Кесарево сечение после инсульта

10 марта 2019 г. Планирование беременности после инсульта: пошаговый алгоритм

В статье рассказывается о рисках беременности после перенесенного инсульта, необходимых обследованиях на этапе планирования беременности после инсульта и особенностях ведения такой гестации.

Беременность после инсульта: какие есть риски

Планирование беременности после инсульта – это очень ответственный шаг, требующий досконального рассмотрения. Инсульт – это тяжелая патология, обусловленная заболеваниями сосудов. Чаще всего у таких больных выявляются:

гипертоническая болезнь;
пороки сердца (врожденные и приобретенные);
заболевания сердца, протекающие с аритмиями;
сахарный диабет;
нарушения жирового обмена.

Кроме того у этих беременных, имеются остаточные явления ранее перенесенного инсульта:

ограничения в движении конечностей;
выпадение или искажение чувствительности;
постишемические энцефалопатии;
нарушения зрения;
образуются патологические полости в тканях головного мозга, заполненные спинномозговой жидкостью.

Беременные, перенесшие инсульт, попадают в группу риска по сердечно-сосудистой патологии, то есть в группу, за которой ведется постоянное наблюдение со стороны многих специалистов (невропатолога, нейрохирурга, кардиолога, окулиста, гинеколога).

Самыми тяжелыми осложнениями при сердечно-сосудистой патологии являются – смерть матери и перинатальная смерть плода.

Заболевания сердечно-сосудистой системы во время беременности могут вызвать:

повторный инсульт;
гестоз;
анемию;
преждевременные роды;
прерывание беременности;
плацентарную недостаточность;
гипоксию плода.

Кроме того, беременность и роды ухудшают течение заболеваний ССС, вызывая прогрессирование хронической недостаточности сердца.

Обследования при планировании беременности после инсульта

При существовании таких серьезных рисков необходимо пройти полное обследование еще на стадии планирования беременности:

Общий гематологический анализ.
Изучается гистологические особенности красных кровяных телец.
Делается коагулограмма.
Делается анализ на гликемию.
Определяется уровень электролитов в сыворотке.
Делается липидограмма;
Определяются антинуклеарные антитела.
ЭКГ и холтеровское мониторирование дает возможность выявить аритмии, преходящие блокады, признаки ишемии миокарда;
КТ головного мозга позволяет оценить функциональные возможности мозга, уточнить тип перенесенного инсульта, проследить динамику развития патологии;
ЭхоКГ: визуализируется сердце, определяются пороки его развития, определяется систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.
Церебральная ангиография – метод выявления сосудистой патологии головного мозга.
МРТ – выявляются патологические изменения головного мозга.

Кроме того больная должна посетить невропатолога, нейрохирурга, окулиста, кардиолога. Если у беременной имеется патология эндокринной системы, либо ревматологическое заболевание, требуется консультация соответствующих специалистов, при необходимости проводят дополнительные исследования. После чего врачебная комиссия во главе с гинекологом дает заключение о состоянии здоровья обследуемой и определяет риски предстоящей беременности.

Особенности ведения беременности после инсульта

Единый протокол по ведению беременных, имеющих анамнезе ОНМК, пока не выработан. Остается открытым и вопрос, следует ли проводить во время гестации профилактику тромботических осложнений, какими препаратами.

К настоящему времени общепринятым считается, что ведение беременности после перенесенного инсульта – вопрос междисциплинарный. Беременность должны вести не только гинеколог и невропатолог, но необходимо постоянное наблюдение нейрохирурга, офтальмолога, кардиолога.

На всех сроках беременности больная должна посещать врача не реже одного раза в неделю.

Антикоагулянты и антитромботические препараты – основа профилактики острых тромботических осложнений. Однако следует помнить, что абсолютно безвредной антикоагулятной терапии не существует.

Проводимая профилактически терапия антикоагулянтами должна тщательно контролироваться. Оптимальная доза препаратов подбирается под контролем тромбоэластометрии, контролем динамики количества тромбоцитов, контролем Ха-фактора.

