Кишечное кровотечение гипертонический криз

Желудочные и кишечные кровотечения могут быть осложнениями многих заболеваний, ухудшающими их течение и прогноз. Далеко не всегда удаётся установить причину кровотечения, если заведомо неизвестно о хроническом заболевании. В таких случаях ограничиваются уточнением локализации и выраженности кровотечения, принимают общие и, по возможности, местные меры для остановки кровотечения и борьбы с последствиями кровопотери.

Известно более огромное причин желудочно-кишечных кровотечений, основными из них являются:

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хроническая язва, острый гастрит и дуоденит, опухоли и др.
Болезни пищевода: рак, пептическая язва пищевода, пептический эзофагит, разрыв пищевода, варикозное расширение вен пищевода и др.
Болезни кишечника: опухоли, язвенный колит, энтерит, дивертикул, геморрой и др.
Другие болезни: геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, цинга, аутоинтоксикация (уремия, холемия) и др.

Наиболее частыми причинами острых желудочно-кишечных кровотечений являются язва желудка (20—22%), двенадцатиперстной кишки (30—35%), геморрагические гастриты и дуодениты (16—18%), злокачественные опухоли желудка (13—15%), варикозно расширенные вены пищевода при циррозе печени (6—8%).

Клиническая картина острых желудочно-кишечных кровотечений складывается из скрытого периода и периода внешних проявлений кровотечения.

Мелена — чёрный стул — сопровождает все острые желудочные и кишечные кровотечения. В кишечнике кровь разлагается с образованием сернистого железа, имеющего чёрный цвет. Наличие дёгтеобразного стула говорит о длительном пребывании значительного количества крови в высоких отделах кишечника. Тёмно-вишнёвая окраска стула — результат либо быстрого пассажа крови по кишечнику, либо — признак кровотечения в нижних его отделах. Обнаружение на оформленном кале примесей алой крови, появление её вслед за началом дефекации указывает на кровотечение из дистальных отделов толстого кишечника. Такое явление наблюдается чаще при геморрое и трещине прямой кишки, а также при кровоточащих опухолях и полипах этих отделов кишечника. При поносе испражнения всегда бывают окрашены в ярко-красный цвет, независимо от того на каком уроне расположен источник кровотечения.

Лечение желудочных и кишечных кровотечений предусматривает срочную госпитализацию в хирургическое отделение. Терапия начинается со стандартной триады: холод, голод и покой. Консервативное лечение проводят до установления источника кровотечения, что в дальнейшем и определяет выбор терапевтической тактики. При кровотечении, возникшем на фоне гипертонического криза, необходимо купировать криз. Категорически противопоказано вводить вазопрессоры при пониженном артериальном давлении, поскольку повышение артериального давления усилит кровотечение, в то же время, периферический ангиоспазм ухудшит тканевой кровоток и усилит гипоксию тканей.

Ведущим в комплексной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений является переливание крови и различных кровезамещающих препаратов. Важной задачей лечения является компенсация дефицита объёма циркулирующей крови и её компонентов до операции. Объём инфузионной терапии определяется степенью кровопотери.

При лёгкой степени кровопотери больной не нуждается в переливании крови. Ему назначают гемостатические препараты (викасол внутримышечно по 2 мл 2 раза вдень, внутривенное вливание 200—250 мл 1% раствора кальция хлорида и др.). Эти препараты вводятся часто традиционно, поскольку викасол не является средством экстренного действия и эффективен лишь при К-витаминзависимых коагулопатиях, а широко рекомендуемое введение хлорида кальция может навредить, поскольку вызываемое им расширение сосудов может вопреки ожиданию усилить кровотечение.

При кровопотере средней тяжести, помимо введения гемостатических средств, назначают переливание 600—1000 мл крови. При необходимости на следующий день вливание повторяют. Наряду с этим переливают плазмозамещающие растворы в объёме 500—1000 мл.

При тяжёлой степени кровопотери объём гемотрансфузии может достигать 750—1500 мл и более. Рекомендуется переливать свежецитратную кровь или ранних сроков хранения (1—5 дней) консервированную кровь капельным методом медленным или средним темпом. При тяжёлом коллаптоидном состоянии больного гемотрансфузия проводится быстрым темпом или струйно. При этом могут применяться плазма, желатиноль, белковые препараты крови, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, рондекс, реоглюман и др.).

В комплексе общих гемостатических мероприятий применяются внутривенные трансфузии эпсилонаминокапроновойкислоты (100—200 мл 5% раствора), амбена (5 мл 1% раствора), аскорбиновой кислоты (до 10 мл 5% раствора). Заметным гемостатическим действием обладает этамзилат (дицинон). Его можно вводить внутримышечно или внутривенно по 2—4 мл (250—500 мг). При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях применяется адроксон (1—2 мл 0,025% раствора внутримышечно). Желатин применяют при различных кровотечениях. 10—50 мл 10% раствора вводят под кожу бедра, в вену — 0,1—1 мл/кг. Можно использовать также гипертонический 10% раствор хлорида натрия — 10—20 мл внутривенно. Наряду с общими гемостатическими мероприятиями при кишечных и желудочных кровотечениях применяют ингибиторы протеолитических ферментов, поскольку они обладают антифибринолитическим действием.

При желудочных и пищеводных кровотечениях применяют внутрь гемостатические губки, сухой тромбин, гемофобин, раствор адроксона. В последние годы успешно применяются методы местного воздействия во время лечебной эндоскопии.

Золотым стандартом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются в настоящее время эндоскопические методы, включающие теплокоагуляцию, биополярную электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию и инъекционную терапию, однако в 5—10% случаев они не дают достаточного эффекта.

Новым подходом к лечению желудочно-кишечного кровотечения, не обусловленного варикозным расширением вена пищевода, является применение аналога соматостатина окреотида. Окреотид (сандостатин) может рассматриваться как средство выбора в купировании язвенного кровотечения, особенно в тех случаях, когда отсутствует возможность провести эндоскопическое исследование.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, помимо этого, вводят внутривенно капельно питуитрин (20 ЕД в 200—300 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Питуитрин снижает давление в воротной вене и способствует остановке кровотечения. При неэффективности этой меры применяется зонд Блекмора, позволяющий сдавливать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Учитывая, что у больных циррозом печени на фоне кровотечения быстро прогрессирует печёночная недостаточность и развивается печёночная кома, следует сразу начинать интенсивное лечение печёночной недостаточности. Снижение концентрации фибриногена в крови ниже 1 г/л является прямым показанием для трансфузии этого препарата.

Вопрос об оперативном вмешательстве решается в течение первых, максимум — вторых суток от начала кровотечения, если его не удалось остановить.

Строгий постельный режим назначается сроком на 10-12 дней, после чего пациенту разрешают сидеть в постели. Полное голодание, как правило, ограничивается периодом шока. Больной должен как можно раньше начать пить, вначале физиологический раствор, наполовину разведённый водой или слабым сладким чаем. Жидкость дают каждый час по 50 мл. На второй день после остановки кровотечения пищу дают малыми порциями 5—6 раз в день. Пища должна быть полноценной по энергоценности и белково-витаминному составу, щадящей для желудочно-кишечного тракта и охлаждённой. Она включает свежий белый хлеб без корки, протёртые каши, пюре, сметану, яйца, сливочное масло (диета Мейленграхта), в дальнейшем постепенно переходят к столу No 1 (см. Диета №1 по Певзнеру).

Для уменьшения явлений энцефалопатии и интоксикации разложившейся кровью проводят очищение кишечника обычными очистительными и масляными клизмами.

Доврачебная помощь при осложненном гипертоническом кризе.

Клиника.

Симптомы криза нарастают постепенно. Пациент ощущает тяжесть в голове, сонливость, вялость, сильную головную боль, чаще в области затылка. Отмечается головокружение, тошнота, многократная рвота, кратковременное ухудшение зрения, слуха, спутанность сознания, затруднение речи, шум в ушах, пелена перед глазами.

Со стороны сердца: периодические сжимающие боли в области сердца, за грудиной; сердцебиение, одышка, приступы удушья.

Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Лицо синюшно – красное.

Пульс от 60 до 80 ударов в минуту, высокого наполнения и напряжения.

Артериальное давление повышено, больше диастолическое (до 140 – 160 мм.рт.ст.) Длительность криза от нескольких часов до нескольких суток.

действия	обоснование
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Обеспечить физический и психологический покой, устранить все раздражающие факторы (яркий свет, громкий разговор, музыка). Освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха.	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики.
Уложить пациента, приподняв головной конец кровати, при рвоте повернуть голову набок, приготовить лоток.	Уменьшить внутричерепное давление, предупредить аспирацию рвотных масс.
Поставить горчичники на икроножные мышцы. К голове положить (подвесить) пузырь со льдом или холодный компресс.	Расширить периферические сосуды, уменьшить АД.
Дать под язык нифедипин или капотен, коринфар, клофелин.	Для уменьшения АД.
Дать 0,325 аспирина, медленно разжевать.	Для предупреждения тромбоза.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии.

Подготовить к приходу врача:

— систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70 0 спирт, аппарат ЭКГ;

— лекарственные препараты: 5% пентамин, 0,5% арфонад, нитропруссид натрия, лазикс, сульфат магния, эуфиллин (амп.), 1% раствор нитроглицерина, изотонический раствор хлорида натрия.

Основными причинами желудочно – кишечного кровотечения являются: язвенная болезнь, рак желудка, эрозивный геморрагический гастрит, дуоденит.

Кровотечения могут быть малыми (не большими) и большими, обильными.

Массивные кровотечения протекают тяжело и иногда представляют опасность для жизни.

Основные клинические проявления:желудочного кровотечения —

При осмотре – состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. На лбу липкий холодный пот.

Пульс частый нитевидный, АД резко снижено. Тоны сердца ритмичные глухие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Медицинская помощь в подобной ситуации должна быть немедленной, так как затянувшийся криз может привести к тяжелым осложнениям со стороны мозга и сердца.

Отсюда и профилактика гипертонического криза должна быть индивидуальной, а меры ее должен выбрать врач после тщательной оценки состояния больного.

Для предупреждения гипертонической болезни надо учитывать и ликвидировать факторы, способствующие ее возникновению. Различают первичную и вторичную профилактику этого заболевания. Причем вторичная профилактика по существу совпадает с лечением больных, так как исключает меры, приостанавливающие прогрессирование болезни. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания, при этом нужно помнить о факторах, способствующих развитию болезни.

Для купирования криза обзидан (индерал, пропранолол) вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10–15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохраняется в течение нескольких часов. В большей степени снижается систолическое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, выраженной сердечной недостаточности и брадикардии, при полной поперечной блокаде сердца).

Эффективно снижает кровяное давление при гипертонических кризах прием под язык 0,01 г коринфара (нифедипина).

Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи больным с осложненным кризом при наличии минимальных признаков нарушения мозгового или коронарного кровообращения.

Из народных средств помогает снижению давления чеснок, навар из картофельной кожуры (1–2 стакана в день) и навар из ягод боярышника. Ягоды чистят от семян, заливают вечером холодной водой, приблизительно 2 стакана воды на четверть фунта ягод, а утром ягоды в этой же воде варят очень недолго и, процедив, навар пьют. Пить целый месяц.

Низкое артериальное давление для жизни менее опасно, чем высокое давление. Однако оно тоже может привести к обморочному состоянию. Низкое давление характеризуется усталостью, слабостью, сонливостью, потерей аппетита. Бывает большей частью от малокровия и чрезмерной работы.

Из народных средств помогает китайский лимонник.

Источник

Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз (ГК) – резко возникшее повышение артериального давления, сопровождающееся определёнными клиническими проявлениями и требующее немедленного его снижения, для предотвращения поражения органов-мишеней.

Каждый год гипертонический криз развивается у 1 — 5 % пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

Органами-мишенями при артериальной гипертензии являются: головной мозг, почки, сердце, сосуды и сетчатка глаз. Эти органы испытывают в первую очередь негативное влияние повышенного АД.

Эпидемиология

Артериальная гипертензия была и остаётся одной из самых распространённых заболеваний в России. Около 40% взрослого населения нашей страны страдают от повышенного артериального давления.

Гипертонические кризы чаще всего возникают при нерегулярном приёме гипотензивных средств. Отличительной чертой ГК является возможность его повторения:

62,7% гипертонических кризов повторяются в течение года;
39,6% — в течение ближайшего месяца;
11,7% — в течение 48 ч.

Классификация гипертонического криза

Осложнённые кризы – состояния, которые представляют угрозу для жизни больного.

Осложнения гипертонического криза:

гипертоническая энцефалопатия – нарушение функции головного мозга при гипертонической болезни;
преэкламсия и эклампсия беременных. Преэкламсия возникает после 20-й недели беременности и характеризуется артериальной гипертензией и выделением белка с мочой. Эклампсия крайне опасное состояние, которое сопровождается развитием генерализованных судорог у беременной;
мозговой инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения участка головного мозга, вследствие закупорки сосуда эмболом (ишемический инсульт) либо при кровоизлиянии в вещество или оболочки мозга (геморрагический инсульт);
расслаивающая аневризма аорты представляет собой острое состояние, характеризующееся разрывом внутренней выстилки аорты и её расслоением под воздействием высокого давления крови. В любой момент вся стенка артерии может разорваться и стать причиной массивной кровопотери, которая может привести к летальному исходу;
острая левожелудочковая недостаточность – патологическое состояние, обусловленное резким снижением сократительной способности левой половины сердца;
гипертонический криз при феохромоцитоме. Феохромоцитома представляет собой гормональную опухоль чаще всего надпочечников, которая синтезирует катехоламины – адреналин и норадреналин;
острый коронарный синдром — группа клинических симптомов у больных с ишемической болезнью сердца, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда.

Неосложнённые кризы – имеют выраженную клиническую симптоматику, но проходят без поражения функции органов-мишеней.

Этиология и патогенез

Причинами развития гипертонического криза являются:

чрезмерная физическая нагрузка;
сильный психологический стресс;
влияния метеорологических условий;
повышенное употребление в пищу поваренной соли;
злоупотребление алкоголем;
применение оральных контрацептивов;
резкая отмена гипотензивных препаратов;
острый ишемический инсульт;
реанимационные мероприятия во время и после оперативного вмешательства;
у женщин в климактерическом периоде;
обострения ишемической болезни сердца;
синдром сонного апноэ;
употребление наркотических веществ (ЛСД, амфетамин);
экламспия и преэклампсия беременных.

При артериальной гипертензии больные должны принимать гипотензивные препараты регулярно. Основной причиной развития гипертонического криза является несоблюдение режима их приёма.

Причины развития гипертонического криза у пожилых людей:

эмоциональное перенапряжение и сильный стресс;
резкие изменения погодных условий;
алкогольный эксцесс;
отказ от приёма гипотензивных препаратов, назначенных врачом;
нерациональное применение фармакологических препаратов;
нарушение диеты.

Патогенез

Криз гипертонический в патогенезе имеет два компонента:

сосудистый – при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления происходит увеличение артериального давления, вследствие задержки натрия и нейрогуморальных механизмов;
сердечный – в ответ на повышение частоты сердечных сокращений и объёма циркулирующей крови, сердце увеличивает объём выброса крови, что также ведёт к ещё большему подъёму артериального давления.

Клиническая картина

Гипертонический криз симптомы имеет разнообразные и требует дифференцированного подхода.

Основные признаки гипертонического криза:

резкое и внезапное развитие – от нескольких минут до часов;
цифры АД, при которых развивается гипертонический криз, могут сильно варьировать;
жалобы на сильные головные боли и головокружение;
тошнота, рвота;
нарушение зрения, вплоть до развития преходящей слепоты;
больные, могут жаловаться на мелькание мушек перед глазами;
может наблюдаться онемение рук и лица, с потерей болевой чувствительности;
возможны парезы конечностей до одних суток;
судороги;
боль в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев, а также развитие одышки;
чувство сильного страха;
выраженная потливость;
возможно развитие ощущения жары.

Диагностика

Основным методом диагностики гипертонического криза является измерение уровня артериального давления тонометром.

Правила измерения артериального давления:

больной должен сидеть в удобной позе;
рука должна находиться на столе и на уровне сердца;
манжета тонометра накладывается на плечо, причём нижний её край должен быть на 2 см выше сгиба руки;
артериальное давление должно измеряться в покое после 5-минутного отдыха.

Как правило, ГК развивается при уровне систолического АД 180 мм.рт.ст, а диастолического АД выше 100 — 120 мм рт.ст. (у молодых людей гипертонический криз развивается и при более низких цифрах АД).

Основные критерии гипертонического криза:

резкое и внезапное начало;
высокие цифры артериального давления;
характерные клинические симптомы – головная боль, головокружение и тошнота.

Инструментальная диагностика

ЭКГ;
магниторезонансная томография;
компьютерная томография.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Необходимо:

вызвать скорую помощь;
обеспечить больному приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
обеспечить пациенту горизонтальное положение тела;
постараться успокоить больного, возможно применение таблетки валерианы;
не оставлять его одного ни в коем случае;
необходимо измерять АД каждые 20 минут до приезда скрой помощи.

Дифференциальная диагностика

Гипертонический криз необходимо дифференцировать от следующих состояний:

паническая атака (вегетативный криз) представляет собой приступ выраженной тревоги и страха, в сочетании с вегетативными симптомами – учащённое сердцебиение, повышенное артериальное давление, выраженное потоотделение, удушье, дрожь во всём теле, головокружение и тошнота. Несмотря на схожую клиническую симптоматику с гипертоническим кризом, есть и отличия. Так, при ГК больной обычно страдает артериальной гипертензией и без приёма гипотензивных препаратов АД не снижается, а при вегетативном кризе – АД приходит в норму без приёма медикаментов после окончания приступа. Обычно паническая атака длится около 10 — 15 минут, но навязчивое чувство страха повторения приступа преследует больного постоянно;
головная боль напряжения – представляет собой состояние, характеризующееся двусторонней распространённой головной болью со сдавливающим характером. Головная боль напряжения не усиливается от физической нагрузки и не сопровождается тошнотой и головокружением;
кластерная головная боль – представляет собой очень сильный болевой синдром в области головы, который возникает без каких-либо причин и нерегулярно. Сила головной боли настолько огромна, что даже известны случаи суицида для избавления от мучений. Боли возникают сериями, то есть кластерами – несколько приступов в день в течение недель или месяцев и внезапно проходят;
алкогольный делирий представляет собой острое психическое состояние, обусловленное токсическим воздействием алкоголя на организм. Наступает обычно после прекращения запоя на фоне абстиненции. Клинически характеризуется наличием у больного зрительных и слуховых галлюцинаций, возбуждённостью, потливостью, повышением артериального давления, тремором и мышечной слабостью;
гипертиреоз – состояние, характеризующееся повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, возникающее вследствие нарушения функции щитовидной железы. Основными симптомами гипертиреоза является выраженная возбудимость, нервозность, тахикардия, артериальная гипертензия, глазные симптомы – пучеглазие, отёк век и постоянное слезотечение;
синдром Кушинга – эндокринное нарушение, обусловленное повышением уровня глюкокортикоидных гормонов в крови. Характерными симптомами данного состояния являются – ожирение, лунообразное лицо, артериальная гипертензия, остеопороз, слабость мышц, растяжки пурпурного цвета на груди, животе и бёдрах, а также избыточное оволосение у женщин;
острый коронарный синдром – группа клинических симптомов у больных с ишемической болезнью сердца, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию;
ишемический инсульт представляет собой нарушение кровообращения с повреждением тканей головного мозга и нарушением его функции.

Лечение гипертонического криза

Лечение гипертонического криза при осложнённом течении должно осуществляться исключительно в отделениях неотложной кардиологии и в отделениях интенсивной терапии.

Гипертонический криз лечение имеет вариативное, в зависимости от его вида.

Неосложнённый гипертонический криз — лечение

Для лечения данного вида ГК применяются таблетированные формы лекарств. При этом важно начать терапию немедленно.

Скорость снижения артериального давления в первые два часа после криза не должна превышать 25% от начального АД.

Купирование гипертонического криза проводится следующими препаратами.

Каптоприл – больному дают таблетку либо под язык, либо выпить. Эффект наступает уже через 5 минут после применения и длится до 4 — 8 часов. Данный препарат относится к ингибиторам ангиотензин превращающего фермента.
Карведилол – применяется внутрь, обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом, за счёт чего снижается уровень АД. Этот препарат относится к неселективным бета-адреноблокаторам.
Нифедипин – применяется под язык, либо внутрь. Оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, тем самым приводит к их расширению и снижению уровня артериального давления. Препарат является короткодействующим и применяется исключительно для купирования приступа.
Амлодипин – применяется внутрь, препарат имеет длительное действие.
Фуросемид – мочегонное средство, также применяют в виде таблеток внутрь.

Все вышеперечисленные препараты применяются для лечения неосложнённого гипертонического криза.

Лечение осложнённого гипертонического криза

При лечении осложнённого ГК выбор тактики зависит от поражения органов-мишеней. Используется внутривенное введение лекарственных препаратов.

Осложнённый гипертонический криз требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Препараты, применяемые для купирования ГК:

Нитропруссид натрия;
Нитроглицерин;
Эналаприлат;
Фуросемид;
Метопролол;
Эсмолол;
Урапидил;
Клонидин.

Профилактика гипертонических кризов

Основные методы профилактики ГК:

больным с артериальной гипертензией необходимо постоянно контролировать цифры АД. Нужно измерять АД минимум 2 раза – утром и вечером, вне зависимости от общего состояния;
регулярно принимать препараты, снижающие давление, которые назначены лечащим врачом;
избегать психоэмоциональной нагрузки и больше отдыхать;
применять умеренные физические нагрузки.

Кардиологи рекомендуют ежедневную 30-минутную пешую ходьбу для укрепления сердца и сосудов;

необходимо полностью отказаться от вредных привычек – алкоголь и курение. Негативное влияние алкоголя и табака научно доказано;
стремиться к снижению массы тела, так как ожирение увеличивает риск развития осложнённого гипертонического криза;
снизить потребление поваренной соли, так как излишнее её использование приводит к увеличению жидкости в организме и соответственно повышению АД.

Заключение

Гипертонический криз не является заболеванием, а представляет собой синдромокомплекс, требующий оказания немедленной медицинской помощи. При осложнённом гипертоническом кризе пациента необходимо срочно госпитализировать в стационар в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Больным артериальной гипертензией для профилактики такого грозного состояния, как гипертонический криз, важно постоянно принимать лекарства, снижающие давление.

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник