Клапан для сердца при инфаркте
Ещё не так давно операция на сердце при инфаркте не проводилась. А сегодня её делают внутри сосуда. Причина острой ишемии миокарда – закупорка коронарного сосуда тромбом.
Кардиохирурги восстанавливают кровоток двумя способами – стентированием сосуда или аортокоронарным шунтированием.
Результат операции зависит от того, насколько быстро пациент поступил в больницу. Существует окно не дольше 6– 8 часов, когда можно предупредить гибель сердечной мышцы. Чем раньше сделана операция, тем меньше риск осложнений.
Как происходит инфаркт
Непосредственная причина инфаркта – закупорка венечной артерии тромбом. Излюбленное место образования кровяного сгустка – на атеросклеротической бляшке или развилке крупных сосудов. На участке, где находится закупоренный тромбом сосуд, погибает сердечная мышца из-за недостатка кислорода.
Это интересно! Процесс отмирания миокарда происходит не сразу, а растягивается на 6–8 часов, в некоторых случаях длится сутки. За это время включаются компенсаторные механизмы организма для восстановления кровотока. Но возможности миокарда иссякают, и процесс ишемии продолжается.
Если в течение часа после приступа операция по восстановлению кровотока проведена, никаких последствий инфаркта не будет. В случае хирургического вмешательства на протяжении 6–8 часов удаётся избежать частых тяжёлых осложнений в восстановительном периоде – аневризмы, сердечной недостаточности.
Какие операции возможны при инфаркте
Лекарственная терапия не всегда эффективна при острой ишемии миокарда. Особенно плохо поддаётся воздействию медикаментов обширный инфаркт.
Когда приступы болей вновь возникают, прибегают к одному из видов хирургического лечения:
- Коронарная ангиопластика устраняет сужение сосуда, вслед за чем устанавливается стент для поддержания просвета артерии.
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это создание мостика из вены, который доставляет кровь обходным путём выше места сужения.
- Маммакоронарное шунтирование (МКШ) восстанавливает кровоток миокарда с помощью грудной артерии.
Кстати! Хирургическое вмешательство часто является единственным способом спасти сердечную мышцу от гибели.
Операцию стентирования делают эндоваскулярно – внутри сосуда под контролем оптики с помощью рентгена. Аортокоронарное и маммакоронарное шунтирование представляет собой операцию на открытом сердце.
Для чего делают коронарографию
Перед операцией врачу необходимо знать локализацию и степень стеноза сосудов сердца. Для этого проводится коронарография. Сеанс исследования осуществляется в плановом или экстренном порядке в рентгеноперационном помещении на операционном столе.
Через бедренную вену продвигается катетер до аортального клапана и через него в коронарные артерии под контролем рентгена вводится контраст. Процесс записывается, а затем переносится на флеш-накопитель, который просматривает хирург для определения возможной операции.
После коронарографии человека переводят в палату. На ранку в месте пункции накладывается повязка на сутки и холодный пакет на час. На протяжении 1 дня исследуемый человек придерживается постельного режима с ограничением движений ноги, на которой наложен груз.
Результат коронарографии оценивается хирургом для определения возможной операции. Если сужения сосудов не обнаружено, больной выписывается домой.
Баллонная ангиопластика и стентирование
Чрескожное вмешательство может выполняться одномоментно с коронарографией. Если эндоваскулярная операция проводится отдельно, в сердце через паховую вену продвигается длинный катетер и под контролем рентгена вводится контраст. На экране монитора виден сосудистый рисунок сердца.
Далее, хирург проходит через суженое место катетером с баллончиком, при надувании которого артерия раскрывается, и кровоток миокарда восстанавливается. Манипуляция может быть на этом закончена. Баллон после сдувания извлекается. Пациент выписывается через 3 дня. Но сужение нередко повторяется.
Для того чтобы стабильно обеспечить доставку кислорода, на участке сосуда, суженном бляшкой, устанавливается сетчатая спираль.
Иногда стентирование проводится как отдельная процедура. Выполнение манипуляции сходно с баллонной ангиопластикой. Отличие в том, что на баллон насажен стент – специальная цилиндрическая спираль из металла или пластика.
Во время процедуры баллон раздувается, при этом раскрывая сетку. В следующий момент баллон сдувается, а сетка остаётся на суженом месте. После окончания эндовазального вмешательства катетер с баллоном извлекается.
Внутрисосудистая ангиопластика проводится в экстренных случаях при обширном инфаркте. Современная методика имеет преимущества. Бескровная и безболезненная манипуляция длится всего 20–30 минут. Больной выздоравливает на операционном столе и быстро выписывается.
Недостатком операции является зависимость от антиагрегантов – лекарств, препятствующих тромбозу на месте установки сетки. Продолжительность приёма Аспирина, Клопидогрела – от 6 месяцев до года.
Аортокоронарное шунтирование
АКШ восстанавливает кровообращение миокарда при помощи шунтов между аортой и поражённой коронарной (венечной) артерией.
Показания для оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования:
- полная непроходимость артерии,
- сужение левого коронарного сосуда составляет 50%,
- стеноз на 50% более 3 сосудов,
- невозможность установления стента,
- снижение проходимости всех сосудов больше чем на 70%,
- остро возникшая ишемия в результате стентирования или ангиопластики,
- сопутствующая аневризма сердца,
- сочетание атеросклероза коронарной артерии с патологией клапанов,
- если операция проводится одновременно, сначала протезируют клапан, после чего устанавливают шунты.
Перед аортокоронарным шунтированием делают кардиограмму, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и коронарографию.
Внимание! Кардиохирурги делают операцию на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения и вентиляции лёгких под наркозом. Реже оперируют при работающем органе.
Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки. В качестве материала для шунта один из бригады хирургов выделяет часть вены из нижней конечности. Один конец анастомоза присоединяется швом к аорте, а другой к венечной артерии выше места стеноза.
Сразу после сшивания запускают в работу сердце. В грудную клетку хирурги устанавливают дренажи, после чего послойно зашивают ткани разреза.
После операции, которая продолжается 3–4 часа, пациента переводят в реанимационное отделение. Через 24 часа его помещают в палату, если не возникло каких-либо осложнений. Пребывание в больнице длится не больше 3–4 дней.
К экстренному шунтированию прибегают после осложнённой баллонной ангиопластики. Срочное шунтирование проводят также в случае, если при ангиографии обнаружено поражение главной коронарной артерии или нескольких сосудов.
Цель операции в данном случае – предупреждение инфаркта.
Маммакоронарное шунтирование
МКШ является альтернативой аортокоронарного шунтирования. Анастомоз – обходной путь создаётся между коронарной и грудной (маммарной) артерией. Преимущества этих сосудов заключаются не только в большом диаметре, но и в устойчивости к отложению бляшек и формированию тромбов.
Этот вид шунтирования предпочтителен, если пациент склонен к сосудистым заболеваниям. Маммакоронарное шунтирование проводят также при необходимости повторного АКШ.
Прогноз
Прогноз жизни после инфаркта в связи с оперативным вмешательством зависит от возраста больного, сопутствующей патологии. Согласно статистическим данным, шансы выжить в отдалённом периоде выше после шунтирования, чем после установки стента. Время службы анастомоза 10–15 лет.
Но для операции на сердце при инфаркте более безопасный метод баллонной ангиопластики и стентирования.
Шунтирование и стентирование – это доказательства выраженного атеросклероза, а не способ его лечения. После хирургического вмешательства процесс образования бляшек продолжается.
Чтобы остановить прогрессирование, нужно обязательно следить за правильным питанием, параметрами артериального давления, уровнем липидов крови. Кроме этого необходимо периодически посещать кардиолога.
Загрузка…
Источник
Об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Кратко об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)в качестве экстренной помощи при инфаркте миокарда является неотложным. Цель первичного ЧКВ заключается в том, чтобы как можно скорее открыть артерию, предпочтительно в течение 90 минут . Метод лечения очень эффективный, часто проходящий без осложнений, но ,к сожалению, не везде у пациентов предоставляется возможность вовремя обратиться за помощью или вовремя добраться до больницы.
Существует еще один вид экстренного хирургического вмешательства при инфаркте миокарда – это шунтирование коронарной артерии(аорто-коронарное шунтирование), которое обычно проводится для одновременного лечения механических осложнений, таких как разрыв папиллярной мышцы или дефект межжелудочковой перегородки, сопровождающийся кардиогенным шоком. При неосложненном ИМ смертность может быть высокой, когда операция выполняется сразу после инфаркта.
Преимущества экстренных операций при инфаркте миокарда в ИСЦ
В Инновационном Сосудистом Центре эндоваскулярные операции получили инновационное развитие на уровне ведущих клиник мира. Такие операции теперь проводятся под местной анестезией через минимальный прокол сосуда и крайне быстрым сроком реабилитации.
Показания и противопоказания к проведению экстренных операций при инфаркте миокарда
Показанием к проведению стентирования является:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
- Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
- Стабильная ИБС.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Подготовка к экстренным операциям при инфаркте миокарда
Для проведения экстренных операций подготовка не предусматривается, так как на это просто нет времени.При наличии беременности, следует предупредить врача.
Обезболивание при экстренных операциях при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии предусматривает местную анестезию в зоне прокола сосуда,через который будет проводиться вмешательство. Если будет проводиться шунтирование , то требуется общий наркоз.
Как проходят экстренные операции при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии при инфаркте миокарда включает в себя следующие этапы:
- Специальным баллонным катетером вводят стент к месту сужения коронарной артерии. Стент представляет собой трубочку из нержавеющего металла с множеством ячеек различной конфигурации.
- При раздувании баллона стент расширяется в диаметре и плотно вжимается в стенку артерии, увеличивая просвет суженного сосуда, что позволяет крови свободно течь к сердцу.
- Баллон сдувается и удаляется, в то время как стент остается в месте сужения или закупорки постоянно.
Аорто-коронарное шунтирование проводится на открытом сердце. Суть заключается в том, чтобы создать обходной путь (шунт) от аорты к коронарной артерии, обходя место закупорки или сужения. Обычно материалом для шунта служит собственная вена человека, иногда приходится использовать искусственный материал. Об этапах самого аорто-коронарного шунтирования Вам подробнее расскажет Ваш лечащий врач.
Возможные осложнения при экстренных операциях при инфаркте миокарда
- Повторный инфаркт
- Хроническая сердечная недостаточность
- разрыв миокарда
- Аритмии
- Перикардит
- Кардиогенный шок
Прогноз после экстренных операциях при инфаркте миокарда
Прогноз для пациентов с инфарктом миокарда сильно варьируется в зависимости от пациента, самого состояния и данного лечения. Прогноз значительно ухудшается, если произошло механическое осложнение (разрыв папиллярной мышцы, разрыв свободной стенки миокарда и другие.). Имеются данные о том, что смертность от инфаркта миокарда в течение многих лет снизилась.
Программа наблюдения после проведения экстренных операций при инфаркте миокарда
Кардиологическая реабилитация направлена на оптимизацию функции и качества жизни у тех, кто страдает сердечной недостаточностью. Физические упражнения являются важной частью реабилитации после инфаркта миокарда, что благотворно влияет на уровень холестерина, артериальное давление, вес, стресс и настроение. Некоторые пациенты боятся упражнений, потому что это может вызвать другой инфаркт. Но нужно понимать,что врач, при выписке указывает нужную дозированную физическую нагрузку. Риск повторного инфаркта миокарда снижается при строгом контроле артериального давления и изменениях образа жизни, главным образом прекращении курения , регулярных физических упражнениях, разумной диете для пациентов с сердечными заболеваниями и ограничении потребления алкоголя. Обычно после инфаркта миокарда назначаются лекарственные препараты с целью предотвращения вторичных сердечно-сосудистых событий, таких как дальнейшие инфаркты миокарда, застойная сердечная недостаточность или цереброваскулярные заболевания.
Источник
Ñðåäè ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîðàæåíèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ïîäêëàïàííûõ ñòðóêòóð îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò åãî ïîñòèíôàðêòíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Êëèíè÷åñêè ýòà ïàòîëîãèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèíäðîì, îáóñëîâëåííûé íàðóøåíèåì ôóíêöèè êëàïàííîãî àïïàðàòà è ïîäêëàïàííûõ ñòðóêòóð èøåìè÷åñêîãî ãåíåçà èëè ïåðåíåñåííûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà è íåêðîçîì ñîñî÷êîâîé ìûøöû.
×àñòîòà
Ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ïðîÿâëÿåòñÿ êàê â îñòðîé ôàçå èíôàðêòà ìèîêàðäà, òàê è â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå ó 20% áîëüíûõ [Òåðå N., Edmunds L., 1985].
Ïðèæèçíåííûé äèàãíîç ðàçðûâà ñîñî÷êîâîé ìûøöû ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà âïåðâûå óñòàíîâèë S. Davison â 1948 ã.
Âûäåëÿþò òðè ôîðìû ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè:
- ðàçâèâøàÿñÿ â ðåçóëüòàòå äèñôóíêöèè ñîñî÷êîâîé ìûøöû (áåç åå ðàçðûâà) [Burch G., 1968];
- âûçâàííàÿ ðàçðûâîì ñîñî÷êîâîé ìûøöû;
- âîçíèêøàÿ â ðåçóëüòàòå äèëàòàöèè ôèáðîçíîãî êîëüöà.
Ïàòîìîðôîëîãèÿ
Èíôàðêò ìèîêàðäà, ëîêàëèçóþùèéñÿ ïî çàäíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà, ÷àñòî ïðèâîäèò ê íåêðîçó çàäíåâíóòðåííåé ñîñî÷êîâîé ìûøöû. Ïîñêîëüêó ïðàâûé òèï êîðîíàðíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ äîìèíèðóåò ïðèìåðíî ó 7080% ëþäåé, òî çàäíåáàçàëüíûé èíôàðêò ñ ïîâðåæäåíèåì çàäíåé ñîñî÷êîâîé ìûøöû âîçíèêàåò ÷àùå ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîé âåíå÷íîé àðòåðèè (ðèñ. 5.51).
Âûäåëÿþò äâå ôîðìû ïîðàæåíèÿ ñîñî÷êîâîé ìûøöû:
- íåêðîç èëè ôèáðîç áåç ðàçðûâà ìûøöû;
- íåêðîç èëè ôèáðîç ñ åå ðàçðûâîì.
Êðîìå òîãî, â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè W. Roberts (1980) âûäåëÿåò äâà òèïà ïîðàæåíèÿ ñîñî÷êîâîé ìûøöû:
- òîëüêî ñ âîâëå÷åíèåì äèñòàëüíîé (àïèêàëüíîé) ÷àñòè ìûøöû;
- ñ äèôôóçíî-î÷àãîâûì ïîðàæåíèåì âñåé ìûøöû.
Ýòè òèïû ïîðàæåíèÿ ñîñî÷êîâûõ ìûøö, ïðîòåêàÿ áåç ðàçðûâîâ, ÷àñòî ïðèâîäÿò ê ðàçëè÷íîé ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  òàáë. 5.9. ïðåäñòàâëåíû àíàòîìè÷åñêèå ôîðìû ïîðàæåíèÿ ñîñî÷êîâûõ ìûøö ïðè ÈÁÑ.
Ïàòîãåíåç íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà èëè äèñôóíêöèè ñîñî÷êîâîé ìûøöû
Ïîÿâëåíèå ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ ïîðàæåíèåì ñîñî÷êîâîé ìûøöû, íî è ñ íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè ñâîáîäíîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Äèñôóíêöèÿ ñîñî÷êîâîé ìûøöû ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ðàçðûâå òåëà, îòðûâå ãîëîâîê èëè õîðä. ×àùå âñåãî ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ îñîáåííî âûðàæåíà ïðè ñî÷åòàíèè ïîâðåæäåíèÿ ñîñî÷êîâîé ìûøöû ñ äèëàòàöèåé ôèáðîçíîãî êîëüöà.
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà
Ðàçðûâ ñîñî÷êîâîé ìûøöû ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå ïåðâûõ äíåé îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, â ñðåäíåì íà 4-å ñóòêè [Sanders R. et al., 1957].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ñâÿçàíà ñ ëîêàëèçàöèåé èíôàðêòà â îáëàñòè çàäíåé ñòåíêè è ñ ïîðàæåíèåì çàäíåé ìûøöû, ðåæå ñ èíôàðêòîì ïåðåäíåé ñòåíêè è ñîîòâåòñòâåííî ñ ïîðàæåíèåì ïåðåäíåé ìûøöû.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïîñòèíôàðêòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ôîðìû:
- ñòàáèëüíàÿ ÷åðåç 1014 äíåé îò íà÷àëà èíôàðêòà âûñëóøèâàåòñÿ ñëàáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íå ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè;
- ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùàÿ, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ðàçëè÷íûå ñðîêè èíôàðêòà ìèîêàðäà è ïðîÿâëÿþùàÿñÿ ïðèçíàêàìè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
- çëîêà÷åñòâåííàÿ, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ âíåçàïíûì îñòðûì íà÷àëîì, òÿæåëîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, îòåêîì ëåãêèõ, íåðåäêî çàêàí÷èâàþùàÿñÿ êàðäèîãåííûì øîêîì è ñìåðòüþ áîëüíîãî.
Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé ñåðäöà, âëàæíûå õðèïû â ëåãêèõ, îòåê ëåãêèõ è ñèìïòîìû ðàçâèâàþùåãîñÿ êàðäèîãåííîãî øîêà.
Ðåãèñòðèðóþùèéñÿ íàä ñåðäöåì ïàíñèñòîëè÷åñêèé øóì òèïà crescendo decrescendo ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ê îñíîâàíèþ øåè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î äèñôóíêöèè ïåðåäíåé ñòâîðêè, èëè â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü âïëîòü äî ëîïàòêè, ÷òî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå çàäíåé ñòâîðêè [Tommaso Ñ, Lesch M., 1980].
Íà ÝÊà âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå äëÿ îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà èçìåíåíèÿ, ïðè÷åì èíôàðêò ìîæåò áûòü êàê òðàíñìóðàëüíûì, òàê è î÷àãîâûì. ×àñòî íà ÝÊà âèäíû ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è äèôôåðåíöèàëü-, íîé äèàãíîñòèêè ïðè÷èí ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà. Îíà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü èçìåíåíèå îáúåìà ëåâûõ êàìåð ñåðäöà, ðàññ÷èòàòü ïîêàçàòåëè ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà.
 ïåðèîä ñèñòîëû ñòâîðêà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ïðîëàáèðóåò â ëåâîå ïðåäñåðäèå; â ïåðèîä äèàñòîëû åå äâèæåíèÿ íàïðàâëåíû â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ äâèæåíèÿì çäîðîâîé ñòâîðêè. Ïîëîñòü ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ îáû÷íî íå óâåëè÷åíà. Ñåêòîðíîå óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàðóøåííóþ ñòðóêòóðó ñîñî÷êîâîé ìûøöû. Âî âðåìÿ äèàñòîëû ïîðàæåííàÿ ñòâîðêà çàïàäàåò â ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà, âî âðåìÿ ñèñòîëû â ïîëîñòü ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ìåòîäó èññëåäîâàíèÿ ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü íàðóøåíèÿ ðåãèîíàðíîé è îáùåé ñîêðàòèìîñòè, à èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà äîïëåðîãðàôèè äàåò âîçìîæíîñòü êîëè÷åñòâåííî îöåíèòü ïîòîê ðåãóðãèòàöèè. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà â îñíîâíîì çà ñ÷åò ëåâîãî æåëóäî÷êà è ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ âïëîòü äî êàðòèíû, õàðàêòåðíîé äëÿ îòåêà ëåãêèõ.
Ëåâàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò êîëè÷åñòâåííî îïðåäåëèòü îáúåì ðåãóðãèòàöèè êðîâè â ëåâîå ïðåäñåðäèå è äàòü òî÷íóþ îöåíêó ðåãèîíàðíîé è îáùåé êîíòðàêòèëüíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Êîðîíàðîãðàôèÿ âûÿâëÿåò àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå âåíå÷íûõ àðòåðèé è ñîñòîÿíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ñîñóäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñóäèòü î íåîáõîäèìîñòè è âîçìîæíîñòè ðåâàñêóëÿðèçèðóþùèõ âìåøàòåëüñòâ. Ó 70% áîëüíûõ ñ îñòðîé ïîñòèíôàðêòíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îòìå÷åíû îêêëþçèÿ èëè ðåçêèé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè íà ôîíå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ äðóãèõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
Òå÷åíèå áîëåçíè çàâèñèò îò äâóõ îñíîâíûõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå âåäóò ê ðàçâèòèþ òÿæåëîé íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ.
- âûðàæåííîñòè ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè;
- 2) ìàññû ïîðàæåííîãî èíôàðêòîì ìèîêàðäà è êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé æèçíåñïîñîáíîé ÷àñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ìàññà ïîðàæåííîãî ìèîêàðäà ó ýòèõ áîëüíûõ ìîæåò ñîñòàâëÿòü 150% îò ìàññû ëåâîãî æåëóäî÷êà [Wei J. et al., 1979]. Ïðîãíîç æèçíè áîëüíîãî ñî çíà÷èòåëüíûì ïîðàæåíèåì ìèîêàðäà, ïðåâûøàþùèì 40% îò ìàññû ëåâîãî æåëóäî÷êà, óæå ñàì ïî ñåáå íå çàâèñèò îò íàëè÷èÿ íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, à îïðåäåëÿåòñÿ êàðäèîãåííûì øîêîì, ïðèâîäÿùèì áîëüíîãî ê áûñòðîé ñìåðòè. Ó îñòàëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ öåëåñîîáðàçíî âûäåëèòü äâà âàðèàíòà òå÷åíèÿ: îñòðîå è õðîíè÷åñêîå. Ïðè îñòðîì òå÷åíèè áîëåçíè âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â áûñòðîé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ïîðîêà. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè âîçìîæíî ïîääåðæàíèå ãåìîäèíàìèêè è ïðåäóïðåæäåíèå ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè, íå èñêëþ÷àþùåé çàìåùåíèå êëàïàíà â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Ïåðâàÿ óñïåøíàÿ îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà W. Austen è ñîàâò. â 1965 ã.
Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ òÿæåëàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ñòåíî-çèðóþùèé àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ àðòåðèé, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèå ìåõàíè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ïîñòèíôàðêòíûé ÄÌÆÏ è ïîñòèíôàðêòíàÿ àíåâðèçìà ñåðäöà.
Îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà â òîì ñëó÷àå, åñëè íåò óñëîâèé äëÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ïîðàæåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è èìååòñÿ çíà÷èòåëüíîå ðóáöîâîå çàìåùåíèå ìàññû ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Òåõíèêà îïåðàöèè
Çàìåùåíèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ïðîòåçîì ïðîâîäèòñÿ ïî ïðèíöèïàì ïðîòåçèðîâàíèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ó áîëüíûõ ñ ðåâìàòè÷åñêèì ïîðîêîì ñåðäöà. Îòëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ â îòñóòñòâèè âûðàæåííîãî ôèáðîçà ìèòðàëüíîãî êîëüöà è ìàëûõ ðàçìåðàõ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ÷òî îáóñëîâëèâàåò òðóäíîñòè â ïîäøèâàíèè ïðîòåçà. Ó ðÿäà áîëüíûõ ñ íàëè÷èåì àíåâðèçìû ñåðäöà äîñòóï ê ìèòðàëüíîìó êëàïàíó îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà ïîñëå èññå÷åíèÿ àíåâðèçìû.
Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïðîòåçàì, à áèîëîãè÷åñêèå êëàïàíû èñïîëüçóþòñÿ ðåäêî. Ðÿä õèðóðãîâ ïðåäïî÷èòàþò âûïîëíÿòü ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè, êîòîðûå äàþò ìåíüøèé ïðîöåíò òðîìáîýìáîëèè [Kay J. et al., 1980].
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü çàâèñèò îò èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è ñðîêîâ, ïðîøåäøèõ îò íà÷àëà îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ïðè õðîíè÷åñêîé ïîñòèíôàðêòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèè äîñòèãàåò 8,5%, à ïðè îñòðîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ äåêîìïåíñàöèåé êðîâîîáðàùåíèÿ, 25% [Najafi H. et al., 1980].
Ëåòàëüíîñòü ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ íà ôîíå êàðäèîãåííîãî øîêà, ñîñòàâëÿåò 60% [Òåðå N., Edmunds L., 1985].
Ïðîöåíò âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ â îòäàëåííûå ñðîêè â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò âûïîëíåíèÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà, êîòîðàÿ óëó÷øàåò ïðîãíîç. Ïðè ïëàñòè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ íà êëàïàíå â ñî÷åòàíèè ñ àîðòîêîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì ïîêàçàòåëü âûæèâàåìîñòè ê 7-ìó ãîäó ñîñòàâëÿåò 81% [Kay J. et al., 1980]. Ïðè çàìåùåíèè êëàïàíà ïðîòåçîì îòäàëåííûå ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè îêàçàëèñü â 2 ðàçà õóæå.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïðè åñòåñòâåííîì òå÷åíèè ïîñòèíôàðêòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ëåòàëüíîñòü ê 5-ìó ãîäó ñîñòàâëÿåò 90%. Ýòî ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñòèíôàðêòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà â ñî÷åòàíèè ñ àîðòîêîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì ëó÷øèì ìåòîäîì.
Источник