Картина экг при инсульте

1. ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Для кафедры нервных болезней ЮУГМУ
Шатунов Л.А.

2. Термин: Цереброкардиальный синдром (ЦКС)

Комплекс определённых изменений со стороны
сердца (В Т.Ч. на ЭКГ), сопутствующих
поражению головного мозга.
(В данном случае ОНМК)

3.

Наиболее часто встречающиеся ЭКГ-изменения
при ЦКС
–
Различные изменения зубца Т и U
Изменения сегмента ST (элевация или депрессия)
Различные нарушения ритма и проводимости сердца
Реже: изменения комплекса QRS

4. Важно! ЦКС рассматривается в отсутствие сопутствующей острой кардиальной патологии!

(ЭКГ: пациент 68 лет, диагноз: ОКС с подъёмом ST)

5. Патофизиология ЭКГ-изменений

ГИПЕРАКТИВАЦИЯ
СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
АКТИВАЦИЯ ЦЕРЕБРОВИСЦЕРАЛЬНЫХ
РЕФЛЕКСОВ
РАЗЛИЧНЫЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ (В Т.Ч.
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ)

6. 1 – Гиперактивация САС

ОНМК
усиление и ускорение
входящего в
кардиомиоциты Са-тока
(повышение конц.
Внутриклеточного Ca+)
возрастание проницаемости
мембраны клеток для ионов К,
ускоренный выход калия из
клетки, быстрая реполяризация
Центрогенное
возбуждение симпатикоадреналовой системы и
дисфункция автономной
нервной системы
«симпатическая буря»,
истощение запасов
норадреналина в ткани
миокарда
ЭКГИЗМЕНЕНИЯ

7.

О

8.

2 – Церебро-висцеральные
рефлексы
3 – Различные
метаболические нарушения
(в Т.Ч. Электролитные)
Воздействуя на некоторые отделы
подбугорной, диэнцефальной области,
гиппокампа, в экспериментах на
кошках получили следующие
изменения на ЭКГ:
По некоторым данным патогенезе ЦКС
большую роль играет гипомагнеземия*
1) увеличение ширины комплекса
QRS и величины зубца Т
2) различные нарушения ритма и
проводимости.
3) инверсию зубца Т большой
амплитуды, удлинение интервала QT
и депрессию сегмента ST
*van den Bergh WM, Algra A, Rinkel GJ.
Electrocardiographic Abnormalities and
Serum Magnesium in Patients With
Subarachnoid Hemorrhage. //Stroke. 2004;
35: 644.

9.

ЭКГ изменения при ишемическом инсульте
Без изменений (8,5%)
ST
Синусовая тахикардия
(17%)
Синусовая брадикардия
(6,3%)
T
Нарушения проводимости
(11,1%)
Изменения зубца Т (38%)
Изменения сегмента ST
(19,1%)
ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ» 1-2(32-33) 2011
ИНСУЛЬТ И КАРДИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ – Дубенко О.Е., Ракова И.А., Харьковская

10. Характеристика изменений (ИИ)

1. Выраженное увеличение продолжительности и амплитуды
зубца T, его уширение («безразмерный», «сумасшедший»
зубец Т)
2. Возможен подъём или депрессия сегмента ST, создающие
картину «псевдоинфарктной» кривой
3. QRS комплекс в большинстве случаев остаётся интактным

11. Установлена взаимосвязь между размером очага повреждения и выраженностью ЭКГ изменений

12. Динамика ЭКГ изменений при ОНМК

1. Изменения носят обратимый
характер, так как не связаны с
морфологическими изменениями в
миокарде
2. Продолжительность ЭКГ
изменений так же зависит от
размеров и локализации
патологического очага: от 1-2 до 30
суток

13.

ЭКГ изменения при геморрагическом инсульте (САК)
Изменения сегмента ST
(35%)
Изменения зубца Т (44%)
Различные аритмии (20%)
Удлинение QT (10%)
Изменения комплекса QRS

14. ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии

• Глубокая инверсия Т (V3, V4, V5)
• Отрицательные Т, удлинение QT
• Увеличенные Т (более 5 мм)
• Подъем или депрессия ST
• Незначительный изменения комплекса
QRS
• 20-40 % увеличение тропонина
При САК наблюдается наибольшая
выраженность ЭКГ изменений, чем при
любом другом типе инсульта

15.

16.

17. Клиническое значение

Наличие и выраженность ЦКС может быть
использованы в ранние сроки ОНМК для комплексной
оценки распространенности патологического процесса,
в связи с наличием зависимости между объемом
поражения ГМ и степенью выраженности ЭКГ
изменений
Важно: ЦКС может не только сопровождать ОНМК, но и
предшествовать ему*
*34. Goldstein DS. The electrocardiogram in stroke: relationship
to pathophysiological type and comparison with prior tracings.
//Stroke 1979; 10: 253-259.

18. Клиническое значение

ЭКГ изменения при ОНМК не могут однозначно
трактоваться как проявление ЦКС до
исключения острой патологии со стороны
сердца
НО
В случае исключения первичного повреждения
миокарда, наличия нетипичной картины ЭКГ,
желательны оценка неврологического статуса и
наблюдение в динамике

19. Клинический случай

Больная Ш. 74 года поступила в Красноярскую Краевую
больницу номер 2 12.08.04. с диагнозом: Гипертоническая
болезнь III стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, средней
степени тяжести, компенсация. Диабетическая нефропатия.
Хроническая почечная недостаточность I-II степени
тяжести.
При поступлении больная предъявляла жалобы на головные
боли, головокружение, сухость во рту
Status presens communis: АД 180100 мм рт. ст. ЧСС 88 уд в
мин. ЭКГ без острой патологии.

20. Изменения в анализах: повышение сахара до 9,0-11,0 ммоль/л, увеличение мочевины до 8,6 ммоль/л и креатинина до 0,26 мкмоль/л На

фоне гипотензивной терапии достигнуты показатели АД
14080 мм рт.ст.
Утром 25.08 – потеря сознания, рвота. сознание отсутствует,
дыхание по типу Чейн-Стокса 4-6 в мин. АД 180/110 мм рт ст,
ЧСС 110 у/м. Перевод в ОРИИТ с диагнозом ОНМК по
геморрагическому типу. ЭКГ: подъем сегмента ST в
большинстве стандартных и прекардиальных отведений,
появились зубцы Q и отрицательные зубцы Т. Дважды
положительный качественный анализ на тропонин.

21.

22.

Анализ ЭКГ: нехарактерные для инфаркта миокарда узкие, четко очерченные зубцы
Q, подъем сегмента ST не имел специфичной для инфаркта «дугообразности».
В течение 2-х суток наблюдалась нехарактерная для острого инфаркта миокарда
быстрая эволюция подъема сегмента ST в депрессию, глубоких, широких
отрицательных зубцов Т. Таким образом, на 2-е сутки от события ЭКГ приняла
достаточно характерный для ОНМК вид.
.

23.

Больная 26.08.04. была экстубирована, в сознании. АД 140150/80 мм рт ст. Афазия и левосторонняя гемиплегия. В
последующие 10 дней состояние больной без ухудшения.
Однако, 05.09.04. пациентка внезапно скончалась на фоне
клинической картины, характерной для повторного ОНМК.
По данным аутопсии: причина смерти: отек головного мозга с
вклинением стволовых структур в большое затылочное
отверстие, как следствие массивного кровоизлияния в базальные
отделы головного мозга с прорывом крови в систему
желудочков. Признаков острого инфаркта миокарда по
секционным данным не наблюдалось.

24.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) характеризуется быстрым появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов (или приводит к смерти больного).

Существует два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. По данным международных и многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем  4 : 1 — 5 : 1 (80–85 и 15–20 %).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе церебральный атеросклероз, гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий.

Значимость проблемы обусловлена тем, что ишемические инсульты относятся к одной из главных причин смертности и инвалидности взрослого населения наряду с ишемической болезнью сердца. Согласно официальной статистике МЗ Украины, в настоящее время зарегистрировано более 3 млн человек с различными формами сосудистых заболеваний головного мозга, что на 100 тыс. населения составляет 8219,3. Почти треть больных — это люди трудоспособного возраста (Т.С. Мищенко, 2008).

Цереброваскулярные и кардиальные сосудистые заболевания имеют тесную связь в происхождении и часто сопутствуют друг другу. Нормализация сердечной деятельности в остром периоде инсульта имеет важное значение и благоприятно влияет на прогноз заболевания.

Цель данной работы — проследить, как часто и какая кардиальная патология сопровождает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и определить необходимость своевременной диагностики этой патологии с помощью электрокардиографии. Метод является достоверным и доступным для диагностики сердечно-сосудистой патологии, а т.к. одним из первоочередных мероприятий в острой стадии инсульта является стабилизация гемодинамики, то ЭКГ — это незаменимый метод диагностики данных нарушений.

Материалы и методы

Работа проводилась в Киевской городской клинической больнице № 11 в неврологическом отделении. В исследование было включено 30 человек в возрасте от 43 до 89 лет, из них 18 мужчин и 12 женщин. Все больные были разделены на три группы: в І группу вошли 7 человек в возрасте от 43 до 55 лет (3 мужчин и 4 женщины), во ІІ группе было 14 человек (11 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 56 до 70 лет, а ІІІ группа была из 9 больных (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 71 до 89 лет. Больные поступали в неврологическое отделение ургентно с диагнозом ОНМК. В процессе обследования и лечения уточнялся тип нарушения мозгового кровообращения. В исследование были включены больные с ОНМК по ишемическому типу. При поступлении всем проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях и ритмограмма на аппарате «Юкард-100». Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

Изменения на ЭКГ при ОНМК могут быть связаны с самим инсультом, сопутствующей кардиальной патологией, а также к инсульту может присоединиться и острое нарушение коронарного кровообращения.

Электрокардиографические изменения, связанные непосредственно с инсультом, чаще всего наблюдаются при геморрагических инсультах. Однако и при ишемическом инсульте могут наблюдаться один или несколько признаков:

1. Удлинение электрической систолы желудочков, нередко значительное.

2. Увеличение амплитуды положительных зубцов Т (высота зубца Т более 5 мм).

3. Увеличение высоты зубцов U (амплитуда зубца U превышает 1,5 мм).

4. Появление отрицательных зубцов Т, нередко большой глубины, которые обычно сочетаются с удлиненным интервалом QТ; зубец Т может быть также сглаженным.

5. Смещение сегмента SТ (подъем или депрессия его), характерное для повреждения миокарда.

6. Регистрация патологических зубцов Q.

Кроме того, нарушения мозгового кровообращения могут приводить к появлению гигантских положительных зубцов Т большой амплитуды, которые очень похожи на изменения ЭКГ при ишемии. Иногда изменения ЭКГ напоминают признаки инфаркта миокарда. Однако они могут быть обусловлены и другими факторами (нарушение баланса электролитов, гипертрофия желудочков, нарушения внутрижелудочковой проводимости, развившийся одновременно инфаркт миокарда или его ишемия, брадикардия, АВ-блокада, острые нарушения органов брюшной полости и т.д.). Патологические изменения ЭКГ обычно наиболее выражены в I, AVL, V4–V6 отведениях (Орлов В.Н., 2006).

Результаты и их обсуждение

На основании жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального методов обследования у 29 исследуемых была выявлена сопутствующая кардиальная патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 2 человек (7 %), гипертоническая болезнь (ГБ) у 18 исследуемых (60 %) и ИБС с гипертонией у 9 больных (30 %). По возрасту и полу было отмечено следующее распределение больных (табл. 1).

Согласно результатам проведенного исследования, кардиальная патология сопровождает ОНМК по ишемическому типу у 97 % больных.

Электрокардиографические исследования выявили следующие нарушения (табл. 2).

По результатам таблицы видно, что нормальная ЭКГ наблюдалась только у 5 исследуемых. Специфических изменений при ишемическом типе ОНМК выявлено не было. Изменения связаны в основном с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и они очень разнообразны. Результаты исследования показывают, что 23 человека (77 %) нуждаются в неотложном лечении кардиологической патологии. Прежде всего это больные с ишемическими изменениями отдельных участков миокарда, с нарушениями ритма (коррекция частоты сердечных сокращений), а также больные с различными нарушениями проводимости. У 7 больных (23 %) выявлены гипертрофия левого желудочка и его перегрузка, что указывает на некорригированную артериальную гипертензию, которая является ведущим фактором риска инсультов.

Выводы

1. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу практически всегда сопровождается кардиальной сосудистой патологией, при этом в клинической картине доминирует гипертоническая болезнь, часто медикаментозно некорригированная.

2. Электрокардиографическое исследование является достоверным методом диагностики кардиальной патологии и должно быть одним из первых обязательных обследований больного с инсультом в остром периоде.

3. Электрокардиографические изменения при ишемическом инсульте неспецифические и связаны с кардиальной патологией, которая сопровождает ишемический инсульт.

4. С помощью ЭКГ можно определить кардиальную патологию, которая нуждается в срочном лечении, что улучшает прогноз заболевания.