Классификация сердечной недостаточности по киллип

Киллип-классификация, созданная в 1967 году, является одной из систем, которые позволяют составить краткосрочный прогноз у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, при нахождении их в стационаре.

Она сыграла фундаментальную роль в классической кардиологии и долгое время использовалась в качестве стратифицирующего критерия во многих других исследованиях.

Термин «острая сердечная недостаточность» (ОСН) используется для описания внезапного развившегося патологического состояния, связанного с падением сократительной способности сердца (например, ОСН может развиваться при инфаркте миокарда).

Классификация ОСН по механизму, анатомической зоне поражения и прочим градациям используется для определения характера и локализации повреждения сердечной мышцы, определения тактики ведения пациента.

Сегодня она используется реже. Причина — новые возможности и выявленные стратифицирующие факторы, которые дают более точный прогноз.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Виды ОСН

Анатомически выделяют правожелудочковую, левожелудочковую и тотальную сердечную недостаточности. Соответственно, название говорит о пораженном отделе миокарда.

Левожелудочковая СН провоцирует застой в большом круге кровообращения и ухудшает работу внутренних органов, правожелудочковая связана с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения и оказывает влияние на работу легких. Тотальная СН является наиболее опасной и, как правило, приводит к развитию необратимых последствий — возникают отек легких, асцит, увеличиваются печень и селезенка, нарушается функция почек. Левожелудочковая сердечная недостаточность встречается наиболее часто.

По происхождению выделяют миокардиальный, перегрузочный и смешанный варианты сердечной недостаточности. Первый связан непосредственно с поражением кардиальной мышцы вследствие ее инфаркта, гипертрофии или миокардита. Перегрузочный вариант встречается из-за возникшего усиления гемодинамической нагрузки. Как правило, это случается по причине увеличения вязкости крови или давления в сосудистом русле.

Также имеется классификация СН с гипокинетическим типом гемодинамики. Выделяют:

• рефлекторный шок — характеризуется болевым синдромом в области сердца, купируется приемом анальгетиков; 
• аритмический шок — связан с нарушением сердцебиения; 
• кардиогенный шок — наблюдается у лиц старше 60 лет при поражении сердечной мускулатуры более 40%.

По клиническому течению принято использовать подразделение ОСН по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско:

• I стадия (HI) — скрытая сердечная недостаточность. Пациент предъявляет жалобы на одышку и сердцебиение только при усиленной физической нагрузке. Гемодинамика не изменена. 
• II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения. Человек испытывает одышку, высказывает жалобы на боли в сердце при физической нагрузке и иногда в покое. Выделяют стадии А и Б. 
• Н IIА стадия — одышка и чувство трепетания в груди даже при умеренной физической нагрузке. Слабый цианоз. Больной предъявляет жалобы на сухой кашель, отхождение мокроты, в легких можно услышать крепитацию. В вечерние часы появляются отеки ног. Постепенно снижается трудоспособность
• Н IIБ стадия — одышка в покое. Ухудшение симптоматики, жалобы носят стойкий характер. Трудоспособность утрачивается почти полностью. 
• III стадия (Н III) — конечная. Внутренние органы претерпевают необратимые изменения. Лечение не приносит эффекта. 

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит проходить аккредитацию с 2021 года, разъяснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова в журнале «Заместитель главного врача».

Классификация по Киллип

Классификация по Киллип основывается на исследовании, проведенном в США в 1967 году. Оценивалась группа пациентов, которая включала 250 человек в возрасте от 28 до 94 лет, 72% составляли мужчины. Все они перенесли инфаркт миокарда и находились на лечении в стационаре.

Пациенты были распределены по категориям:

• 1 класс — лица без клинических проявлений сердечной недостаточности; 
• 2 класс — лица с незначительными хрипами в легких, слабо выраженная СН; 
• 3 класс — пациенты с большим количеством хрипов в легких, выделением мокроты, более выраженная СН; 
• 4 класс — лица, находящиеся в состоянии кардиогенного шока или с гипотензией (давление менее 90 мм рт. ст.) и явлениями периферического вазоспазма (олигурия, цианоз или потоотделение).

Классификация Киллип при инфаркте оценивала прогноз смертности в течение последующих 30 дней после ОКС при наличии изменений во внутренних органах.

Классификации по Киллип и прогноз

Современная стратификация риска у больных с ОСН

Прогноз дальнейшего течения ОСН можно выставлять уже на этапе оказания срочной медицинской помощи, а затем в отделении интенсивной терапии, в терапевтическом стационаре и при выписке. Стратификация помогает не только понять дальнейший ход событий, но и определить тактику лечения пациента, необходимость его перемещения в другие отделения.

Классификация по Киллип может использоваться при ОСН в результате инфаркта миокарда. Наряду с ней применяется система J. Forrester. Для определения состояния пациента оценивают значение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и систолический индекс (СИ).

Классификация степени тяжести инфаркта миокарда по J. Forrester

В настоящее время предложено большое количество шкал и отдельных показателей для оценки риска неблагоприятного исхода у пациентов с ОСН. Чаще всего используются следующие алгоритмы:

1. Шкала оценки смерти от ОСН в неотложной помощи. Здесь учитываются такие параметры, как возраст, АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, уровень креатинина крови, значения калия, сердечного тропонина, наличие злокачественных опухолей. Шкала используется для принятия решений о тактике ведения пациентов в отделениях неотложной помощи.
2. Уровень сывороточного тропонина в крови в момент госпитализации. 
3. Концентрация в крови мозгового натрийуретического пептида — определяется через 48 часов после госпитализации, при выписке и затем во время амбулаторного лечения. Уменьшение значений в динамике ассоциировано со снижением риска смерти и необходимости госпитализации в первые 6 месяцев после ОСН.

На прогноз в целом оказывает влияние общее состояние здоровья пациента. Не изученным остается вопрос о роли результатов УЗИ сердца для составления прогноза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Острая сердечная недостаточность угрожает жизни человека. Во многом от правильности действий медперсонала зависит прогноз болезни. Классификация по Киллип была одной из первых систем, которая помогала стратифицировать всех пациентов с ОСН.

В настоящее время используются и другие шкалы. Информативны относительного кратко- и долгосрочного прогноза значения тропонина и натрийуретического пептида в крови.

ОСН: причины и признаки

Острая сердечная недостаточность является одной из самых частых причин летального исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях. Очень часто она развивается на фоне другой болезни и сопровождается острыми клиническими проявлениями. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи это состояние довольно быстро приводит к смерти.

Классификация острой сердечной недостаточности базируется не только на симптоматике, но и на локализации поражения, скорости и механизме развития.

Наиболее частыми причинами ОСН считаются следующие заболевания и состояния:

• Инфаркт миокарда. При инфаркте нарушается кровоснабжение миокарда, в результате чего ткань начинает частично отмирать. Наиболее частой причиной развития инфаркта является тромбоз. Частым последствием инфаркта является сердечная недостаточность. Из-за некроза миокарда сердце не может в достаточной степени выполнять свои функции.
• Миокардит. Это воспаление миокарда, которое при отсутствии лечения тоже может привести к ОСН. При остром и тяжелом миокардите сердечная недостаточность развивается быстро, что может привести к смерти больного.
• Травмы и операции на сердце. В некоторых случаях оперативное вмешательство и серьезные травмы грудной клетки могут привести к развитию острой сердечной недостаточности.
• Гипертоническая болезнь. Гипертония при тяжелом течении может привести к гипертоническому кризу, состоянию, которое сопровождается резким и сильным скачком артериального давления. Это состояние считается опасным для жизни, оно может привести к поражению тканей сердца и мозга, тяжелой ОСН и летальному исходу.
• Тромбоэмболия легочной артерии. При этом заболевании тромбы закупоривают легочную артерию, что приводит к резкому повышению артериального и венозного давления и острой сердечной недостаточности.
• Стоит помнить, что к ОСН может привести и внесердечное заболевание, например, легочная инфекция, травма головного мозга, инсульт.

Симптоматика ОСН отличается в зависимости от того, какой желудочек поражен. Чаще всего отмечают одышку и сухой кашель, отеки, синюшность кожи, хрипы в груди, пену изо рта. ОСН развивается очень быстро, поэтому при появлении первых признаков необходимо как можно быстрее доставить больного в больницу.

Классификация по Киллипу и по клинической степени тяжести

Классификация Killip основывается на степени тяжести ОСН. Выделяют несколько стадий по данной шкале, что позволяет составить прогноз.

Шкала Killip чаще применяется при острой сердечной недостаточности, возникшей на фоне инфаркта миокарда, но может использоваться и при других формах ОСН.

Согласно классификации Killip, выделяют 4 стадии острой сердечной недостаточности:

• 1 стадия. Эта стадия протекает бессимптомно. При острой форме заболевания она длится недолго, поскольку скорость развития заболевания высока и первые признаки начинают проявляться довольно быстро.
• 2 стадия. На второй стадии наблюдаются нарушения легочного кровообращения, то есть появляются хрипы в груди, которые отчетливо прослушиваются, одышка. Но на этой стадии симптоматика заболевания еще выражена слабо, поэтому ОСН легко спутать с другой болезнью.
• 3 стадия. Легочные хрипы прослушиваются более явно, одышка становится сильнее. Влажные хрипы присутствуют более, чем на половине легочных полей, начинается отек легких.
• 4 стадия. На последней стадии наступает кардиогенный шок, когда наблюдается крайняя степень левожелудочковой недостаточности, нарушается работа не только сердца, но и других органов, сосуды сужаются, артериальное давление падает, ухудшается выделительная функция почек.

Для уточнения стадии часто используется не только клиническая картина, но и данные рентгенографического исследования. Прогноз во многом зависит от стадии заболевания, возраста и индивидуальных особенностей пациента.

Существует и другая классификация, которая базируется на развитии симптоматики ОСН. Это классификация по Василенко, Стражеско, Ланга. Выделяются 3 стадии заболевания: первая, начальная или скрытая, вторая выраженная и третья дистрофическая.

На первой стадии появляется лишь несильная одышка и учащенное сердцебиение. На второй стадии одышка становится сильнее, наблюдается даже в состоянии покоя. На третьей стадии начинаются необратимые изменения во внутренних органах из-за нарушения кровообращения.

В основу классификации положены клинические проявления патологии и ее рентгенологические признаки. На основании этих данных выделяют четыре стадии патологии по нарастающей степени тяжести:

• I – признаки сердечной недостаточности не проявляются;
• II – в нижних отделах легочных полей выслушиваются влажные хрипы, проявляются признаки нарушений легочного кровообращения;
• III – влажные хрипы выслушиваются более, чем на половине легочных полей, выраженный отек легких;
• IV – кардиогенный шок, проявляются признаки сужения периферических сосудов, цианоз, систолическое АД понижено до 90 мм рт. ст. и ниже, проступает пот, нарушена выделительная функция почек.

Последствия и профилактика ОСН

Поскольку ОСН протекает молниеносно, наиболее опасным последствием является летальный исход, который может наступить как в течение нескольких часов, так и в течение нескольких минут. Прогноз можно дать только после оказания реанимационных мер.

Сама по себе сердечная недостаточность уже является осложнением многих сердечных заболеваний. В тяжелой форме ОСН приводит к кардиогенному шоку, отеку легких и смерти. Прогноз практически всегда неблагоприятный. Около 50% всех случае ОСН приводят к внезапной смерти. Около 17% всех госпитализированных с ОСН умирают в течение года.

Лечить это состояние трудно, поскольку последствия часто необратимы. Поэтому врачи рекомендуют не пренебрегать мерами профилактики:

1. Регулярное обследование. Дважды в год нужно проходить профилактическое обследование, сдавать кровь, проверять состояние сердца и сосудов, контролировать уровень холестерина и артериальное давление.
2. Отказ от вредных привычек. Алкоголь и курение негативно сказываются на состоянии сердца и сосудов. Вредные привычки могут привести к целому ряду заболеваний, поэтому их желательно ограничивать или вовсе исключить.
3. Правильное питание. Питание должно быть сбалансированным, содержать достаточно белка и витаминов для поддержания нормальной работы сердца. Также важно следить за уровнем холестерина. Если он стабильно повышен, нужно отказаться от употребления жирного мяса.
4. Умеренные физические нагрузки. На развитие сердечной недостаточности влияет не только гиподинамия, но и лишний вес. Необходимо достаточно двигаться, но не допускать перегрузок. Рекомендуется постоянно включать в режим дня кардиотренировки, подходящие по возрасту и состоянию здоровья.
5. Отсутствие эмоциональных перегрузок. Желательно избегать стрессов, длительных депрессий.

Примеры диагностических заключений:

1. ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка от 5.01.04. Класс тяжести III (по Killip). Осложнения: альвеолярный отёк легких. Сопутствуюшие заболевания: гипертоническая болезнь III степень, Ш стадия, риск 4. Ожирение II ст.

2. ИБС, не Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка от 10.01.04. Класс тяжести II. Осложнения: нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии, атрио-вентрикулярная блокада I ст. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка вне обострения.

Лечение

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), минуя приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые 10 минут.

— купирование болевого синдрома,

— восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или первичной коронарной ангиопластнки,

— уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,

— ограничение размеров ИМ,

— лечение и профилактика осложнений ИМ.

— больной подключается к ЭКГ-монитору,

— катетеризуется периферическая или центральная вена;

— экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;

— ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Купирование болевого синдрома

— нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4мг в виде аэрозоля сублингвально;

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

— морфин в общей дозе до 10мг, вместо эталонного наркотического анальгетика морфина можно использовать промедол 20 мг (у лиц старческого, возраста) или фентанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг.

Восстановлениекоронарного кровотока

В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

При крупноочаговом ИМ с подъёмом SТ как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30мг преднизолона.

При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.

Антиагреганты ‒ аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавикс используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.

Коронарная ангиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).

— больным с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в течение 12 часов с момента развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняютсяпризнаки ишемии миокарда);

— пациетам старше 75 лет, у которых в течеиие 36 часов с момента развития ИМ с подъёмом сегмента SТ, либо с БЛНПГ развился кардиогенный шок;

— больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;

— при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).

Антикоагулянтная терапия.

Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, повышенном риске артериальных эмболий из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-Т гепарин 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Блокаторы β-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар; атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.

На догоспитальном этапе β-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин применяется в/в кап, через инфузомат под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм рт. ст.

Ингибиторы АПФ‒ целесообразность использования этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сократительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и продолжать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левою желудочка.

Ограничение размеровИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием гипогликемии даже при неосложнённом течении ИМ.

Лечение и профилактика осложнений ИМ. Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости.