Карта вызова скорой помощи инсульт

Продолжу публикацию скоропомощной папки. На этот раз поговорим об остром нарушении мозгового кровообращения

Клиника острого нарушения мозгового кровообращения

Сознание спутано (до комы), головная боль, рвота, отведение глазного яблока в сторону очага поражения, анизокория, атаксия, афазия, дизартрия, щека парусит, асимметрия лица, апраксия, гемипарез, парез мимических мышц, сглаженность носогубной складки, отклонение языка от средней линии.
В анамнезе: со слов жены больного, за несколько часов до потери сознания он жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту.

Примеры карт вызова при ОНМК

1. An. vitae: В анамнезе артериальная гипертензия, систематически не лечился. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.
Объективно: состояние тяжёлое, неконтактен, речь отсутствует, гиперемия лица, OD=OS, мидриаз, РЗС abs, психомоторное возбуждение. АД в N. Дыхание шумное с периодами апноэ до 5-10 секунд.
Жалобы на нарушение речи, слабость, головокружение, головную боль, онемение в правых конечностях и правой половине лица.
Об.-но: АД-120/70, Ps:=r68 в ‘. Состояние средней тяжести, в сознании, угол рта опушен справа, опушено правое веко; снижена чувствительность в конечностях «проглатывает» окончания фраз, понимание речи сохранено (моторная афазия). OD~-OS.
2. Жалобы на нарушение речи, слабость в левой руке, головокружение, шаткость при ходьбе, попёрхивание при глотании, осиплость голоса, попёрхивание при глотании, эпизоды двоения в глазах. Ч/з 2 недели — дисфония.
3. ОНМК с левосторонним гемипарезом: OD=OS, не доводит взор влево, опущен угол рта слева, гиперрефлексия слева, глубокий левосторонний гемипарез, с.-м Бабинского + слева.
4. Сознание ясное. Асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы. средней живости: с рук с преобладанием слева, с ног — без чёткой разницы. Фон настроения снижен. Атаксия в позе Ромберга. Сгибательная контрактура правой кисти. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Тремор век закрытых глаз. Тазовые расстройства отрицает.
5. Асимметрия н/г складок. Установочный нистагм при отведении глазных -яблок в стороны. Глотание, фонация, артикуляция сохранены. Указательные пробы выполняет удовлетворительно. Парезов и расстройств чувствительности не выявлено.
6. Больная плохо ориентирована, эйфорична, не критична к себе. В контакт вступает, команды выполняет. Лёгкая асимметрия носогубных складок. ПНП выполняет с интенцией. Парезов нет. Речь с элементами дизартрии.
7. Диагноз: Последствия перенесенной нейроинфекции (гнойного менингита). С.-м цервикалгии на фоне шейного остеохондроза. Слабость конвергенции; глазных яблок. Слегка расширен правый зрачок. Лёгкая статическая атаксия. Непроизвольный мелкоразмашистый ритмичный тремор пальцев. вытянутых рук. Мышечный тонус в конечностях не изменён. Дефанс и болезненность заднее-шейных и перикраниальных мышц.

Неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения

1. ЭКГ
2. Нормализация дыхания: воздуховод, ИВЛ.
3. Борьба с низким АД:
Sol. Dexamethazoni 8-20mg — в/в.
При неэффективности Sol. Dofamini 0,5%-5,0 + 125мл физ. р.-ра,
или Sol. Dofamini 4%-5,0 + 400мл физ. р.-ра (глюкозы)-2-11 капель/мин
4. Борьба с высоким АД Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 — в/в, 10,0 — в/м (противопоказано при AV блокаде II-III степени, при выраженной брадикардии); Tab. Nifedipini 10мг — п/я.
5. Улучшение перфузии головного мозга:
— Sol. Euphyllini 2,4%-7,0 — в/в (противопоказано при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, эпилепсии, > 60 лет).
6. Борьба с отёком головного мозга: Sol. Sol. Dexamethazoni 8мг — в/в. 7. Нейропротекция: Tab. Glycini 1 г (10 табл.) сублингвально или Sol. Semaxi 0,1% пo 2-3 капли в каждый носовой ход
8. Купирование рвоты: Sol. Cerucali 2,0 — в/в, в/м.
9. Купирование судорожного синдрома: Sol. Relanii 2,0 — в/в (пожилым — ниже взрослой дозы); Magnesii sulfatis 25%-10,0 — в/м, в/в.
10. Госпитализация на носилках.

Показания для госпитализации

Можно госпитализировать больных старше 80 лет, если до инсульта человек был активный и инсульт умеренной тяжести. Если у больного старше 80 лет инсульт тяжёлый не советовать госпитализировать, но если родственники настаивают, то госпитализировать. Онкобольные: убедить родственников в неоправданности госпитализации, но если категорически настаивают — госпитализировать. Если инсульт повторный, но до него больной ходил — госпитализировать, если не вставал — не госпитализировать

Смотрите также

• Принципы лечения и диагностики гипертонических кризов
• Осложнения гипертонического криза
• Острый коронарный синдром. Лечение, тактика и диагностика на догоспитальном этапе
• Шпаргалки по отоларингологии. Заполнение карты вызова

I60          Субарахноидальное кровоизлияние

I61          Внутримозговое кровоизлияние

I63          Инфаркт мозга

I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

• Острое возникновение общемозговой симптоматики;
• Выраженная цефалгия («удар по голове»);
• Часто – менингеальный синдром;
• Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

• тахипноэ > 30 в минуту или
• брадипноэ < 12 в минуту,
• нарушения периодики и глубины дыхания,
• патологические типы
• дыхания, или, и снижение
• уровня SpО2 < 90%.

Внутримозговое кровоизлияние

• Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
• Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
• Грубый двигательный дефицит;
• Возможен менингеальный синдром;
• Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

• Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
• Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

• Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
• Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
4. Термометрия общая;
5. Пульсоксиметрия;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение;
3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:

• Анальгин 50% – 2 мл или, и
• НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
• Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
• Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;

7. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:

• Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

• Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

8. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

• Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

• Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

• Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
• Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

• Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

9. При наличии рвоты и упорной икоты:

• Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

• Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

10. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:

• Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

11. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
12. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

13. Для врачей неврологов:

При ишемическом характере инсульта:

• Аспирин – 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

• Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

14. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
• Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

15. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

16. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

6. При цефалгии:

• Анальгин 50% – 2 мл или, и
• НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);

7. При наличии рвоты и упорной икоты:

• Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

• Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

8. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;

9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

10. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:

• Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

• Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

11. При исходном САД <180 мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

• Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин.:

• Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

• Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
• Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

• Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

12. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

13. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:

• Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

14. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

15. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

16. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

• Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

17. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

1. Предложить установку назогастрального зонда,

При согласии:

• Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;

2. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:

• Предложить установку мочевого катетера,

При согласии:

• Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

Общие тактические мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
2. Дать рекомендации:

• строгий постельный режим;
• исключение нагрузок: физических и сенсорных;
• контроль АД;
• продолжение приема гипотензивных препаратов;
• по вопросам общего ухода, зондового питания;
• консультация невролога;

3. Предложить активный вызов участкового врача;
4. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:

• передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.