Карта вызова скорой помощи при инсульте

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

– парезы, плегия;

– нарушения
чувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивные
нарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

– последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

– источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

– неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли в
поликлинике;

– постоянная
медикаментозная терапия;

– прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

– нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

– речь (внятная,
дизартрия, афазия);

– зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);

– фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

– асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

– менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

– сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

– координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

– мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);

– координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°C 36,60.
ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.

Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.

Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Источник

Карта вызова скорой помощи при инсульте
Продолжу публикацию скоропомощной папки. На этот раз поговорим об остром нарушении мозгового кровообращения

Клиника острого нарушения мозгового кровообращения

Сознание спутано (до комы), головная боль, рвота, отведение глазного яблока в сторону очага поражения, анизокория, атаксия, афазия, дизартрия, щека парусит, асимметрия лица, апраксия, гемипарез, парез мимических мышц, сглаженность носогубной складки, отклонение языка от средней линии.
В анамнезе: со слов жены больного, за несколько часов до потери сознания он жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту.

Примеры карт вызова при ОНМК

1. An. vitae: В анамнезе артериальная гипертензия, систематически не лечился. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.
Объективно: состояние тяжёлое, неконтактен, речь отсутствует, гиперемия лица, OD=OS, мидриаз, РЗС abs, психомоторное возбуждение. АД в N. Дыхание шумное с периодами апноэ до 5-10 секунд.
Жалобы на нарушение речи, слабость, головокружение, головную боль, онемение в правых конечностях и правой половине лица.
Об.-но: АД-120/70, Ps:=r68 в ‘. Состояние средней тяжести, в сознании, угол рта опушен справа, опушено правое веко; снижена чувствительность в конечностях «проглатывает» окончания фраз, понимание речи сохранено (моторная афазия). OD~-OS.
2. Жалобы на нарушение речи, слабость в левой руке, головокружение, шаткость при ходьбе, попёрхивание при глотании, осиплость голоса, попёрхивание при глотании, эпизоды двоения в глазах. Ч/з 2 недели — дисфония.
3. ОНМК с левосторонним гемипарезом: OD=OS, не доводит взор влево, опущен угол рта слева, гиперрефлексия слева, глубокий левосторонний гемипарез, с.-м Бабинского + слева.
4. Сознание ясное. Асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы. средней живости: с рук с преобладанием слева, с ног — без чёткой разницы. Фон настроения снижен. Атаксия в позе Ромберга. Сгибательная контрактура правой кисти. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Тремор век закрытых глаз. Тазовые расстройства отрицает.
5. Асимметрия н/г складок. Установочный нистагм при отведении глазных -яблок в стороны. Глотание, фонация, артикуляция сохранены. Указательные пробы выполняет удовлетворительно. Парезов и расстройств чувствительности не выявлено.
6. Больная плохо ориентирована, эйфорична, не критична к себе. В контакт вступает, команды выполняет. Лёгкая асимметрия носогубных складок. ПНП выполняет с интенцией. Парезов нет. Речь с элементами дизартрии.
7. Диагноз: Последствия перенесенной нейроинфекции (гнойного менингита). С.-м цервикалгии на фоне шейного остеохондроза. Слабость конвергенции; глазных яблок. Слегка расширен правый зрачок. Лёгкая статическая атаксия. Непроизвольный мелкоразмашистый ритмичный тремор пальцев. вытянутых рук. Мышечный тонус в конечностях не изменён. Дефанс и болезненность заднее-шейных и перикраниальных мышц.

Неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения

1. ЭКГ
2. Нормализация дыхания: воздуховод, ИВЛ.
3. Борьба с низким АД:
Sol. Dexamethazoni 8-20mg — в/в.
При неэффективности Sol. Dofamini 0,5%-5,0 + 125мл физ. р.-ра,
или Sol. Dofamini 4%-5,0 + 400мл физ. р.-ра (глюкозы)-2-11 капель/мин
4. Борьба с высоким АД Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 — в/в, 10,0 — в/м (противопоказано при AV блокаде II-III степени, при выраженной брадикардии); Tab. Nifedipini 10мг — п/я.
5. Улучшение перфузии головного мозга:
— Sol. Euphyllini 2,4%-7,0 — в/в (противопоказано при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, эпилепсии, > 60 лет).
6. Борьба с отёком головного мозга: Sol. Sol. Dexamethazoni 8мг — в/в. 7. Нейропротекция: Tab. Glycini 1 г (10 табл.) сублингвально или Sol. Semaxi 0,1% пo 2-3 капли в каждый носовой ход
8. Купирование рвоты: Sol. Cerucali 2,0 — в/в, в/м.
9. Купирование судорожного синдрома: Sol. Relanii 2,0 — в/в (пожилым — ниже взрослой дозы); Magnesii sulfatis 25%-10,0 — в/м, в/в.
10. Госпитализация на носилках.

Показания для госпитализации

Можно госпитализировать больных старше 80 лет, если до инсульта человек был активный и инсульт умеренной тяжести. Если у больного старше 80 лет инсульт тяжёлый не советовать госпитализировать, но если родственники настаивают, то госпитализировать. Онкобольные: убедить родственников в неоправданности госпитализации, но если категорически настаивают — госпитализировать. Если инсульт повторный, но до него больной ходил — госпитализировать, если не вставал — не госпитализировать

Смотрите также

Принципы лечения и диагностики гипертонических кризов
Осложнения гипертонического криза
Острый коронарный синдром. Лечение, тактика и диагностика на догоспитальном этапе
Шпаргалки по отоларингологии. Заполнение карты вызова

Источник

Повод: “Без сознания, гипертония, парализовало,
температура”
Мужской, 77.

Диагноз: “Повторное
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопор. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 3 ст.”

Жалобы:
На момент прибытия на кровати лежит мужчина, на обращенную речь не
реагирует, общая активность снижена, глаза закрыты, реакция на боль сохранена (отдергивание руки, открывание глаз).

Анамнез:
Со слов жены, больной лежачий с 2007 года, после перенесенного ОНМК,
но с посторонней помощью мог подняться в кровати. В 2010 году повторное ОНМК по ишемическому типу, самообслуживание отсутствует. В августе 2013 года перестал самостоятельно держать ложку,
разговаривать. Со слов жены, сегодня, примерно в 16.00, закатил глаза, стал хрипеть, усилилась одышка, повысилась температура тела до 38. Перестал реагировать на обращенную речь. Вызвана бригада
СМП.
В анамнезе: последствия ишемического инсульта от 2007 и 2010 гг.
Сенсорно-моторная афазия; гипертоническая болезнь 3 ст. ДЭП 3 ст., ХОБЛ, ДН 1 ст. Ожирение 2-3 степени. Хронический панкреатит. Дата последнего стационарного лечения 02.06.10 в ГКБ 81. Больной
наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно:
Общее состояние тяжелое, сопор. По шкале Глазго 8 баллов. Положение
пассивное, в пределах кровати. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей.
Температура 38,2.
ЧДД 36. Одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аусскультативно
жесткое, ослаблено в нижних отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитация. Перкуторный звук легочный. Кашель, мокрота – нет данных.
Пульс 120. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 120. Дефицита пульса нет.
АД=100/70. Привычное 140/90. Максимальное 200/110. Тоны сердца приглушены. Акцент первого тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, малоинформативные. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул в памперс оформленный 1 раз в
сутки.
Поведение спокойное, контакт невозможен. Чувствительность снижена.
Сенсорно-моторная афазия. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм – нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы – двигательные,
чувствительные. Координаторные пробы не выполняет. Со слов жены, диурез в норме. Симптом поколачивания – нет данных.

Очаговые симптомы: афазия, гемиплегия справа,
гемипарез слева, правосторонняя гемианестезия. По шкале Глазго Е=3; V=2; M=3.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 15.8
Сатурация О2=82%
ЭКП – ритм синусовый, ЧСС 110, ЭОС горизонтальная. Одиночные
предсердные экстрасистолы. Изменения ST.

Терапия:
Катетеризация кубитальной вены.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в струйно.
Sol. Mexidoli 5 ml. в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0.
Sol. Semax по 2 капли в каждый носовой ход.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин. в течении 5 минут, далее непрерывная
ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
На фоне проведенной терапии АД=115/70, пульс 110, ЧД=35, сатурация
О2=88-89%, сахар крови 15,2.
Кардиомониторирование больного.
Вызвана врачебная бригада.
Продолжение ингаляции О2 50% V=10 л/мин.
У больного отмечается ритмичное, стабильное, самостоятельное дыхание,
сатурация О2=89%.

Больной передан врачебной бригаде 333 п/ст. бр. 123 в 19.06.
Гемодинамика стабильная, состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго 8-9 баллов. АД=120/80, пульс 110, ЧД=35, сахар крови 15,1. Сатурация О2=90%.

Источник

Жалобы на интенсивное головокружение, резко усиливающееся при попытке
встать, при поворотах головы, на тошноту, слабость, общее недомогание. Других
жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг.,
гинекол. по показаниям):Со слов
пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга,
постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин –
дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа
назад на фоне относительного благополучия остро появились вышеуказанные жалобы,
ранее подобного не было. До приезда бригады СМП лекарства не принимал. Аллергоанамнез
не отягощен.

Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями отрицает.

Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 150/80 мм, привычное – 140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.

Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D = S. Координаторные пробы: в позе Ромберга падает,
пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная
проба удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений
не обнаружено. Масса тела примерно 80 кг.

Данные инструментальных исследований
(ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС
78 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет.
По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без отрицательной динамики. Пульсоксиметрия –
SpO2 – 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Острое нарушение мозгового кровообращения (синдром вертебробазилярной недостаточности).

Оказанная помощь. Катетеризация
периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% – 10 ml в/в.

Через 15 минут состояние улучшилось, отмечает
уменьшение интенсивности головокружения и тошноты, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка в стационар на носилках.
Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной
динамики. АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

Материал взят на сайте EMHelp.ru

Источник

Жалобы на момент осмотра на сохраняющуюся слабость, общее недомогание, системное
головокружение. Других жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг.,
гинекол. по показаниям):Со слов
пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга,
постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин –
дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа
назад на фоне относительного благополучия остро появились речевые расстройства,
стал путать буквы в словах, появилась слабость в правых конечностях, симптомы
прошли самостоятельно в течение часа. Ранее подобного не было. До приезда
бригады СМП прием лекарств отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы: в позе Ромберга пошатывается,
пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная проба
удовлетворительная с обеих сторон.

Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений
не обнаружено. Головокружение системного характера – со слов пациента, предметы
в комнате кружатся вокруг пациента. Масса тела примерно 80 кг.

DS. Острое нарушение
мозгового кровообращения. (Транзиторная церебральная ишемическая атака).

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% – 10 ml в/в.

Через 15 минут состояние улучшилось, головокружение
уменьшилось, новых жалоб нет. Объективно: АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в
минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние
средней степени тяжести.

Материал взят на сайте EMHelp.ru

Источник