Класс тяжести инфаркта миокарда в рб
1-й класс. Мелкоочаговый инфаркт без осложнений;
1-й или 2-й класс. Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный инфаркт без осложнений;
3-й или 4-й класс. Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный инфаркт без осложнений;
4-йкласс. Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями;
Программа физической реабилитации больных строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.
Класс тяжести определяют на 2 — 3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.
Эта программа предусматривает назначение больному бытовых нагрузок определенного характера, занятия лечебной гимнастикой по определенной методике и допустимую для него форму проведения досуга.
В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель.
Многочисленные исследования показали: эффективность лечения достигается, если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2 —4-й день болезни, когда больной находится на постельном режиме.
В этот период на первом занятии, в и. п. лежа на спине, выполняются активные движения в мелких и средних суставах конечностей; статические напряжения мышц ног; упражнения в расслаблении мышц; упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей; дыхательные упражнения без углубления дыхания; элементы массажа (поглаживание) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно (ноги скользят по постели). Больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза, после этого ему разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе. Количество повторений упражнений: для мелких мышечных групп — 4—6 раз, для крупных — 2 — 4 раза. Между упражнениями обязательны паузы для отдыха. Продолжительность занятий — 10 — 20 мин.
Через 1 — 2 дня на занятиях ЛГ проводится присаживание больного со спущенными ногами на 5 — 10 мин — с помощью инструктора ЛФК или медсестры. Упражнение повторяется в течение дня 1 — 2 раза.
Занятия ЛГ проводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Выполняются поочередные движения ногами с приподниманием их над постелью. Амплитуда движений постепенно увеличивается. В дыхательных упражнениях применяются углубление и удлинение выдоха. Темп выполнения упражнений — медленный и средний. Продолжительность занятия — 15 — 17 мин.
Через 3 — 4 дня после инфаркта (при 1-м и 2-м классах тяжести) и через 5 — 6 или 7 — 8 дней (при 3-м и 4-м классах тяжести) больного переводят на палатный режим.
Задачи ЛФК в период палатного режима:
– предупреждение последствий гиподинамии;
– щадящая тренировка кардиореспираторной системы;
– подготовка больного к ходьбе по коридору, подъему по лестнице и бытовым нагрузкам.
Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается — для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются в качестве отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осваивается ходьба. В первый день больного поднимают с постели со страховкой, ограничиваясь его адаптацией к вертикальному положению. Со 2-го дня ему разрешают ходить по 5—10 м, каждый день увеличивая расстояние на 5—10 м. В первой части занятия применяют и. п. лежа и сидя, во второй части — сидя и стоя, в третьей части — сидя. Продолжительность занятия — 15 — 20 мин.
Когда больной освоит ходьбу на 20 —30 м, начинаются специальные занятия дозированной ходьбой на небольшое расстояние, ежедневно увеличивая его на 5 —10 м и постепенно доводя до 50 м.
Кроме того, больные выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), включая в нее отдельные упражнения из комплекса лечебной гимнастики (ЛГ). На палатном режиме 30 —50 % времени больные проводят в положениях сидя и стоя.
Через 6 — 10 дней после инфаркта (при 1-м классе тяжести), или через 8—13 дней (при 2-м классе), или через 9—15 дней (при 3-м классе), или индивидуально (при 4-м классе) больные переводятся на свободный режим.
Задачи ЛФК в период свободного режима:
– подготовка больного к полному самообслуживанию;
– подготовка к выходу на прогулку, к дозированной ходьбе в
тренирующем режиме.
Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка в подъеме по лестнице.
На занятиях ЛГ и УГГ применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), более сложные по координации движений. Так же, как и в предыдущий период, используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается количество упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия — 20 — 25 мин.
Дозированная ходьба (вначале по коридору) начинается с дистанции 50 м; темп — 50 — 60 шаг/мин. Расстояние ежедневно увеличивается, чтобы больной мог проходить по коридору 150 — 200 м. Затем больной выходит для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2 — 3 км (в 2 — 3 приема). Темп ходьбы постепенно увеличивается: сначала до 70 — 80, затем до 90—100 шаг/мин.
Тренировка в подъеме по лестнице осуществляется очень осторожно. На первом занятии совершается подъем на 5 — 6 ступеней (с отдыхом на каждой). Во время отдыха производится вдох, во время подъема — выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха — отдыхает. На последующих занятиях он переходит на обычную ходьбу по лестнице (с отдыхом после прохождения лестничного марша). К концу периода больной осваивает подъем на один этаж.
Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется по реакции ЧСС. При постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10—12 уд/мин от исходного уровня; при палатном и свободном режимах ЧСС не должна превышать 100 уд/мин.
Источник
Мелкоочаговый | 1-й |
Мелкоочаговый | 1-й или 2-й класс |
Интрамуральный | 3-й |
Обширный | 4-й класс |
Активизация
двигательной активности и характер ЛФК
зависят от класса тяжести заболевания.
Программа физической реабилитации
больных ИМ в больничную фазу строится
с учетом принадлежности больного к
одному из 4-х классов тяжести состояния.
Класс тяжести определяют на 2—3-й день
болезни после ликвидации болевого
синдрома и таких осложнений, как
кардиогенный шок, отек легких, тяжелые
аритмии. Эта программа предусматривает
назначение больному того или иного
характера бытовых нагрузок, методику
занятий лечебной гимнастикой и допустимую
форму проведения досуга. Стационарный
этап реабилитации делится на 4 ступени
с подразделением каждой на подступени
«а» и «б», а 4-й — еще и на «в» (Л.Ф.
Николаева, Д.М. Аронов, Н.А. Белая,1988).
Сроки перевода с
одной ступени на другую представлены
в таблице 9.
Ступень 1 охватывает
период пребывания больного на постельном
режиме. Физическая активность в объеме
подступени «а» допускается после
ликвидации болевого синдрома и тяжелых
осложнений острого периода и обычно
ограничивается сроком в сутки. С переводом
больного на подступень «б» ему назначают
комплекс лечебной гимнастики № 1.
Основное назначение этого комплекса —
борьба с гипокинезией в условиях
постельного режима и подготовка больного
к возможно раннему расширению физической
активности.
Лечебная гимнастика
играет также важную психотерапевтическую
роль. После начала занятий лечебной
гимнастикой и изучения реакции больного
на нее (пульс, самочувствие) производится
первое присаживание больного в постели,
свесив ноги, с помощью сестры или
инструктора ЛФК на 5-—10 мин 2-^-3 раза в
день. Больному разъясняют необходимость
строгого соблюдения последовательности
движений конечностей и туловища при
переходе из горизонтального положения
в положение сидя. Инструктор или сестра
должны помогать больному сесть и спустить
ноги с постели и проконтролировать
реакцию больного на данную нагрузку.
Таблица 9
Сроки назначения больным инфарктом миокарда различных степеней активности в зависимости от класса тяжести заболевания
(дни после начала
заболевания).
(По Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронову, Н.А.
Белой)
Ступени | Классы | |||
1-й | 2-й | 3-й | 4-й | |
1А | 1 | 1 | 1 | 1 |
1Б | 2 | 2 | 3 | 3 |
2А | 3-4 | 3-4 | 5-6 | 7-8 |
2Б | 4-5 | 6-7 | 7-8 | 9-10 |
3А | 6-10 | 8-13 | 9-15 | индивидуально |
3Б | 11-15 | 14-16 | 16-18 | индивидуально |
4А | 16-20 | 17-21 | 19-28 | индивидуально |
Б | с | с | с | индивидуально |
Лечебная гимнастика
включает в себя движение в дистальных
отделах конечностей, изометрические
напряжения крупных мышечных групп
нижних конечностей и туловища, статическое
дыхание. Темп выполнения движений
медленный, подчинен дыханию больного.
После окончания каждого упражнения
предусматривается пауза для расслабления
и пассивного отдыха. Они составляют
30—50% времени, затрачиваемого на все
занятие. Продолжительность занятия
10—12 мин. Во время занятия следует следить
за пульсом больного. При увеличении
частоты пульса более чем на 15—20 ударов
делают длительную паузу для отдыха.
Через 2—3 дня успешного выполнения
комплекса можно проводить его повторно
во второй половине дня.
Критерии адекватности
данного комплекса ЛГ: — учащение пульса
не более, чем на 20 ударов; дыхания не
более, чем на 6—9 уд/мин; повышение
систолического давления на 20—40 мм рт.
ст., диастолического — на 10— 12 мм рт.
ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин,
снижение АД не более, чем на 10 мм рт. ст.
Ступень 2 включает объем физической
активности больного в период палатного
режима до выхода его в коридор. Перевод
больных на 2-ю ступень осуществляется
в соответствии со сроком болезни и
классом тяжести (см. табл. 9). Вначале на
ступени активности 2 А больной выполняет
комплекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число
упражнений увеличивается. Затем больного
переводят на подступень «б», ему разрешают
ходить вначале вокруг кровати, затем
по палате, есть, сидя за столом. Больному
назначается комплекс ЛГ № 2. Основное
назначение комплекса № 2: предупреждение
последствий гиподинамии, щадящая
тренировка кардиореспираторной системы;
подготовка больного к свободному
передвижению по коридору и по лестнице.
Темп упражнений, выполняемых сидя,
постепенно увеличивается, движения в
дистальных отделах конечностей заменяются
движением в проксимальных отделах, что
вовлекает в работу более крупные группы
мышц. После каждого изменения положения
тела следует пассивный отдых.
Продолжительность занятий 15—17 мин.
На подступени 2 Б
больной может проводить утреннюю
гигиеническую гимнастику с некоторыми
упражнениями комплекса ЛГ № 2, больному
разрешаются только настольные игры
(шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание,
плетение, макраме и др. В соответствии
с указанными в табл. 9 сроками и при
хорошей переносимости нагрузок ступени
2 Б больного переводят на 3-ю ступень
активности.
У больных в возрасте
61 год и старше или страдавших до настоящего
ИМ артериальной гипертензией, сахарным
диабетом (независимо от возраста) или
уже ранее переносивших ИМ (также
независимо от возраста) указанные сроки
удлиняются на 2 дня.
Ступень 3 включает
период от первого выхода больного в
коридор до выхода его на прогулку на
улицу. Основные задача физической
реабилитации на этой ступени активности:
подготовка больного к полному
самообслуживанию, к выходу на прогулку
на улицу, к дозированной ходьбе в
тренирующем режиме. На подступени 3 А
больному разрешают выходить в коридор,
пользоваться общим туалетом, ходить по
коридору (от 50 до 200 м в 2—3 приема)
медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту).
ЛГ на этой подступени проводят, используя
комплекс упражнений № 2, но количество
повторений каждого упражнения постепенно
увеличивается. Занятия проводятся
индивидуально или малогрупповым методом
с учетом индивидуальной реакции каждого
больного на нагрузку.
При адекватной
реакции на нагрузку подступени 3 А
больных переводят на режим подступени
3 Б. Им разрешают прогулки по коридору
без ограничения расстояний и времени,
свободный режим в пределах отделения,
полное самообслуживание, мытье под
душем. Больные осваивают подъем сначала
на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот
вид нагрузки требует тщательности
контроля и осуществляется в присутствии
инструктора ЛФК, который определяет
реакцию больного по пульсу, АД и
самочувствию. На подступени Б значительно
расширяется объем тренирующей нагрузки.
Больному назначают комплекс лечебной
гимнастики № 3.
Основные задачи
ЛГ — подготовить больного к выходу на
прогулку, к дозированной тренировочной
ходьбе и к полному самообслуживанию.
Выполнение комплекса упражнений
способствует щадящей тренировке
сердечно-сосудистой системы. Темп
выполнения упражнений медленный с
постепенным ускорением. Общая
продолжительность занятия — 20—25 мин.
Больным рекомендуется самостоятельно
вьшолнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней
гимнастики или во второй половине дня.
При хорошей реакции
на нагрузки степени активности 3 Б
больных переводят на уровень нагрузок
4 А подступени в соответствии со сроками,
указанными в табл. 9.
Начало ступени
активности 4 знаменуется выходом больного
на улицу. Первая прогулка проводится
под контролем инструктора ЛФК, изучающего
реакцию больного. Больной совершает
прогулку на дистанцию 500—900 м в 1—2 приема
с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1
мин. На ступени активности 4 назначается
комплекс Л Г №4. Основные задачи ЛГ № 4
— подготовить больного к переводу в
местный санаторий для прохождения
второго этапа реабилитации или к выписке
домой под наблюдение участкового врача.
В занятиях используют движение в крупных
суставах конечностей с постепенно
увеличивающейся амплитудой и усилием,
а также для мышц спины и туловища. Темп
выполнения упражнений средний для
движений, не связанных с выраженным
усилием, и медленный для движений,
требующих усилий. Продолжительность
занятий до 30—35 мин. Паузы для отдыха
обязательны, особенно после выраженных
усилий или движений, которые могут
вызвать головокружение. Продолжительность
пауз для отдыха 20—25 % продолжительности
всего занятия.
Особое внимание
следует обращать на самочувствие
больного и его реакцию на нагрузку. При
появлении жалоб на неприятные ощущения
(боль в груди, одышка, усталость и т.д.)
необходимо прекратить или облегчить
технику выполнения упражнений, сократив
число повторений, и дополнительно ввести
дыхательные упражнения. Во время
выполнения упражнений частота сердечных
сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки
может достичь 100— 110 уд/мин.
Последующие
подступени 4 Б и 4 В отличаются от
предыдущей наращиванием темпа ходьбы
до 80 шагов/мин и увеличением маршрута
прогулки 2 раза в день до 1—1,5 км. Больной
продолжает заниматься комплексом ЛГ №
4, увеличивая число повторений упражнений
по решению инструктора ЛФК, который
оценивает воздействие нагрузок,
контролируя пульс и самочувствие
больного. Прогулки постепенно увеличиваются
до 2—3 км в день в 2—3 приема, темп ходьбы
— 80—100 шагов/мин.
Уровень нагрузок
ступени 4 В доступен больным до перевода
их в санаторий: примерно до 30-го дня
болезни — больным 1-го класса тяжести;
до 31—45 дня — 2-го класса и 33—46 дня —
3-го; больным 4-го класса тяжести сроки
этого уровня активности назначаются
индивидуально.
В результате
мероприятий по физической реабилитации
к концу пребывания в стационаре больной,
перенесший ИМ, достигает уровня физической
активности, допускающего перевод его
в санаторий, — он может полностью себя
обслуживать, подниматься на 1—2 пролета
лестницы, совершать прогулки на улице
в оптимальном для него темпе (до 2—3 км
в 2—3 приема в день).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.
Общие сведения
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.
В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет заболеваемость среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Показатель летальности при инфаркте миокарда составляет 30—35%. Статистически 15—20% внезапных смертей обусловлены инфарктом миокарда.
Нарушение кровоснабжения миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию необратимых изменений в сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца.
В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:
- 1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
- 2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
- 3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
- 4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
- 5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.
Инфаркт миокарда
Причины инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.
Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.
Классификация инфаркта миокарда
В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
- крупноочаговый
- мелкоочаговый
На долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией.
В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
- трансмуральный – с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
- интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
- субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
- субэпикардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду
По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:
- «Q-инфаркт» – с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
- «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)
По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:
- правожелудочковый
- левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки
По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:
- первичный
- рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
- повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)
По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:
- осложненный
- неосложненный
По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:
- типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области
- атипичные – с атипичными болевыми проявлениями:
- периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
- безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная
- малосимптомную (стертую)
- комбинированную
В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:
- стадию ишемии (острейший период)
- стадию некроза (острый период)
- стадию организации (подострый период)
- стадию рубцевания (постинфарктный период)
Симптомы инфаркта миокарда
Предынфарктный (продромальный) период
Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии.
Острейший период
Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.
Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.
Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.
У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.
В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
Острый период
В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.
В результате процессов некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3-5 до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают.
Подострый период
Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум.
Постинфарктный период
В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений.
Атипичные формы инфаркта миокарда
Иногда встречается атипичное течение инфаркта миокарда с локализацией болей в нетипичных местах (в области горла, пальцах левой руки, в зоне левой лопатки или шейно-грудного отдела позвоночника, в эпигастрии, в нижней челюсти) или безболевые формы, ведущими симптомами которых могут быть кашель и тяжелое удушье, коллапс, отеки, аритмии, головокружение и помрачение сознания.
Атипичные формы инфаркта миокарда чаще встречаются у пожилых пациентов с выраженными признаками кардиосклероза, недостаточностью кровообращения, на фоне повторного инфаркта миокарда.
Однако атипично протекает обычно только острейший период, дальнейшее развитие инфаркта миокарда становится типичным.
Стертое течение инфаркта миокарда бывает безболевым и случайно обнаруживается на ЭКГ.
Осложнения
Нередко осложнения возникают уже в первые часы и дни инфаркта миокарда, утяжеляя его течение. У большинства пациентов в первые трое суток наблюдаются различные виды аритмий: экстрасистолия, синусовая или пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная внутрижелудочковая блокада. Наиболее опасно мерцание желудочков, которое может перейти в фибрилляцию и привести к гибели пациента.
Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными хрипами, явлениями сердечной астмы, отека легких и нередко развивается в острейший период инфаркта миокарда. Крайне тяжелой степенью левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок, развивающийся при обширном инфаркте и обычно приводящий к летальному исходу. Признаками кардиогенного шока служит падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., нарушение сознания, тахикардия, цианоз, уменьшение диуреза.
Разрыв мышечных волокон в зоне некроза может вызывать тампонаду сердца – кровоизлияние в полость перикарда. У 2-3% пациентов инфаркт миокарда осложняется тромбоэмболиями системы легочной артерии (могут стать причиной инфаркта легких или внезапной смерти) или большого круга кровообращения.
Пациенты с обширным трансмуральным инфарктом миокарда в первые 10 суток могут погибнуть от разрыва желудочка вследствие острого прекращения кровообращения. При обширном инфаркте миокарда может возникать несостоятельность рубцовой ткани, ее выбухание с развитием острой аневризмы сердца. Острая аневризма может трансформироваться в хроническую, приводящую к сердечной недостаточности.
Отложение фибрина на стенках эндокарда приводит к развитию пристеночного тромбоэндокардита, опасного возможностью эмболии сосудов легких, мозга, почек оторвавшимися тромботическими массами. В более позднем периоде может развиться постинфарктный синдром, проявляющийся перикардитом, плевритом, артралгиями, эозинофилией.
Диагностика инфаркта миокарда
Среди диагностических критериев инфаркта миокарда важнейшими являются анамнез заболевания, характерные изменения на ЭКГ, показатели активности ферментов сыворотки крови. Жалобы пациента при инфаркте миокарда зависят от формы (типичной или атипичной) заболевания и обширности поражение сердечной мышца. Инфаркт миокарда следует заподозрить при тяжелом и продолжительном (дольше 30-60 минут) приступе загрудинных болей, нарушении проводимости и ритма сердца, острой сердечной недостаточности.
К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование отрицательного зубца Т (при мелкоочаговом субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда), патологического комплекса QRS или зубца Q (при крупноочаговом трансмуральном инфаркте миокарда). При ЭхоКГ выявляется нарушение локально сократимости желудочка, истончение его стенки.
В первые 4-6 часов после болевого приступа в крови определяется повышение миоглобина – белка, осуществляющего транспорт кислорода внутрь клеток.Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови более чем на 50% наблюдается спустя 8—10 ч от развития инфаркта миокарда и снижается до нормы через двое суток. Определение уровня КФК проводят через каждые 6-8 часов. Инфаркт миокарда исключается при трех отрицательных результатах.
Для диагностики инфаркта миокарда на более поздних сроках прибегают к определению фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой повышается позже КФК – спустя 1-2 суток после формирования некроза и приходит к нормальным значениям через 7-14 дней. Высокоспецифичным для инфаркта миокарда является повышение изоформ миокардиального сократительного белка тропонина – тропонина-Т и тропонина-1, увеличивающихся также при нестабильной стенокардии. В крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АсАт) и аланинаминотрансферазы (АлАт).
Коронарная ангиография (коронарография) позволяет установить тромботическую окклюзию коронарной артерии и снижение желудочковой сократимости, а также оценить возможности проведения аортокоронарного шунтирования или ангиопластики – операций, способствующих восстановлению кровотока в сердце.
Лечение инфаркта миокарда
При инфаркте миокарда показана экстренная госпитализация в кардиологическую реанимацию. В остром периоде пациенту предписывается постельный режим и психический покой, дробное, ограниченное по объему и калорийности питание. В подостром периоде больной переводится из реанимации в отделение кардиологии, где продолжается лечение инфаркта миокарда и осуществляется постепенное расширение режима.
Купирование болевого синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков (фентанила) с нейролептиками (дроперидолом), внутривенным введением нитроглицерина.
Терапия при инфаркте миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока. Назначают антиаритмические средства (лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, ацетилсалициловая к-та), антогонисты Са (верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.
В первые 24 часа после развития инфаркта миокарда можно произвести восстановление перфузии путем тромболизиса или экстренной баллонной коронарной ангиопластики.
Прогноз при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда является тяжелым, сопряженным с опасными осложнениями заболеванием. Большая часть летальных исходов развивается в первые сутки после инфаркта миокарда. Насосная способность сердца связана с локализацией и объемом зоны инфаркта. При повреждении более 50% миокарда, как правило, сердце функционировать не может, что вызывает кардиогенный шок и гибель пациента. Даже при менее обширном повреждении сердце не всегда справляется нагрузками, в результате чего развивается сердечная недостаточность.
По истечении острого периода прогноз на выздоровление хороший. Неблагоприятные перспективы у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда.
Профилактика инфаркта миокарда
Необходимыми условиями профилактики инфаркта миокарда являются ведение здорового и активного образа жизни, отказ от алкоголя и курения, сбалансированное питание, исключение физического и нервного перенапряжения, контроль АД и уровня холестерина крови.
Источник