Классификация подтипов инсульта toast

Артериальный ишемический инсульт (АИИ) – относительно редкое заболевание в детском возрасте, встречающееся с частотой 2-3 случая на 100 000 детей в год [10]. Исследования, посвященные проблеме детских инсультов, ведутся с конца 60-х годов XX века [15]. За более чем 50-летнюю историю из­учения цереброваскулярной патологии у детей опуб­ликованы результаты работ, касающиеся эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностических и лечебных вмешательств при детском АИИ. Тем не менее до недавнего времени такие исследования являлись малочисленными и недостаточно убедительными, отражая достаточно субъективные взгляды отдельных групп специалистов.

В определенной мере разрозненность мнений об этиопатогенезе, диагностике и терапии АИИ была обусловлена отсутствием единой его классификации. Предпринимались попытки использовать для этой цели классификацию TOAST (1993), созданную для описания ишемического инсульта у взрослых [1, 17, 18]. Однако по мере изучения проблемы стало понятно, что предназначенная для взрослых классификация не подходит для пациентов детского возраста. Достаточно сказать, что самая частая причина окклюзивного поражения церебральных артерий во взрослом возрасте – атеросклероз – не встречается у детей и, напротив, разные варианты неатеросклеротической церебральной артериопатии, являющейся ведущим фактором патогенеза АИИ у детей, не учитываются в классификации TOAST. Специальная классификация подтипов АИИ у детей – Paediatric Stroke Classification (PSC) была предложена в 2005 г. [19]. В PSC все варианты АИИ у детей были разделены на 8 подтипов: 1) АИИ у больных серповидно-клеточной анемией; 2) кардиоэмболический АИИ; 3) АИИ при синдроме мойа-мойа; 4) АИИ вследствие цервикальной артериальной диссекции; 5) АИИ вследствие стено-окклюзивной церебральной артериопатии; 6) АИИ вследствие другой установленной этиологии; 7) АИИ вследствие нескольких возможных причин; 8) АИИ неустановленной этиологии. Несмотря на очевидные преимущества, PSC, однако, не нашла широкого применения. Считается, что это связано прежде всего с отсутствием консенсуса между специалистами и трудностями оценки динамики артериопатии [6]. Также незадолго до создания PSC G. Sebire и соавт. [16] были опубликованы критерии диагностики артериопатий детского возраста. Указанными авторами церебральные артериопатии детства были разделены на 3 группы: 1) невоспалительные артериопатии (артериальная диссекция, синдром мойа-мойа, фокальная транзиторная церебральная артериопатия, врожденная дисгенезия церебральных сосудов, фибромышечная дисплазия, лекарственная васкулопатия); 2) первичные васкулиты с вовлечением центральной нервной системы (с поражением магистральных, средних или мелких сосудов); 3) вторичные васкулиты с поражением центральной нервной системы (коллагенозы и инфекционные васкулиты). Несмотря на то что данные критерии являются клинически обоснованными, эта классификация является неполной, поскольку в ней не учитываются другие причины инсульта кроме артериопатий. В дополнение к сказанному можно также отметить, что в литературе по ревматологии для характеристики воспалительной церебральной артериопатии используются критерии первичного ангиита ЦНС L. Calabrese и J. Mallek [7]: 1) остро возникший неврологический дефицит, 2) ангиографические и/или гистологические признаки васкулита центральной нервной системы, 3) отсутствие системного заболевания. Указанные классификационные системы отчасти перекрывают, а иногда и противоречат друг другу. Выбор той или иной классификации для обозначения изменений церебральных сосудов у детей в разных исследованиях по сути осуществляется на «усмотрение» авторов, что вносит путаницу в представление о церебральной артериопатии детского возраста, и не способствует выработке единого взгляда на патогенез АИИ у детей.

С целью создания основанной на принципах доказательной медицины классификации АИИ и унифицикации терминологии в 2007 г. под эгидой международного исследования по детским инсультам (International Pediatric Stroke Study) была организована рабочая группа ведущих специалистов из разных стран. Результатом деятельности группы явилось создание в 2012 г. классификации Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE) [6]. Как указывают авторы CASCADE, исходно классификация представляла собой простую компиляцию из трех упоминавшихся выше систем [7, 16, 19]. В дальнейшем, однако, авторы отказались от такого примитивного подхода и был сформулирован основной принцип новой классификации – анатомический, суть которого заключается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга (мелкие церебральные артерии, крупные церебральные артерии, аорта и артерии шеи, сердце). Надежность классификации была подтверждена статистически: коэффициент IRR (Inter-rater reliability) был признан высоким (k=0,78, 95% CI [0,49, 0,94]). Последнее обстоятельство, а также унификация терминологии и соответствие принципам доказательной медицины позволяют рассматривать классификацию CASCADE как практически значимую и целесообразную для использования в клинической практике.

В классификации CASCADE выделены следующие разделы: I. Классификация острого АИИ у детей (период до 1 мес с момента возникновения симп­томов заболевания). II. Критерии типов острого АИИ у детей. III. Эволюция церебральной артериопатии – классификация хронического АИИ у детей (период более 1 мес с момента дебюта заболевания). Рассмотрим каждый из разделов более подробно.

1. Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)

2. Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства (УФЦА)

3. Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА) детства

4. Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)

5. Кардиоэмболический инсульт

6. Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии

7. Мультифакториальный инсульт.

А. Точный диагноз предполагает выявление мультифокальных сужений артерий мелкого калибра на стандартной ангиограмме и доказательства артериопатии мелких артерий на биопсии (интрамуральное воспаление мозговых артерий, артериол и/или венул, приводящее к сужению просвета сосудов). Подтверждение этих данных может быть получено при помощи электронной микроскопии[1], демонстрирующей активацию эндотелиальных клеток и тубулярные ретикулярные включения. Также могут быть обнаружены периваскулярная демиелинизация и/или глиоз. Специфические признаки других воспалительных заболеваний мозга должны отсутствовать (например, диффузная паренхиматозная демиелинизация).

B. Радиологический диагноз предполагает выявление мультифокальных сужений артерий мелкого калибра на стандартной ангиограмме.

С. Гистологический диагноз предполагает выявление признаков артериопатии мелких артерий мозга при изучении ткани, взятой при биопсии: интрамуральное воспаление мелких артерий, артериол и/или венул, приводящее к сужению просвета сосудов. Подтверждение этих данных может быть получено при ультраструктурном исследовании (см. выше). Могут быть обнаружены также периваскулярная демиелинизация и/или глиоз. Специфические гистологические признаки других воспалительных заболеваний мозга должны отсутствовать (например, диффузная паренхиматозная демиелинизация).

D. Вероятный диагноз основывается на топографии ишемического очага, расположенного в зоне кровоснабжения мелких артерий мозга, данных неинвазивной нейровизуализации (МРТ и МР-ангиография) и/или наличии заболевания, которое ассоциируется с поражением мелких артерий мозга (например, менингит или системная красная волчанка).

А. УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения с коллатералями (может включать некоторые варианты болезни мойа-мойа и прогрессирующий первичный ангиит ЦНС детства). Подтверждение диагноза требует проведения магнитно-резонансной ангиографии, рентгеновской компьютерной ангиографии и томографии, позволяющих выявить унилатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия, передняя мозговая артерия) соответственно топографии ишемического очага; а также признаки избыточно развитой коллатеральной сосудистой сети дистальнее окклюзированной артерии.

B. УФЦА в переднем бассейне кровоснабжения без коллатералей (может включать такие состояния, как транзиторная церебральная артериопатия, пост­ветряночная артериопатия, первичный ангиит ЦНС детства с поражением крупных сосудов). Для подтверждения диагноза требуются магнитно-резонансная ангиография, рентгеновская компьютерная ангиография и томография, которые позволяют выявить унилатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (внутренняя сонная артерия, средняя мозговая артерия, передняя мозговая артерия) соответственно топографии ишемического очага и отсутствие признаков избыточно развитой коллатеральной сосудистой сети дистальнее окклюзированной артерии.

С. УФЦА в заднем бассейне кровоснабжения (может включать такое состояние, как стеноз базилярной артерии). Для подтверждения диагноза требуются магнитно-резонансная ангиография, рентгеновская компьютерная ангиография или компьютерная томография. При этом должны выявляться стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (задней мозговой артерии, базилярной или вертебральных артерий) соответственно топографии ишемического очага. Изменения артерий не должны удовлетворять критериям диссекции.

D. Прочее – например врожденная аномалия.

А. БЦА с коллатералями (может обнаруживаться при таких заболеваниях, как болезнь мойа-мойа, фибромышечная дисплазия). Для подтверждения диагноза необходимы магнитно-резонансная и рент­геновская компьютерная ангиография или компьютерная томография, с помощью которых должны быть выявлены следующие признаки: билатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, задней мозговой артерии); признаки избыточно развитой коллатеральной сосудистой сети дистальнее окклюзированных артерий.

B. БЦА без коллатералей (может обнаруживаться при некоторых вариантах болезни мойа-мойа). Для подтверждения диагноза также необходимо применение перечисленных выше методов исследования с определением следующих признаков: билатеральный стеноз или нерегулярность хода крупных интракраниальных артерий (внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, задней мозговой артерии); отсутствие признаков избыточно развитой коллатеральной сосудистой сети дистальнее окклюзированных артерий.

С. Прочее – например врожденная аномалия.

А. Диссекция. Диагноз интракраниальной и цервикальной артериальной диссекции требует выполнения рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии и ангиографии с выявлением как минимум одного из трех паттернов:

1) ангиографически – признаки двойного просвета, баллотирования интимы или псевдоаневризмы; на аксиальных срезах в режиме Т1 (с визуализацией жира) – усиленный сигнал от стенки артерии;

2) цервикальная или краниальная травма, боль в шее или цефалгия, имевшие место в течение 6 нед, предшествовавших обнаружению ангиографических признаков сегментарного стеноза (или окклюзии) цервикальных артерий; 3) ангиографически – сегментарный стеноз (или окклюзия) вертебральной артерии на уровне тела II шейного позвонка (даже при отсутствии травматического анамнеза).

Адаптация [16].

B. Артериит Такаясу. Диагноз артериита Такаясу требует ангиографического подтверждения с использованием методов магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной ангиографии с обнаружением аномалий аорты и ее крупных ветвей [2]: сужения или окклюзии аорты, ее ветвей, крупных артерий в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей, не связанных с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией или сходными причинами (обязательный критерий) плюс 1 из 4 следующих признаков: 1) снижение пульсации периферических артерий и хромота; 2) разница артериального давления справа и слева более 10 мм рт.ст.; 3) шум над аортой и ее крупными ветвями; 4) артериальная гипертензия (относительно норм артериального давления для детского возраста).

С. Прочее – врожденная аномалия или цервикальная фибромышечная дисплазия.

А. Точный диагноз возможен при наличии источника кардиальной эмболии высокого риска (врожденный порок сердца с нарушением функции сердца, аритмией или эндокардитом) или кардиологической процедуры в течение 30 дней, предшествовавших инсульту; инфаркт соответствует территории кровоснабжения большой или средней мозговой артерии или занимает более одной зоны крово­снабжения, может быть большим и/или иметь геморрагическую трансформацию.

B. Вероятный диагноз – при отсутствии другой идентифицированной этиологии инфаркт занимает более одной артериальной территории, может быть большим и/или иметь геморрагическую трансформацию и удовлетворять как минимум одному из нижеследующих критериев: у пациента имеется открытое овальное окно с право-левым шунтом или другие малые аномалии сердца; частичная или полная блокада артерии тромбом без признаков артерио­патии.

Адаптация [3, 19].

А. Неустановленная этиология – этиология остается невыясненной, несмотря на полное обследование (включая эхокардиографию, МРТ и визуализацию сосудов головы и шеи).

B. Другое заболевание, не удовлетворяющее вышеизложенным критериям данной классификации.

Заболевание удовлетворяет критериям нескольких типов данной классификации; невозможно определить доминирующую значимость какого-либо типа.

Адаптация [16, 19].

Традиционно в международной практике принято деление АИИ на острый и перенесенный ранее. В отличие от этого в CASCADE для 2-4-го типов введено понятие хронического АИИ (см. рисунок).Рисунок 1. Классификация АИИ у детей CASCADE (2012). Как показано на рисунке, любая артериопатия крупных церебральных и цервикальных сосудов, приведшая к инсульту, по прошествии 1 мес после острого дебюта может эволюционировать в 4 варианта: 1) прогрессирующая артериопатия, 2) стабильная артериопатия, 3) обратимая артериопатия, 4) неопределенная артериопатия.

Критерии хронического АИИ у детей:

1. Прогрессирующая артериопатия. При использовании тех же нейровизуализационных техник, которые применялись в дебюте заболевания, по прошествии 3-6 мес выявляются признаки прогрессирования артериопатии.

2. Стабильная артериопатия. При использовании тех же нейровизуализационных техник, которые применялись в дебюте заболевания, по прошествии 3-6 мес: 1) нет признаков прогрессирования артериопатии; 2) нет признаков уменьшения артериопатии.

3. Обратимая артериопатия. При использовании тех же нейровизуализационных техник, которые применялись в дебюте заболевания, по прошествии 3-6 мес отмечаются признаки разрешения/уменьшения исходной артериопатии.

4. Неопределенная артериопатия. Диагноз формулируется таким образом в случаях неполного обследования (нет данных повторной невровизуализации или они недостаточные).

Авторы классификации подчеркивают, что критерии хронического АИИ пока должны считаться предварительными и требуют доработки по мере накопления данных [6].

Несмотря на достаточное количество положительных моментов, делающих изложенную классификационную систему приемлемой для практического использования, она все же не может считаться идеальной. В частности, как признают ее авторы, типы CASCADE выделены по анатомическому принципу лишь на основании консенсуса между специалистами, а не на более значимой доказательной базе и, соответственно, с течением времени по мере получения соответствующих данных могут быть изменены. Слабым местом классификации является также ее недостаточная ориентированность на этиологию [11]. По этой причине формулировка диагноза у одного и того же пациента может со временем меняться. К примеру, инсульт у ребенка с болезнью мойа-мойа может быть изначально классифицирован как «вызванный УФЦА детства» (тип 2 по CASCADE). По мере прогрессирования болезни диагноз может быть изменен на «инсульт, вызванный БЦА детства» (тип 3 по CASCADE). Открытым остается и вопрос представленности в классификации других (некардиологических, несосудистых) потенциальных причин АИИ у детей. Речь идет о недостаточно выявляемых и классифицируемых факторах риска, которые могут быть связаны с АИИ у детей (см. таблицу). Часто детский инсульт является мультифакториальным. Например, АИИ может развиться вследствие воспалительной васкулопатии, вызванной инфекцией, и быть «усиленным» наличием генетических протромботических аномалий или же обезвоживанием организма. В CASCADE разнообразные факторы риска приведены как приложение к основной классификации острого АИИ и предварительно обозначены как критерии «вторичного» АИИ. Между тем такое обозначение перечисленных факторов является неоднозначным. Использование термина «вторичный» по сути означает факт установления основной причины АИИ. Но из перечисленных факторов риска лишь некоторые могут выступать в качестве основной причины заболевания, остальные же являются именно факторами риска (например, гематологически-тромботические факторы). Возможно, более правильным подходом является выделение двух форм АИИ [9]: криптогенной (при тщательном обследовании выявляются только факторы риска) и симптоматической (установлено заболевание, явившееся причиной инсульта). По мнению S. Pavlakis [13], опубликовавшего комментарии к работе S. Darteyre и соавт. [9], выделение криптогенной и симптоматической форм АИИ являлось бы шагом в направлении усовершенствования классификации CASCADE.

В настоящей статье представлена классификация CASCADE – первая специально разработанная для АИИ у детей классификация, при построении и оценке которой использовались некоторые элементы доказательной медицины. Приведенная классификационная система целесообразна для применения в клинической практике, поскольку в ней используется унифицированная терминология и она построена на анатомическом принципе, предусматривающем определенные диагностические вмешательства. Можно согласиться с M. Colomb [11], одной из ведущих экспертов в области детских инсультов, которая, комментируя появление CASCADE, выразила уверенность в том, что использование данной классификации «вызовет каскад научных исследований, так как специалисты будут наконец-то говорить на одном языке». Это важно прежде всего для изучения эффективности и безопасности лечебных вмешательств. Последнее является весьма актуальным, поскольку лечение и вторичная профилактика АИИ до сих пор разработаны недостаточно и представляют собой простую адаптацию рекомендаций для взрослых больных [14].