течение 48
часов от начала развития инсульта
• Антикоагулянты (гепарин, плавикс,
варфарин)

29. Ранняя вторичная профилактика. Показания для назначения нефракционированного гепарина (10-15 тыс. ЕД п/к)

• наличие внутрисердечных тромбов с
высокой вероятностью повторной
эмболии,
• расслоение артерий,
• артериальный стеноз высокой
степени до хирургического
вмешательства.

30. Ранняя вторичная профилактика. Лечение сопутствующих заболеваний

• Гипертензия
• Гипергликемия
• Нарушений водноэлектролитного
баланса
• Гипертермия
• Нейропротекция

Источник