Карта по инфаркту миокарда

Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца, представляющая собой некроз сердечной мышцы, обусловленный резким прекращением коронарного кровотока вследствие поражения венечных артерий.

Классификация

В зависимости от последовательности развития некротических изменений в миокарде выделяют следующие стадии инфаркта:

– предынфарктное состояние, или продромальный период, длится от нескольких часов до нескольких недель, иногда отсутствует, в этом периоде могут формироваться мельчайшие очаги некроза, на месте которых позднее развивается инфаркт;

– острейший период продолжается от 30 минут до 2 часов, соответствует нарастающей ишемии миокарда до момента ее перехода в некроз;

– острый период или острый инфаркт имеет продолжительность 2-10 дней, в это время в миокарде образуется некроз и происходит частичное рассасывание пораженной мышечной ткани;

– подострый период длится 2-6 недель, за это время происходит замещение участка некроза грануляционной тканью;

– постинфарктный период продолжается до 6 месяцев, в это время рубец окончательно формируется и уплотняется.

По глубине поражения миокарда различают:

– трансмуральный инфаркт, охватывающий всю толщу сердечной мышцы;

– интрамуральный – некроз располагается во внутреннем слое миокарда;

– субэпикардиальный – некроз развивается в слое миокарда, прилегающем к наружной оболочке сердца;

– субэндокардиальный – некроз прилегает к внутренней оболочке сердца. При этом виде поражения зона некроза может располагаться по всей окружности, в таком случае инфаркт называют циркуляторным.

Причины инфаркта:

– значительные атеросклеротические изменения в коронарных артериях;

– неатеросклеротические изменения в венечных артериях сердца.

Этиология инфаркта обусловлена внезапным возникновением препятствия кровотоку в ветвях коронарной артерии. В 95-97% случаев этим препятствием является тромбоэмболия, на фоне атеросклеротического поражения артерий. В остальных случаях заболевание возникает при отсутствии каких-либо проявлений атеросклероза, при этом основной причиной становится выраженный, продолжительный спазм неизмененной коронарной артерии.

Крайне редко инфаркт миокарда может развиваться как осложнение других заболеваний (артерииты, аномалии развития и травмы коронарных артерий, инфекционный эндокардит и др.). Вероятность развития инфаркта миокарда многократно возрастает, когда имеются следующие факторы риска:

– гиперлипопротеинемия;

– гиподинамия;

– ожирение;

– сахарный диабет;

– курение;

– гипертоническая болезнь;

– отягощенная наследственность (наличие ИБС у кровных родственников);

– возраст (у пожилых людей старше 55 лет);

– мужской пол.

Симптомы инфаркта

В большинстве случаев первые признаки инфаркта представляют собой нарастающие явления имеющейся у больного стенокардии, характеризующиеся следующими проявлениями:

– боли за грудиной становятся более продолжительными и интенсивными;

– расширение болевой зоны и появление иррадиации;

– резкое снижение переносимости физической нагрузки;

– заметное уменьшение эффекта от приема нитроглицерина;

– появление одышки в покое, резкой общей слабости, головокружения.

Гораздо реже инфаркт начинается на фоне впервые возникшей стенокардии либо во время очередного рецидива заболевания, после периода длительной ремиссии. Практически всегда развитие острейшего периода инфаркта удается связать с одним из следующих провоцирующих факторов:

– стрессовая ситуация;

– выраженное физическое перенапряжение;

– сильное переохлаждение или перегревание;

– оперативное вмешательство;

– половой акт;

– переедание.

Диагностика

Важнейшими диагностическими признаками инфаркта миокарда считаются следующие:

– продолжительный болевой синдром (более 30 мин), который не купируется нитроглицерином;

– характерные изменения на электрокардиограмме;

– изменения в общем анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз;

– отклонение от нормы биохимических показателей (появление С-реактивного белка, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот);

– присутствие в крови маркеров гибели клеток миокарда (КФК, ЛДГ, трипонина).

Лечение

Своевременно начатое лечение инфаркта миокарда во многом определяет прогноз заболевания, частоту возникновения и тяжесть осложнений. Острейший и острый период заболевания предполагает обязательное лечение в стационаре, в условиях палаты интенсивной терапии либо реанимации.

Осложнения инфаркта

Крайне редко это заболевание проходит бесследно, в большинстве случаев последствия инфаркта в виде осложнений существенно уменьшают продолжительность жизни. Наиболее часто развиваются следующие осложнения:

– кардиогенный шок;

– острая сердечно-сосудистая недостаточность;

– разрыв сердца;

– аневризма сердца;

– нарушения сердечного ритма;

– ранняя постинфарктная стенокардия.

Источник

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Острый трансмуральный инфаркт миокарда – одна из тяжелейших форм патологии. На остром этапе пораженный участок сердца отмирает, боль обычно проходит. Если оставить это состояние без внимания, патология будет прогрессировать. Крупные кровеносные сосуды и сердечная мышца подвергнутся значительным некротическим поражениям.

Трансмуральный инфаркт – что это такое? «Транс» – значит «сквозь», «через». При этой форме инфаркта очаг поражения пронизывает ткани сердечной стенки насквозь, включая наружную (эпикард) и внутреннюю (эндокард) оболочки. Прочие разновидности инфаркта не задевают эпикард и эндокард, поражая лишь средние ткани сердечной мышцы.

Трансмуральные (проникающие) некрозы могут быть мелко- и крупноочаговыми. Чаще они локализуются в области передней стенки миокарда, в левом желудочке. Проникающие некрозы правого желудочка регистрируются в 1/5 случаев, у трети больных процесс затрагивает предсердие. Выделяют несколько фаз трансмурального инфаркта:

Острейшая – до двух часов;
Острая – до 10 суток;
Подострая – 10-56 дней;
Рубцевания – от 56 дней до шести месяцев.

Прогнозы при мелкоочаговых трансмуральных поражениях сердечной мышцы обычно благоприятные. Но каждый рецидив подобного инфаркта масштабнее предыдущего, а восстановление более продолжительно и менее эффективно. Большую опасность здоровью и жизни представляет крупноочаговый некроз тканей, когда поражение распространяется не только на всю глубину сердечных оболочек, но и по значительной площади тканей.

Инфаркт передней стенки миокарда сопровождается выраженными болями в груди даже в состоянии покоя.

Проникающий инфаркт миокарда развивается, как и остальные формы патологии. Проход венечной артерии перекрывает холестериновая бляшка. Сердечная мышца испытывает недостаток кислорода и жизненно необходимых веществ, но в обычном состоянии большой опасности это не представляет.

При возникновении эмоционального или физического перенапряжения скорость кровотока возрастает, около бляшки образуется «завихрение». Оно поражает стенку сосуда и приводит к образованию тромба, еще более осложняющего кровоснабжение сердечной мышцы. На перерастание ишемической болезни в инфаркт влияют определенные факторы:

пожилой возраст (старше 45 лет);
генетическая расположенность;
некоторые хронические заболевания (атеросклероз, стенокардия);
высокий уровень холестерина;
излишний вес;
табакокурение;
малоподвижный образ жизни;
частый стресс;
неправильное питание.

Иногда заживший рубец, оставшийся после переднего проникающего инфаркта, мешает работе сердца. Подобное обстоятельство может спровоцировать образование некротического очага на задней стенке сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда на сегодня является одним из самых распространенных недугов сердечно-сосудистой системы. Большой риск летального исхода заставляет задуматься о причинах и профилактике инфаркта.

О причинах и механизмах развития инфаркта миокарда может рассказать презентация в кабинете любого терапевта. Этот страшный недуг связан с возникновением тромба в коронарной артерии. Патогенез инфаркта миокарда достаточно прост: разрыв атеросклеротической бляшки приводит к тому, что в коронарной артерии начинают активно образовываться тромбозные частицы. Сосуд закупоривается и кровоток нарушается. Вследствие этого начинается процесс омертвения тканей сердечной мышцы.

Причинами инфаркта миокарда чаще всего становятся бляшки на стенках сосудов или резкие спазмы их стенок. Наиболее подвержены этому заболеванию люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, старшего возраста, люди, склонные к полноте и ожирению, диабетики, курящие. Часто при ранее перенесенном инфаркте некоторое время спустя возникает повторный приступ.

Инфаркт миокарда на фото электрокардиограммы выражен нетипичным сердечным ритмом. Перепады и резкие скачки указывают на наличие проблемы и требуют немедленного оказания помощи больному.

Видов этого недуга существует очень много, они делятся и по месту возникновения, и по глубине поражения и тд. Классификация инфаркта миокарда включает насколько моментов:

Место возникновения некроза: левый или правый желудочек, верхняя часть сердца, межжелудочковая перегородка.
Величину очага: обширный и мелкоочаговый.
Глубину поражения тканей сердца – определяется количеством захваченных слоев сердца.
Продолжительность и временя возникновения: моноциклический, затяжной, рецидивирующий и повторный.

Наиболее опасным является трансмуральный инфаркт миокарда. Он охватывает все слои сердечной мышцы. Изменения, происходящие в это время, являются необратимыми. Ткани отмирают вследствие увеличения количества тропонина в сосудах. Чаще всего это обширная форма инфаркта. Мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается наличием нескольких зон развития некроза тканей. В основном такая форма наблюдается в случае поверхностного поражения сердечной мышцы.

Острый инфаркт миокарда является причиной высокой смертности пациентов. Иногда человек умирает еще до оказания ему врачебной помощи. Четверть пациентов не доживают до стационарного размещения в больнице. Еще столько же людей умирает в течение ближайшего времени. При этом, несмотря на стереотипы, приступ может протекать абсолютно бессимптомно и безболезненно.

Атипичные формы инфаркта миокарда также отличаются симптоматическими проявлениями. При поражении нижних отделов желудочка возникает боль, схожая по дислокации и характеру на гастрит. В таком случае выделяют гастритический инфаркт миокарда. Если наблюдается сильный сухой кашель, затрудненное дыхание и заложенность грудного отдела, скорее всего, у человека возник приступ в астматической форме недуга.

Безболезненный вариант приступа является предвестником долгого периода реабилитации и тяжелого лечения. В основном наблюдается ухудшение настроения, дискомфорт в области груди, повышенная потливость. Такой форме заболевания наиболее подвержены пожилые люди и больные сахарным диабетом.

Симптомы могут быть явными и скрытыми. Самым очевидным признаком того, что у человека есть подозрение на инфаркт, является резкая боль в груди. Приступ может длиться всего пару минут, а может и на длительный срок оставаться ноющая боль, отдающая под левую лопатку, в подбородок или левую руку. Также часто наблюдается одышка, потливость, слабость, головокружение и тошнота.

ЭКГ при инфаркте миокарда помогает распознать его как можно скорее. Поэтому при первом же подозрении стоит обратиться в больницу для проведения этого исследования.

Также нелишним будет регулярный осмотр у кардиолога, особенно для людей преклонного возраста и пациентов с проблемами сердца. Кардиограмма при инфаркте миокарда демонстрирует скачки сердечного ритма, указывает на проблему благодаря отличию графика от нормальных показателей.

Также диагностика инфаркта миокарда включает в себя комплекс следующих процедур:

общеклинический анализ крови;
определение биохимического состава крови;
ультразвуковое и рентгенографическое исследование сердца.

Такая комплексная диагностика, вместе с жалобами пациента на симптомы инфаркта дает максимальное представление о локализации инфарктного очага, его размерах и общем состоянии сердечно-сосудистой системы.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда способна спасти жизнь пострадавшему от недуга человеку. Если вовремя доставить больного в медицинское учреждение, дать необходимые лекарства и обеспечить покой, лечение пройдет гораздо быстрее и легче.

Первая помощь при инфаркте миокарда заключается в обеспечении как можно скорейшего прибытия бригады скорой помощи и доставки пациента в больницу. Кроме вызова скорой помощи, нужно дать лекарственные препараты. Острый инфаркт миокарда предполагает неотложную помощь в виде предоставления купирующих боль препаратов. Нужно разжевать аспирин, принять под язык нитроглицерин. По возможности нужно предоставить человеку стакан воды и таблетку анальгина.

Чтобы исключить лишнюю нагрузку на сердце и легкие нужно помочь больному принять удобную позу, расслабиться. Одежду, стесняющую грудную клетку и шею нужно расстегнуть и обеспечить свободный доступ свежего воздуха. Если произошла остановка дыхания, а пульс замедлился, нужно провести реанимирующие мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Неотложная помощь при инфаркте у женщин и мужчин в разы увеличивает шансы больного человека на благоприятный исход. Конечно, здоровье уже подорвано, но все же исключение летального исхода значит немало.

Под диагнозом инфаркт мозга принято понимать достаточно сложное с точки зрения медицины расстройство, которое может привести в дальнейшем к необратимым последствиям. Как показывают исследования, возникновение инфаркта связано с возникновением в организме человека огромного множества факторов, среди которых первое место занимает именно тромбоз сосудов.

Рассмотрев, что это такое – инфаркт головного мозга, нужно обратить внимание на характерную симптоматику расстройства, которые стоит отметить следующим образом:

Отмечается онемение фактически половины тела человека, а также, некоторая слабость, которая не дает возможности комфортно чувствовать себя в повседневной жизни.
В конечностях наблюдается такое явление как потеря чувствительности (порой возникает ситуация, когда человек не чувствует полностью своих конечностей).
Порой, одним из характерных признаков наличия инфаркта мозга служит формирование интенсивной головной боли, не стоит списывать этот фактор на мигрени.
Человек говорит с несколько затрудненной речью, наблюдается бессвязность, при этом, другие люди не могут его понять. Способствует этому некоторая легкая оглушенность, создается ощущение, что человек находится в состоянии тумана.
Отдельного внимания, рассматривая, какими бывают в случае инфаркта мозга симптомы и последствия, заслуживает нарушение ориентации человека в пространстве и времени. Порой может создаться такое впечатление, что человек совершенно не знает куда идет, его необходимо все время направлять и помогать ему в достижении точки прибытия.
Среди других осложнений можно назвать и возникновение рвоты, тошноты, при наблюдении такого состояния стоит незамедлительно обратиться к специалистам в клинику, где будет поставлен правильный диагноз и начато лечение.

1 Причины развития аритмии
2 Низкое давление при высоком показателе пульса
3 Высокое давление при сильном пульсе
4 Первая помощь
5 Риски, связанные с аритмией и давлением
6 Симптомы болезни
7 Диагностические мероприятия
8 Как лечить аритмию при скачках давления?

Источник

Ленинградский Областной Кардиологический Диспансер
Реанимационно-консультативный центр
г.Санкт-Петербург ул. Комсомола д.6 тел 542-98-92 факс 542-36-50
Областной Регистр больных острым инфарктом миокарда

Карта больного острым инфарктом миокарда вер. 2.3

Заполняется при законченном случае в соответствии с шифром по МКБ-10.

	А. Общие сведения
0.	Возраст
1.	Фамилия, имя, отчество.
2.	Дата поступления
3.	Дата выбытия

/——————————-/————————————–
|4 |Тип|ИМ с Q-зубцом |1 ||5. |Лока- |I21.0 Первый передней |1 |
| |ИМ |(I21.0, I21.1, | || |лиза- |локализации | |
| | |I21.2, I21.3, | || |ция и |————————+–|
| | |I22.0, I22.1 | || |повто-|I21.1 Первый нижней |2 |
| | | | || |рность|локализации | |
| | |——————+—-|| |ИМ |————————+–|
| | |ИМ без Q-зубца |2 || | |I21.2 Первый другой |3 |
| | |(I21.9, I22.9) | || | |локализации | |
| | |——————+—-|| | |————————+–|
| | |Субэндокардиальный|3 || | |I21.4 Первый |4 |
| | |(I21.4) | || | |cубэндокардиальный | |
——————————-/| | |————————+–|
| | |I21.3 Первый неуточн. |5 |
| | |локализ-ии с Q | |
| | |————————+–|
| | |I21.9 Первый неуточн. и |6 |
| | |без Q | |
| | |————————+–|
| | |I22.0 Повторный передней|7 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.1 Повторный нижней |8 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.8 Повторный другой |9 |
| | |локализации | |
| | |————————+–|
| | |I22.9 Повторный неуточн.|10|
| | |и без Q | |
————————————–/
/———————————————————————–
| Б. Догоспитальный этап |
|———————————————————————–|
|7. |Осложне-|ист. шок |1 ||8. |Дата, время появл. НС | | |
| |ния |—————-+–++—+———————-+——-+–|
| |догоспи-|ОЛЖН |2 ||9. |Дата, время появл. | | |
| |тально- | | || |с-мов ИМ | | |
| |го этапа|—————-+–++—+———————-+——-+–|
| | |Фибрилляция |3 ||10.| Дата, время | | |
| | |желудочков | || | обращения | | |
| | |—————-+–++—+———————-+——-+–|
| | |Желудочковая |4 ||11.| Дата, время | | |
| | |тахикардия | || | постан-ки д-за | | |
| | |—————-+–+————————————–/
| | |Разрыв (I23.0) |5 |
| | |—————-+–|
| | |тромбоэмболия |6 |
| | |—————-+–|
| | |прочие |7 |
——————————–/

12.	Куда обра- тился (ась)	поликлиника (амбулатория)	1	13.	Где выявлен ИМ	поликлиника (амбулатория)	4
		скорая помощь	2			скорая помощь	5
		стационар	3			стационар	6

/———————————————————————–
|14.|Кто ока- |участковый врач |1 |15.|Дист. |ДДЦ района |1 |
| |зывал по- |——————+–| |ЭКГ-кон-|————-+——-|
| |мощь |бригада СМП |2 | |сульта- |КДКЦ |2 |
| | |——————+–| |ция |————-+——-|
| | |бригада СМП в |3 | | |не было |3 |
| | |помощь уч. врачу | | | | | |
| | |——————+–+———————————-/
| | |СКБ (РКБ) первично|4 |
| | |——————+–+———————————-
| | |СКБ (РКБ) в помощь|5 |16.|ЭКГ на |записывалась |1 |
| | |уч. врачу | | |догоспит| | |
| | |——————+–| |этапе |————-+——-|
| | |СКБ (РКБ) в помощь|6 | | |не |2 |
| | |СМП | | | |записывалась | |
| | |——————+–+———————————-/
| | |Иное (вписать) |7 |
————————————/

17.	Тромбо- лизис на догоспи- тальном этапе	Проводился	1	18.	Аспирин на дого- спиталь- ном этапе	применен	1
		не показан (противопоказан)	2			не показан (противопоказан)	2
		нет препарата	3			нет препарата	3
		прочие причины отказа	4			прочие причины отказа	4
19.	Инфуз. те- рапия на ДГЭ	проводилась	1	21.	ВЭКС трансвен на догосп. этапе	проводилась	1
		не проводилась	2			не показана	2
		не проводилась	2			прочие причины отказа	3
20.	ЭИТ на ДГЭ	проводилась	1	22.	Реанимац пособие на ДГЭ	проводилось	1
20.	ЭИТ на ДГЭ	не проводилась	2	22.	Реанимац пособие на ДГЭ	не проводилось	2
23.	бетаблока- торы внутривен- но	применены	1	24.	Транспо- ртировка	СМП врач	1
		не показаны (противопоказаны)	2			СМП фельдшер	2
		нет препарата	3			РКБ (СКБ)	3
		прочие причины отказа	4			Иное (вписать)	4

25.	ЛПУ, направившее в стационар

/———————————————————————–
| В. Стационар |
|———————————————————————–|
|26. ЛПУ, где лечился в стационаре |
|———————————————————————–|
|26а.|Подразд-е,|Кардиореанима- |1 |27.|Время от появл-я с-мов ИМ | |
| |где провел|ция | | |до госп-ии (ч) | |
| |первые дни|—————+–+—+——————————–|
| | |общебольничная |2 |29.|Тромболизис|был |1 |
| | |реан-я | | | |—————-+—|
| | |—————+–| | |не показан по |2 |
| | |кард. койка |3 | | |сроку | |
| | |(ПИТ без врача)| | | |—————-+—|
| | |—————+–| | |не показан |3 |
| | |тер.койка (ПИТ |4 | | |(противопоказан)| |
| | |без врача) | | | |—————-+—|
———————————-| | |Нет препарата |4 |
| | |—————-+—|
| | |Уже проведен на |5 |
| | |догосп. этапе | |
————————————/

28. Осложнения стац. этапа			ОЛЖН (I23.8)	1		Ист. шок (I23.8)			2		Разрыв (I23.0)	3
ЖТ(I23.8)		4	Тромбоэмболии (I23.8)									5
30.	Аспирин с первых часов	Был			1		32.	ЭИТ в стационаре		применялась		1
		не показан (противопоказ.)			2					не применялась		2
31.	Бета- блокато- ры с первых часов	были назначены			1		33.	ВЭКС в стационаре		применялась		1
		не показаны (противопок.)			2					не показана		2
		нет препарата			3					не применялась по др. прич.		3
34.	Реанима- цион. меропри- ятия	проводились			1		35.	Антилипиде- мическая терапия		назначена		1
		не проводились			2					нет препарата		2

/———————————————————————–
|36.|Данные |ЖТ |1 |38.|раннее хир. и |не показано |1 |
| |сут.мо- |—————-+–| |интервенц. |—————+—|
| |ниторир.|ишемич. |2 | |лечение |показано, нет |2 |
| |(до 21 |изменения | | | |возможности | |
| |дня) |—————-+–| | |—————+—|
| | |без вышеназв. |3 | | |АКШ |3 |
| | |патологии | | | | | |
| | |—————-+–| | |—————+—|
| | |не проводилось |4 | | |ЧТКА |4 |
|—+——–+—————-+–| | |—————+—|
|37.|ВЭМ |проба |1 | | |стент |5 |
| |21-30 |положительна | | | | | |
| |дни |—————-+–| | |—————+—|
| | |проба |2 | | |эндо-ЭФИ |6 |
| | |отрицательна | | | | | |
| | |—————-+–+————————————–/
| | |не проводилась |3 |
——————————–/

39.	Реабилитационное отд. стационара		Направлялся	1	41.	Исход	Выписан	1
			не направлялся	2			Умер	2
40.	Путевка в реабилита- ционный са- наторий	выдана		1	42.	Врач, заполнивший карту (ФИО)
		не подлежит реабилитации в сан.		2
		не та прописка или место работы		3
		подлежит, нет путевки		4
		подлежит, отказался (ась)		5
		перев.в ЛОКД для реш.вопр.СКЛ		6

Вниманию врачей!

1. Данная карта заполняется при определившемся исходе на любом этапе оказания помощи:

– на этапе скорой помощи: в случае смерти на дому, в общественном месте или в машине скорой помощи; в случае госпитализации в ЛПУ г.Санкт-Петербурга,

– на этапе поликлиники (амбулатории): в случае смерти в поликлинике (амбулатории) или на дому, если не привлекалась врачебная скорая помощь (если привлекалась – то заполняется скорой помощью); в случае выздоровления при отказе от госпитализации, когда весь период лечения ОИМ проведен дома; в случае госпитализации в ЛПУ Санкт-Петербурга и других субъектов Федерации,

– в стационаре: в случае смерти, выписки, переводе в реабилитационный стационар или санаторий,

2. Патологоанатомические (судебно-медицинские) отделения в случае, когда ИМ выявлен только на секции, извещают соотв. ЛПУ о необходимости заполнить карту.

3. Заполненные карты нумеруются и хранятся подшитыми в папку по номерам у ответственного за ведение регистра (назначенного приказом руководителя).

4. Ответственный за ведение регистра следит, чтобы учитывались все ИМ в районе (муниципальном образовании), независимо от ЛПУ (т.е. в ЦРБ, районных и участковых больницах, на станциях СМП, в поликлиниках или амбулаториях и т.п.), в то же время на один случай должна быть только одна карта. При законченном случае на догоспитальном этапе в графе “Стационар 1” проставляется “амб.”, пп. 25-40 не заполняются, в п.42 указывается врач догоспитального этапа.

5. В случае, если больной переводится из одного ЛПУ в другое в пределах Ленинградской области, карта заполняется по месту последнего лечения данного острого ИМ. Исключение – перевод в ЛОКД для решения вопросов СКЛ и экспертизы, в этом случае карта заполняется в районе.

6. Нумерация происходит внутри каждого района. При выписке в выписной справке указывается номер карты регистра.

7. Рецидив ИМ оформляется отдельной картой и номером в случае, если он происходит не в стационаре или при повторной госпитализации

Источник