Данные российских ученых свидетельствуют, что назначение антикоагулянтов в умеренных дозах не приводят к кровотечениям или рецидивам инсульта. Наиболее часто для этих целей используется низкомолекулярный и нефракционированный гепарины, аспирин и клопидогрель.

Данные московской школы акушеров-гинекологов позволяют сделать вывод, что наличие в анамнезе инсульта не является прямым показанием к оперативному родоразрешению. Вопрос о кесаревом сечении может возникнуть лишь при осложнениях беременности, которые необходимо своевременно выявлять и корректировать.

Женщинам после инсульта целесообразно назначение программированных вагинальных родов. Ведение родов должно быть тщательно спланировано. Способ и метод обезболивания выбирает анестезиолог.

Ишемический инсульт и беременность

По данным русских, немецких и американских ученых вероятность повторного ИИ незначительна, таким образом, ИИ в прошлом не является противопоказанием для планирования беременности.

Российские ученые проследили за состоянием детей, родившихся от матерей, имевших ишемический инсульт в анамнезе. Подавляющее большинство детей родилось здоровыми. Остальные дети были пролечены и, по результатам 5 летнего наблюдения, в дальнейшем развивались нормально. Ни одного случая перинатальной или детской смертности зафиксировано не было.

Однако все авторы подчеркивают необходимость постоянного врачебного наблюдения и противорецидивной терапии у женщин.

Наиболее часто ишемический инсульт развивается на поздних сроках гестации и в период после родов.

Особенно авторы подчеркивают необходимость контроля над здоровьем родившей женщины, так как часто сталкиваются с непониманием важности такого контроля. Вместе с тем в послеродовый период у женщины наблюдается значительные эндокринологические трансформации, изменяются реологические свойства крови, наблюдаются изменения в свертывающих и противосвертывающих характеристиках крови. Длительное время риск ИИ остается актуальным.

Беременность после геморрагического инсульта

Научно обоснованных данных по планированию и ведению гестации после геморрагического инсульта нет.

Малую изученность вопроса можно объяснить тяжестью патологии, а также тяжелыми последствиями первого эпизода.

Однако ученые единодушны в том, что у больных, перенесших геморрагический инсульт, частота рецидивов заболевания, даже после операции, значительно выше, чем в целом в популяции среди людей такого же возраста.

Кроме того, американские ученые установили, что сама беременность значительно повышает риск геморрагического инсульта, особенно если женщины страдают гипертонической болезнью или диабетом. При развитии преэклампсии риск геморрагического инсульта повышается в 10 раз.

Но никто не вправе отказать женщине в желании иметь ребенка. Поэтому при планировании беременности после геморрагического инсульта, необходимо пройти все обследования, все консультации специалистов. Выслушать коллегиальное мнение врачей и только потом принимать решение.

Если беременность – свершившийся факт, необходимо срочно проконсультироваться с врачом, будет назначен консилиум, разработана программа ведения беременности, при необходимости назначено профилактическое лечение.

Узнай, какие последствия влечет за собой инсульт во время беременности, а также все о беременности при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Светлана Александрова, кардиолог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

автор

Автор статьи

Вера Деменева

Эксперт портала

Кукушка при беременности является безопасным и популярным методом для снятия заложенности носа. Если делать выбор в пользу местного или системного лечения, безусловно, местная терапия будет предпочтительной у беременных женщин с назальной обструкцией.

Планирование второй и последующих беременностей
Анализы при планировании беременности
Планирование беременности при сахарном диабете
Какие витамины нужны перед зачатием ребенка: подготовка для мужчин и женщин

Источник

Нарушения мозгового кровообращения. Москва. 1971г.

Семенистый М.Н. (слева) Профессор, Д.М.Н., Заслуженный Врач РФ, Круглов С.В. (справа)

Автор проекта: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, Круглов Сергей Владимирович

Подробнее

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Подробнее

Ведущие специалисты в области нейрохирургии:

Балязин Нейрохирург

Балязин Виктор Александрович

Балязин Виктор Александрович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Отличник Здравоохранения РФ, Врач-нейрохирург, Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии

Подробнее

Молдованов Нейрохирург

Молдованов Владимир Архипович

Молдованов Владимир Архипович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, 35 клинического стажа

Подробнее

Савченко Нейрохирург

Савченко Александр Федорович

Савченко Александр Федорович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, Заведующий нейрохирургическим отделением БСМП№2

Подробнее

В. А. Гусев (Горький)

Среди различных форм сосудистых заболеваний головного мозга, которые описываются у беременных, почти не упоминается ишемический инсульт. В настоящее время судить о частоте этого заболевания весьма трудно, ибо любые сведения о неврологических осложнениях беременности не попадают в отчётные материалы родильных домов и не отражаются в статистике. Эти больные часто остаются вне поля зрения невропатолога и наблюдаются лишь акушером. Поэтому ишемический инсульт до сих пор остается казуистическим осложнением беременности и родов.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В настоящей работе, основанной на анализе 27 наблюдений, мы рассмотрим некоторые вопросы этиологии и клиники ишемического инсульта у беременных. Это число больных нами выявлено во время консультаций в ряде родильных домов за последние 14 лет, в течение которых было принято не менее 300 000 родов.

При появлении у беременной симптомов острого нарушения мозгового кровообращения чаще всего причину заболевания видят в нефропатии. Наши наблюдения не подтверждают этого. Среди этиологических факторов заболевания преобладал нейроревматизм (10 больных), отмечена также и гипертоническая болезнь (4 больных), акушерские осложнения родов (значительные кровопотери, слабость потуг, продолжительные- роды 5 больных) и у двух женщин причина заболевания не- установлена. Нефропатия обнаружена у шести женщин. Тщательное обследование и длительное наблюдение за больными с поздним токсикозом беременности показывает, что ишемическии инсульт возникает как результат комбинации ряда: этиологических факторов (ревматизм и нефропатия, гипертоническая болезнь и нефропатия). По-видимому, поздний токсикоз беременности сам по себе не является частой причиной ишемического инсульта. Мы считаем, что ряд присущих нефропатии сдвигов в организме женщины способствует обострению основного заболевания (ревматизм, гипертоническая болезнь и др.) и появлению вследствие этого церебральных: сосудистых расстройств. В условиях родильного дома в остром периоде сосудистого заболевания головного мозга трудно- выявить этиологию процесса, а акушер связывает всю симптоматику обычно с нефропатией, даже если она нерезко выражена.

Все наши наблюдения мы подразделили на три группы:

I группа — заболевание появилось во время беременности (12 женщин); II группа — во время родов (8 женщин): III группа — в послеродовом периоде (7 женщин).

Церебральные сосудистые расстройства могут появиться во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Они обусловлены тромботическим процессом в сосудах или нетромботическим размягчением мозга. Чаще после предвестников (головные боли, головокружения, кратковременные нарушения сознания, тяжесть в голове и др.) у женщины возникает слабость в конечностях. Парез развивается медленно. Нередко образование тромба в сосуде и появление очаговой симптоматики происходит ночью, во сне. Если ишемический: инсульт развивается днем, то полной потери сознания не бывает. В этих случаях наиболее характерна спутанность сознания. Общее состояние женщины при закупорке мелких: корковых ветвей остается удовлетворительным.

Среди наших 12-ти больных первой группы в результате лечения у девяти получено улучшение; у трех остальных в последующем было обострение нейроревматизма и некоторое нарастание неврологической симптоматики. Этим больным после снятия острых явлений было сделано кесарево сечение.

У четырех женщин обострение миокардита и появление признаков нейроревматизма возникло впервые во время беременности. После курса лечения удалось сохранить плод, родоразрешение произведено путем кесарева сечения.

Клиническая картина заболевания, особенно при дальнейшем нарастании симптомов позднего токсикоза беременности, характеризовалась значительной тяжестью и более выраженной общемозговой симптоматикой.

В трех случаях очаговые неврологические симптомы появлялись вслед за сильными приступообразными головными болями и головокружением, которые отмечались на фоне нефропатии. Известно, что поздний токсикоз обычно рецидивирует при повторных беременностях. Для акушерской практики имеет существенное значение ответ на вопрос, будет ли рецидив сосудистого заболевания во время последующих беременностей. В специальной литературе мы не нашли указаний по этому вопросу. Нами наблюдалась одна женщина, у которой всякий раз при повторной беременности появлялись симптомы нефропатии, а затем — и признаки нового нарушения мозгового кровообращения. Эта больная хотела иметь ребенка, беременела повторно, несмотря на запрещение врачей. Во время третьей беременности при новом обострении заболевания ей пришлось делать операцию кесарева сечения по жизненным показаниям.

Ишемический инсульт возник в различные сроки беременности у 12-ти женщин. Вопрос о ведении беременности и характере родоразрешения решался нами строго индивидуально, в зависимости от состояния больной, выраженности неврологической симптоматики, срока беременности, жизнеспособности плода и наличия нефропатии. Из 12 больных кесарево сечение произведено десяти. Умерла одна женщина.

У 15-ти больных ишемический инсульт развился во время родов и в послеродовом периоде. В патогенезе заболевания играли роль септические и акушерские осложнения, а также кровопотеря в родах.

Независимо от срока возникновения ишемического инсульта в остром периоде заболевания всем больным показано медикаментозное лечение, назначаемое невропатологом. Ведение самой беременности консервативное, больные должны систематически наблюдаться акушером и невропатологом. Наш опыт свидетельствует о целесообразности оперативного метода родоразрешения после проведенного курса лечения и, желательно, до начала родовой деятельности.

Запись на прием к нейрохирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации – с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Источник

Ассоциированный с беременностью инсульт – это инсульт любого типа у женщин в период беременности (антенатальный), в течение схваток и родов, включая время пребывания в больнице после рождения ребенка (родовой), и на протяжении шести недель после родов (послеродовой).

В мире заболеваемость инсультом во время беременности варьирует от 9 до 34 случаев на 100 тыс. родов. Смертность при этом составляет 1,4 на 100 тыс. родов, или 12% от общей материнской смертности.

Во время беременности у женщин происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой системе и мозговом кровообращении. [!!!] По данным разных авторов, при беременности риск инсульта увеличивается в 3 – 13 раз.

Беременность характеризуется комплексом изменений практически в каждой системе организма. Многие из этих изменений являются результатом действия основных стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, содержание которых к концу беременности во много раз выше, чем у небеременных женщин. Гормонально зависимые гемодинамические и гемостатические изменения могут предрасполагать к инсульту у беременных и родильниц, хотя степень, с которой эти изменения влияют на риск развития патологии, четко не установлена.

Физиологические изменения при беременности и родах, способствующие развитию инсульта (при наличии факторов риска [см. далее]):

[1] повышение сывороточной концентрации факторов коагуляции VII, VIII, X и Виллебранда;
[2] снижение концентрации ингибитора коагуляции «протеин S»;
[3] повышение содержания фибриногена и замедление распада фибрина;
[4] утолщение оболочки артерий и артериол (интима – медиа), умеренная гиперплазия гладкомышечных клеток;
[5] уменьшение объема межклеточной жидкости вследствие напряжения во время родов;
[6] венозный застой в результате компрессии подвздошной вены беременной маткой;
[7] уменьшенная подвижность во время схваток и в приближении родов;
[8] послеродовая потеря крови;
[9] повышение АД с начала III триместра беременности (остигая к моменту родов такого же уровня, как до беременности, или превышая его на 10 – 15 мм рт. ст.);
[10] увеличение объема крови (начинающееся на ранних сроках беременности и к родам на 30 40% превышающее таковой у небеременных женщин);

Изменения (1 – 8) коагуляционного профиля поддерживают функциональное состояние плаценты и уменьшают кровотечение в родах, но могут способствовать развитию острого ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза (ЦВТ), увеличивая предрасположенность беременных и родильниц к тромбообразованию. Гемодинамические изменения (9 – 10), вызванные повышенными потребностями матки, плаценты, растущего плода, повышают давление в сосудистом русле и, как следствие, могут быть причиной кровотечения из артериовенозной мальформации или аневризмы

Одним из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, связанного с беременностью, может быть обратимая перипартальная (послеродовая) церебральная ангиопатия послеродового периода (которая не обязательно ассоциируется с преэклампсией или эклампсией). Она сопровождается мультифокальной констрикцией церебральных артерий и приводит как к ишемическому, так и к геморрагическому инсульту. Ангиопатия обычно проявляется в течение нескольких первых дней после родов молниеносной головной болью, которая описывается женщинами как самая сильная за всю жизнь. Кроме того, отмечаются тошнота, рвота, симптомы со стороны ЦНС, включая нарушения психики.

Факторы риска инсульта при беременности и в перипартальном периоде. Выделяют следующие факторы риска:

[1] артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет;
[2] аневризма, мальформации, аномалии строения сосудов при соединительнотканной дисплазии, в т.ч. врожденные пороки сердца;
[3] артериальная гипотензия, коллапс;
[4] собственно акушерские факторы риска инсульта: эклампсия, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодная беременность (риск ее повышен при экстракорпоральном оплодотворении), эмболия амниотической жидкостью, кесарево сечение, кардиомиопатия, хореокарцинома;
[5] прием/введение лекарственных средств: высоких доз женских половых гормонов, L-аспаргиназы, иммуноглобулина, интерферона, гормональных контрацептивов;
[6] наличие таких заболеваний (и синдромов) как, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. (в т.ч. мигрень).

Диагностика инсульта у беременных включает стандартный алгоритм: анамнез, изучение факторов риска, клиническую картину, установление причины заболевания (ишемия или кровоизлияние) с помощью таких методик, как КТ (рентгеновская компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), а в некоторых случаях и люмбальная пункция (ЛП). Однако необходимо учитывать следующее. МРТ при беременности более безвредна, чем КТ; однако сильное магнитное поле приводит к небольшому нагреву тканей, и в I триместре МРТ никогда не назначают (или назначают строго по жизненным показаниям), далее до наступления родов можно применять МРТ; ЛП для беременных небезопасна: в I триместре может быть выкидыш, в 0,1 – 0,2% случаев возникают вазовагальные реакции, которые приводят к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксии мозга.

подробнее об инсульте, ассоциированном с беременностью (в т.ч. лечение) читайте в следующих источниках:

статья «Патофизиологические аспекты инсультов у беременных» обзор статьи Claudia C. Beal, Mary Ann Faucher, ведущих специалистов университета Бэйлора, Даллас, штат Техас, США (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 4, 2015) [читать];

статья «Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии» В.Б. Ласков; Кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский универ- ситет» Минздрава России (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2013) [читать];

рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по изучению инсульта «Профилактика инсульта у женщин», 2014 (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 1, 2015) [читать];

материалы III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»: Лечение и профилактика цереброваскулярных расстройств в период беременности (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2015) [читать];

проект клинических рекомендаций «Инсульт во время беременности, родов и послеродового периода» Е.М. Шифман, А.В. Куликов [читать];

статья «Острые нарушения мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде» Арустамян Р.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Овезов А.М. (журнал «Альманах клинической медицины» 2016 Март; 44 (3)) [читать];

статья «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц» Ю.Д. Васильев, Л.В. Сидельникова, Р.Р. Арустамян; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №4, 2016) [читать]

читайте также пост: Беременность и цереброваскулярная патология (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник