Карта сестринского ухода при инсульте

План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара

Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может.

• · Провести субъективное и объективное обследования больного.
• · Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента.

Медицинская сестра осуществляет:

ь Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений;

ь Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу;

ь отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

ь проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;

ь читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

ь при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;

ь вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу

ь ведет медицинскую документацию;

Синдром сестринского диагноза:

ь Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации).

ь Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки,ноги).

ь Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих).

ь Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна).

План сестринских вмешательств:

• Ш Контролировать АД, пульс
• Ш Проводить контроль ЭКГ.
• Ш Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием.
• Ш Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов
• Ш Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача;
• Ш следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов,
• Ш проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике
• Ш Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов
• Ш Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги
• Ш Провести беседу с пациентом/семьей.

Наблюдение из практики:

Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях.Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе.

Пациенту проведены следующие обследования

Лабораторные:

• · Общий анализ крови
• · Коагулограмма
• · Анализ крови на RW

Инструментальные:

• · ЭКГ
• · МРТ головного мозга
• · Рентгенография грудной клетки
• · Узи сосудов шеи
• · ЭХОКГ

Консультации специалистов:

• · Терапевт
• · Окулист

Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей (при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования.

Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи.

При необходимости осуществляет зондовое питание

Медикаментозная терапия:

Проводится инфузионная терапия внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0)

Внутримышечно инъекции ( этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен)

Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза ; тромбо АСС 50 мг)

Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат.

Алгоритмы манипуляций выполняемых медсестрой

Алгоритм действий при постановке системы для внутривенных капельных вливаний

• 1. Надеть перчатки
• 2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом
• 3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены
• 4. Снять сухим шариком избыток спирта
• 5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком
• 6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку
• 7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак
• 8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе
• 9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже
• 10. Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача)
• 11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции
• 12. Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии
• 13. Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены
• 14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин
• 15. Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)

Техника выполнения внутримышечной инъекции:

Оснащение:

• 1. мыло, индивидуальное полотенце
• 2. перчатки
• 3. ампула с лекарственным препаратом
• 4. пилочка для вскрытия ампулы
• 5. стерильный лоток
• 6. лоток для отработанного материала
• 7. одноразовый шприц объемом 5 — 10 мл
• 8. ватные шарики в 70 % спирте
• 9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)
• 10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом
• 11. маска
• 12. аптечка « Анти – ВИЧ»
• 13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)
• 14. ветошь

Подготовка к манипуляции:

• 1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
• 2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.
• 3. Помогите пациенту занять нужное положение.

Техника внутримышечной инъекции:

• 1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.
• 2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.
• 3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.
• 4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.
• 5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
• 6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.
• 7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу – вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.

• 8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
• 9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.
• 10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.
• 11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.
• 12. Уточните у пациента самочувствие.
• 13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.

Больные с двигательными нарушениями

При обслуживании больных стоит помнить о грамотном и четком выполнении проводимых манипуляций.

В зависимости от выраженности пареза, пациенту понадобиться частичная поддержка или полное осуществление движения за него.

Медсестра должна предотвратить возможную травматизацию больного:

• · Обеспечить беспрепятственное передвижение.
• · Обучить больного правельному пользованию вспомогательных средств для передвижения
• · Тренировать навыки поддержания равновесия и ходьбы
• · Для предотвращения падений пациента с кровати, она должна быть оборудована боковыми спинками.

Важно помнить

• · Нельзя держать больного за шею – это может привести к травме
• · Нельзя тянуть за больную руку – это может привести к вывиху плечевого сустава
• · Нельзя поднимать больного за подмышки – это травмирует плечо больной руки и вызывает боль

Наблюдение из практики:

В неврологическое отделение поступил больной в возрасте 60 лет. С диагнозом -инсульт.

Анамнез жизни:

В течение 10 лет страдает сах. диабетом

Объективно:

При осмотре больной в сознании. Жалобы на головокружение, тошноту. С трудом пытается проговаривать слова, обращенную речь понимает. Нарушено движение в правой руке и в правой ноге. Больной с трудом вспоминает текущие события. Отмечается нарушение зрения на оба глаза. Ад 180/140, пульс 80,t37,1С.

Проблемы пациента:

• · головокружение
• · Тошнота, рвота
• · Нарушено движение рук и ног
• · Трудно воспринимает текущие события
• · Нарушение зрения

Приоритетная проблема: головокружение, тошнота, рвота, нарушено движение рук и ног

Цель: Облегчить состояние пациента, обеспечить правильное отхождение рвотных масс, восстановить движение конечностей, восприятие событий и зрительную функцию

План сестринского ухода: