Карта вызова острого инфаркта миокарда
Ленинградский Областной Кардиологический Диспансер
Реанимационно-консультативный центр
г.Санкт-Петербург ул. Комсомола д.6 тел 542-98-92 факс 542-36-50
Областной Регистр больных острым инфарктом миокарда
Карта больного острым инфарктом миокарда вер. 2.3
Заполняется при законченном случае в соответствии с шифром по МКБ-10.
/———————————————————————–
|N истории | |Мун. | |Стационар 1| |
|болезни | |образование| | | |
|————+—–+———–+———-+———–+—————–|
|N порядковый| |Пол-ка | |Стационар 2| |
| | |(амбулат-я)| | | |
|————+—————————-+—————————–/
|Адрес по | |
|прописке | |
|————+—————————-|
|Пол М/Ж | |Станция СМП| |
—————————————–/
А. Общие сведения | ||
0. | Возраст | |
1. | Фамилия, имя, отчество. | |
2. | Дата поступления | |
3. | Дата выбытия |
/——————————-/————————————–
|4 |Тип|ИМ с Q-зубцом |1 ||5. |Лока- |I21.0 Первый передней |1 |
| |ИМ |(I21.0, I21.1, | || |лиза- |локализации | |
| | |I21.2, I21.3, | || |ция и |————————+–|
| | |I22.0, I22.1 | || |повто-|I21.1 Первый нижней |2 |
| | | | || |рность|локализации | |
| | |——————+—-|| |ИМ |————————+–|
| | |ИМ без Q-зубца |2 || | |I21.2 Первый другой |3 |
| | |(I21.9, I22.9) | || | |локализации | |
| | |——————+—-|| | |————————+–|
| | |Субэндокардиальный|3 || | |I21.4 Первый |4 |
| | |(I21.4) | || | |cубэндокардиальный | |
——————————-/| | |————————+–|
| | |I21.3 Первый неуточн. |5 |
| | |локализ-ии с Q | |
| | |————————+–|
| | |I21.9 Первый неуточн. и |6 |
| | |без Q | |
| | |————————+–|
| | |I22.0 Повторный передней|7 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.1 Повторный нижней |8 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.8 Повторный другой |9 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.9 Повторный неуточн.|10|
| | |и без Q | |
————————————–/
/———————————————————————–
| Б. Догоспитальный этап |
|———————————————————————–|
|7. |Осложне-|ист. шок |1 ||8. |Дата, время появл. НС | | |
| |ния |—————-+–++—+———————-+——-+–|
| |догоспи-|ОЛЖН |2 ||9. |Дата, время появл. | | |
| |тально- | | || |с-мов ИМ | | |
| |го этапа|—————-+–++—+———————-+——-+–|
| | |Фибрилляция |3 ||10.| Дата, время | | |
| | |желудочков | || | обращения | | |
| | |—————-+–++—+———————-+——-+–|
| | |Желудочковая |4 ||11.| Дата, время | | |
| | |тахикардия | || | постан-ки д-за | | |
| | |—————-+–+————————————–/
| | |Разрыв (I23.0) |5 |
| | |—————-+–|
| | |тромбоэмболия |6 |
| | |—————-+–|
| | |прочие |7 |
——————————–/
12. | Куда обра- тился (ась) | поликлиника (амбулатория) | 1 | 13. | Где выявлен ИМ | поликлиника (амбулатория) | 4 |
скорая помощь | 2 | скорая помощь | 5 | ||||
стационар | 3 | стационар | 6 |
/———————————————————————–
|14.|Кто ока- |участковый врач |1 |15.|Дист. |ДДЦ района |1 |
| |зывал по- |——————+–| |ЭКГ-кон-|————-+——-|
| |мощь |бригада СМП |2 | |сульта- |КДКЦ |2 |
| | |——————+–| |ция |————-+——-|
| | |бригада СМП в |3 | | |не было |3 |
| | |помощь уч. врачу | | | | | |
| | |——————+–+———————————-/
| | |СКБ (РКБ) первично|4 |
| | |——————+–+———————————-
| | |СКБ (РКБ) в помощь|5 |16.|ЭКГ на |записывалась |1 |
| | |уч. врачу | | |догоспит| | |
| | |——————+–| |этапе |————-+——-|
| | |СКБ (РКБ) в помощь|6 | | |не |2 |
| | |СМП | | | |записывалась | |
| | |——————+–+———————————-/
| | |Иное (вписать) |7 |
————————————/
17. | Тромбо- лизис на догоспи- тальном этапе | Проводился | 1 | 18. | Аспирин на дого- спиталь- ном этапе | применен | 1 |
не показан (противопоказан) | 2 | не показан (противопоказан) | 2 | ||||
нет препарата | 3 | нет препарата | 3 | ||||
прочие причины отказа | 4 | прочие причины отказа | 4 | ||||
19. | Инфуз. те- рапия на ДГЭ | проводилась | 1 | 21. | ВЭКС трансвен на догосп. этапе | проводилась | 1 |
не проводилась | 2 | не показана | 2 | ||||
прочие причины отказа | 3 | ||||||
20. | ЭИТ на ДГЭ | проводилась | 1 | 22. | Реанимац пособие на ДГЭ | проводилось | 1 |
не проводилась | 2 | не проводилось | 2 | ||||
23. | бетаблока- торы внутривен- но | применены | 1 | 24. | Транспо- ртировка | СМП врач | 1 |
не показаны (противопоказаны) | 2 | СМП фельдшер | 2 | ||||
нет препарата | 3 | РКБ (СКБ) | 3 | ||||
прочие причины отказа | 4 | Иное (вписать) | 4 |
25. | ЛПУ, направившее в стационар |
/———————————————————————–
| В. Стационар |
|———————————————————————–|
|26. ЛПУ, где лечился в стационаре |
|———————————————————————–|
|26а.|Подразд-е,|Кардиореанима- |1 |27.|Время от появл-я с-мов ИМ | |
| |где провел|ция | | |до госп-ии (ч) | |
| |первые дни|—————+–+—+——————————–|
| | |общебольничная |2 |29.|Тромболизис|был |1 |
| | |реан-я | | | |—————-+—|
| | |—————+–| | |не показан по |2 |
| | |кард. койка |3 | | |сроку | |
| | |(ПИТ без врача)| | | |—————-+—|
| | |—————+–| | |не показан |3 |
| | |тер.койка (ПИТ |4 | | |(противопоказан)| |
| | |без врача) | | | |—————-+—|
———————————-| | |Нет препарата |4 |
| | |—————-+—|
| | |Уже проведен на |5 |
| | |догосп. этапе | |
————————————/
28. Осложнения стац. этапа | ОЛЖН (I23.8) | 1 | Ист. шок (I23.8) | 2 | Разрыв (I23.0) | 3 | ||||||
ЖТ(I23.8) | 4 | Тромбоэмболии (I23.8) | 5 | |||||||||
30. | Аспирин с первых часов | Был | 1 | 32. | ЭИТ в стационаре | применялась | 1 | |||||
не показан (противопоказ.) | 2 | не применялась | 2 | |||||||||
31. | Бета- блокато- ры с первых часов | были назначены | 1 | 33. | ВЭКС в стационаре | применялась | 1 | |||||
не показаны (противопок.) | 2 | не показана | 2 | |||||||||
нет препарата | 3 | не применялась по др. прич. | 3 | |||||||||
34. | Реанима- цион. меропри- ятия | проводились | 1 | 35. | Антилипиде- мическая терапия | назначена | 1 | |||||
не проводились | 2 | нет препарата | 2 |
/———————————————————————–
|36.|Данные |ЖТ |1 |38.|раннее хир. и |не показано |1 |
| |сут.мо- |—————-+–| |интервенц. |—————+—|
| |ниторир.|ишемич. |2 | |лечение |показано, нет |2 |
| |(до 21 |изменения | | | |возможности | |
| |дня) |—————-+–| | |—————+—|
| | |без вышеназв. |3 | | |АКШ |3 |
| | |патологии | | | | | |
| | |—————-+–| | |—————+—|
| | |не проводилось |4 | | |ЧТКА |4 |
|—+——–+—————-+–| | |—————+—|
|37.|ВЭМ |проба |1 | | |стент |5 |
| |21-30 |положительна | | | | | |
| |дни |—————-+–| | |—————+—|
| | |проба |2 | | |эндо-ЭФИ |6 |
| | |отрицательна | | | | | |
| | |—————-+–+————————————–/
| | |не проводилась |3 |
——————————–/
39. | Реабилитационное отд. стационара | Направлялся | 1 | 41. | Исход | Выписан | 1 | |
не направлялся | 2 | Умер | 2 | |||||
40. | Путевка в реабилита- ционный са- наторий | выдана | 1 | 42. | Врач, заполнивший карту (ФИО) | |||
не подлежит реабилитации в сан. | 2 | |||||||
не та прописка или место работы | 3 | |||||||
подлежит, нет путевки | 4 | |||||||
подлежит, отказался (ась) | 5 | |||||||
перев.в ЛОКД для реш.вопр.СКЛ | 6 |
Вниманию врачей!
1. Данная карта заполняется при определившемся исходе на любом этапе оказания помощи:
– на этапе скорой помощи: в случае смерти на дому, в общественном месте или в машине скорой помощи; в случае госпитализации в ЛПУ г.Санкт-Петербурга,
– на этапе поликлиники (амбулатории): в случае смерти в поликлинике (амбулатории) или на дому, если не привлекалась врачебная скорая помощь (если привлекалась – то заполняется скорой помощью); в случае выздоровления при отказе от госпитализации, когда весь период лечения ОИМ проведен дома; в случае госпитализации в ЛПУ Санкт-Петербурга и других субъектов Федерации,
– в стационаре: в случае смерти, выписки, переводе в реабилитационный стационар или санаторий,
2. Патологоанатомические (судебно-медицинские) отделения в случае, когда ИМ выявлен только на секции, извещают соотв. ЛПУ о необходимости заполнить карту.
3. Заполненные карты нумеруются и хранятся подшитыми в папку по номерам у ответственного за ведение регистра (назначенного приказом руководителя).
4. Ответственный за ведение регистра следит, чтобы учитывались все ИМ в районе (муниципальном образовании), независимо от ЛПУ (т.е. в ЦРБ, районных и участковых больницах, на станциях СМП, в поликлиниках или амбулаториях и т.п.), в то же время на один случай должна быть только одна карта. При законченном случае на догоспитальном этапе в графе “Стационар 1” проставляется “амб.”, пп. 25-40 не заполняются, в п.42 указывается врач догоспитального этапа.
5. В случае, если больной переводится из одного ЛПУ в другое в пределах Ленинградской области, карта заполняется по месту последнего лечения данного острого ИМ. Исключение – перевод в ЛОКД для решения вопросов СКЛ и экспертизы, в этом случае карта заполняется в районе.
6. Нумерация происходит внутри каждого района. При выписке в выписной справке указывается номер карты регистра.
7. Рецидив ИМ оформляется отдельной картой и номером в случае, если он происходит не в стационаре или при повторной госпитализации
Источник
Повод: “Потеря сознания, боль в груди”.
Мужчина, 64 лет.
Ds: “ИБС, прогрессирующая
стенокардия; состояние после коллапса; ПИКС (1999), состояние после АКШ (1997), гипертоническая болезнь 3 ст.”
Жалобы:
На момент осмотра больной лежит на кровати, бледный, в холодном поту, жалуется на
чувство «сдавления» в грудной клетке слева, в проекции 3-6 ребер, по средино-ключичной линии; чувство тяжести за грудиной. Боль без иррадиации, постоянная.
Анамнез:
Со слов больного, в 10 ч. 30 м., сидя на унитазе в туалете, внезапно почувствовал
резкую слабость, тут же покрылся потом, схватился рукой за грудь. При помощи супруги дошел до кровати, лег, дважды по одной дозе брызнул под язык изокет, измерили АД= 80/70, жена дала несколько
капель кордиамина, вызвали бригаду СМП. После изокета тяжесть и чувство дискомфорта за грудиной не уменьшились. Подобное состояние не впервые, жена больного связывает такие приступы с приемом
большого количества мочегонных препаратов, последним из которых был триампур. В анамнезе ИБС, ПИКС (1999), стенокардия напряжения 3 ФК, состояние после АКШ в 1997 году, гипертоническая болезнь 3
ст, недостаточность кардии, язвенная болезнь 12 ПК, в стадии ремиссии, ожирение. Постоянно принимает триампур, кардиомагнил, панангин, изокет при болях в сердце. В ЛПУ обращается крайне редко.
Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, по
шкале Глазго-15 б. Кожные покровы бледные, влажные. Сыпи и пролежней нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,6.
Органы дыхания: ЧДД – 18 в 1 мин, дыхание свободное, ритмичное,
аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипы отсутствуют, крепитации нет, перкуторный звук легочной по всей поверхности, шума трения плевры нет, кашель отсутствует, мокроты
нет.
Органы кровообращения: пульс 76 в 1 мин, ритмичный, АД – 80/60,
адаптируемое АД – 130/80, ЧСС – 76 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Шумов нет, шума трения перикарда нет, акцент 1 тона на аорте.
Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий,
безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо- Робсона, Щеткина- Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка
не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.
Нервная система: поведение спокойное, контактен, чувствительность не
нарушена, речь внятная, зрачки ОД = OS, обычные, реакция на свет живая, нистагма нет, ассимметрии лица нет, менингиальные симптомы отрицательны, очаговая симптоматика – отсутствует,
координаторные пробы выполняет верно.
Мочеполовая системы: Мочеиспускание свободное, симптом поколачивания
отрицательный.
Данные инструментальных исследования:
Сатурация О2 = 98%
Глюкометрия = 5,2
ЭКП: ритм синусовый, ЧСС = 76, ЭОС = горизонтальная, очагово-рубцовые
изменения переднее-боковой стенки левого желудочка неизвестной давности. (вр. ККП Швецова)
Проведенная терапия:
До начала терапии больной отмечает отсутствие болей и дискомфорта за грудиной,
ангинозного статуса нет, кожные покровы приобрели физиологический цвет, сухие.
– Катетеризация кубитальной вены.
– Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в капельно быстро
– Tab. Aspirini 125 mg. per os
– Tab. Zilt 300 mg. per os
– Sol. Clexane 0.8 мл. п/к
– Ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось,
ангинозных болей нет, за грудиной посторонних ощущений нет, кожные покровы сухие, обычной окраски, АД = 95/70, Ps = 76, ЧДД = 16, сатурация О2 = 98%.
От госпитализации в стационар больной категорически отказывается.
Вызвана врачебная бригада.
Гемодинамика больного стабильная, состояние удовлетворительное,
больной передан бр. №11, п/ст. № 333 в 12.02.
Источник
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
Основные клинические симптомы
Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I
- Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
- Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
- ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
- Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:
- регистрация V2R и V3R;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
- Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
- Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
- Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
- Анаприлин – 10 мг перорально;
- Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
- Пациентам моложе 75 лет:
- Клопидогрель – 300 мг перорально;
Пациентам 75 лет и старше:
- Клопидогрель – 75 мг перорально;
- Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или
- Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или
Пациентам моложе 75 лет:
- Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;
Пациентам 75 лет и старше:
- Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
- При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:
Проведение тромболизиса:
- Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
- Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.
Для кардиологических и реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).
Боль:
- характер,
- локализация,
- иррадиация,
- длительность,
- наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой
Эквивалентом боли может быть одышка.
Боль может сопровождаться:
- удушьем‚ слабостью, потливостью,
- ощущением перебоев, сердцебиения,
- появлением церебральной симптоматики.
Возможна безболевая форма.
В анамнезе должно быть отражено:
- время возникновение болевого синдрома;
- длительность ангинозного приступа;
- эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);
- обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):
- учащение ангинозных приступов,
- увеличение их длительности,
- изменение характера боли,
- повышение потребности в нитратах,
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
- наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
- наблюдается ли в поликлинике;
- постоянная медикаментозная терапия.
Аллергологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- влажность и окраска кожных покровов;
- при наличии — цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
- ЧДД‚
- наличие/отсутствие одышки, хрипов;
- пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
- описать данные ЭКГ-исследования.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов До «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник