Карта амбулаторного больного с инсультом

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

– парезы, плегия;

– нарушения
чувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивные
нарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

– последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

– источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

– неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли в
поликлинике;

– постоянная
медикаментозная терапия;

– прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

– нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

– речь (внятная,
дизартрия, афазия);

– зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);

– фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

– асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

– менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

– сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

– координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

– мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);

– координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°C 36,60.
ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.

Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.

Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Источник

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2009 г. N 38-п

1. Дата, время заполнения

2. Код центра

3. Код исследователя

4. Уникальный идентификационный номер пациента (номер истории болезни)

5. Фамилия больного

6. Имя больного

7. Отчество больного

8. Адрес

9. Контактный телефон

10. Фамилия контактного лица*

11. Имя контактного лица*

12. Отчество контактного лица*

13. Адрес контактного лица*

14. Телефон контактного лица*

15. Степень родства*

16. Дата рождения пациента (в формате

дд.ммм.гггг)

17. Пол

1 – мужской, 2 – женский

18. Раса*

1 – азиатская, 2 – негроидная,

3 – европеоидная, 4 – другая

19. Если другая раса, указать какая

20. Уровень образования

1 – нет образования,

2 – незаконченное начальное,

3 – начальное,

4 – неполное среднее,

5 – среднее,

6 – высшее/среднее специальное,

7 – ученая степень,

9 – неизвестно

21. Профессиональная деятельность в течение последних 12 месяцев (выбрать один пункт)

1 – государственная служба,

2 – негосударственная структура,

3 – частный предприниматель,

4 – общественная работа,

5 – учащийся,

6 – домохозяйка,

7 – пенсионер,

8 – безработный,

9 – неизвестно

22. Дата инсульта (в формате дд.ммм.гггг)

23. Определенный инсульт (выбрать один пункт)

1 – определенный инсульт

2 – не инсульт

3 – недостаточно данных

24. Является ли инсульт повторным (предшествующие ТИА и “немые” инсульты, выявленные на КТ или МРТ, не расцениваются как инсульты)

1 – да, подтвержден документально

2 – да, не подтвержден документально

3 – нет, подтверждено документально

4 – нет, не подтверждено документально

5 – недостаточно данных

25. Дата первого осмотра в приемном отделении (в формате дд.ммм.гггг)

26. Дата госпитализации (в формате дд.ммм.гггг)

27. Диагноз при поступлении (выбрать один пункт)

1 – ишемический инсульт

2 – геморрагический инсульт

3 – субарахноидальное кровоизлияние

4 – внутримозговое кровоизлияние

5 – острое неопределенное цереброваскулярное заболевание

6 – ТИА

7 – неопределенный инсульт

28. Кем фиксировано время появления симптомов

1 – свидетелем

2 – пациентом

29. Проводила ли бригада СМП медикаментозную терапию

1 -да

2 – нет

3 – неизвестно

30. Если да, то какую (указать препараты)

31. Дата, время поступления в приемное отделение

32. Дата, время вызова бригады СМП

33. Дата, время первого контакта с пациентом

34. Канал поступления пациента

1 – СМП

2 – больничная перевозка

3 – внутрибольничный инсульт

4 – воздушный

5 – самотек

6 – неизвестно

35. Дата, время появления первых симптомов

36. Местонахождение и положение пациента до заболевания

1 – дома, независимо от окружающих

2 – дома, зависимо от окружающих

3 – в доме престарелых или другом общественном учреждении

37. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта (выбрать один пункт)

0 – отсутствие симптомов

1 – нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов

2 – легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи

3 – умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

4 – выраженное нарушение жизнедеятельности, не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями без посторонней помощи

5 – грубое нарушение жизнедеятельности, прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

9 – неизвестно

38. АД систолическое/диастолическое

39. ЧСС при поступлении

40. Глюкоза крови при поступлении

41. Температура тела при поступлении

42. Неврологическая симптоматика при первичном осмотре

Бульбарный синдром

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Нарушение сознания

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Нарушение координации

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Нарушение речи

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Слабость/парез

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Нарушение чувствительности

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Другая

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

43. Отделения, в которых пациент лечился по поводу регистрируемого инсульта

Блок интенсивной терапии

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Неврологическое

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Нейрохирургическое

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Реабилитация

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Специализированное инсультное отделение

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Терапия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Другое

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

44. Тип инсульта, диагноз в отделении

1 – ишемический инсульт

2 – внутримозговое кровоизлияние

3 – субарахноидальное кровоизлияние

4 – неопределенный тип

45. Верификация типа инсульта

1 – только клинические данные

2 – диагностические методы

46. Патогенетический вариант ишемического инсульта (в соответствии с критериями TOAST)

1 – атеротромботический

2 – кардиоэмболический

3 – лакунарный

4 – инсульт другой известной этиологии

5 – инсульт неизвестной этиологии

47. Проведенные диагностические исследования

Аутопсия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Ангиография

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

КТ

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

При КТ или МРТ – время, прошедшее от первых симптомов до проведения

1 – до 24 часов

2 – от 24 часов до 7 дней

3 – от 8 до 14 дней

4 – больше, чем 14 дней

5 – не проводилось

9 – неизвестно

МРТ

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

ЭКГ

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

УЗИ каротидных артерий

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

другие

48. Профиль липидов (указать значения)

ЛПВП

ЛПНП

Триглицериды

Холестерин

49. Операции и процедуры, связанные с инсультом и проводимые во время госпитализации

Клипирование аневризм

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Эмболизация аневризм

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Гемикраниотомия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Лечебная гипотермия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

ИВЛ

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Каротидная эндартерэктомия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Каротидное стентирование/ангиопластика

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Краниотомия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Стереотаксическая аспирация гематомы

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Лечебная гипотермия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

50. Факторы риска

Мерцательная аритмия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Курение

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Сахарный диабет

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Гиперхолестеринемия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Артериальная гипертензия

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

51. Группы препаратов, полученные пациентом во время пребывания в больнице

антикоагулянты

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

антиагреганты

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Тромболитические средства

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

другие

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

52. Препараты, полученные во время пребывания в больнице

ацетилсалициловая кислота, дипиридамол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

ацетилсалициловая кислота

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

варфарин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

гепарин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

глицин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

дипиридамол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

этилметилгидроксипиридин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

нимодипин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

пентоксифиллин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

периндоприл

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

клопидогрел

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-ролил-гицил-промин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

сульфат магнезии

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

церебролизин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

метилэтилпиридинол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Другие (укажите)

53. Дата проведения тромболитической терапии

54. Возникло ли симптоматическое кровоизлияние в течение 36 часов с начала терапии

0 – нет, 1 – да, 9 – не проводилась

55. Возникло ли угрожающее жизни системное кровоизлияние

0 – нет, 1 – да, 9 – не проводилась

56. Группы препаратов, полученные пациентом при выписке из больницы

антиагреганты

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

антикоагулянты

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Понижающие уровень холестерина

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

противодиабетические

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

гипотензивные

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

другие

57. Препараты, назначенные при выписке

ацетилсалициловая кислота, дипиридамол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

ацетилсалициловая кислота

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

варфарин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

гепарин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

глицин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

дипиридамол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

этилметилгидроксипиридин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

нимодипин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

пентоксифиллин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

периндоприл

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

клопидогрел

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-ролил-гицил-промин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

сульфат магнезии

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

церебролизин

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

метилэтилпиридинол

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Другие (укажите)

58. Назначались ли при выписке антигипертензивные препараты

Ингибиторы АПФ

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Бета-блокаторы

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Блокаторы кальциевых каналов

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

диуретики

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

другие

59. Специалисты, осматривавшие пациента в стационаре

Оценка функции глотания

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Глотание нарушено, глотание не нарушено

Логопед

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Психотерапевт

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

60. Осложнения во время пребывания пациента в больнице

Другие сердечно-сосудистые осложнения

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Пневмония

0 – нет, 1 – да, 9 – неизвестно

Тромбоз вен

0 – нет, 1- да, 9 – неизвестно

61. Диагноз при выписке (код МКБ)

62. Если пациент выжил, дата выписки (дата перевода в другое отделение)

63. При выписке пациент

1 – жив

2 – умер

64. Если пациент жив, куда он выписан

1 – домой

2 – другая больница/другое отделение

3 – общественное учреждение

65. Оценка по модифицированной шкале Рэнкин

0 – отсутствие симптомов

1 – нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов

3 – умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

9 – неизвестно

66. Если пациент умер, дата смерти

67. Дата контрольной оценки (на 28_2 день)

68. Если пациент умер к 28 дню, указывается дата смерти

69. Исход на 28 день

1 – пациент выжил

2 – пациент умер

3 – неизвестно, если состояние больного на 28 день не оценивалось

70. Была ли произведена оценка состояния пациента на 28 день

1 – да, удалось

2 – нет, нет контакта

3 – нет, пациент отказался

71. Местонахождение пациента к 28 дню (если пациент выжил)

1 – дома

2 – в общественном учреждении

3 – в больнице

72. Оценка по модифицированной шкале Рэнкин на 28 день после инсульта

0 – отсутствие симптомов

1 – нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов

3 – умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

9 – неизвестно

73. Как была произведена оценка на 28 день

1 – только по медицинским записям

2 – осмотр

3 – по телефону

4 – по почте

5 – другое

6 – не применимо

Пункты 4-17, 20, 29-34 заполняются в приемном покое

*Необязательно, но желательно для заполнения

Источник

Приложение N 5. Карта пациента с инсультом для формирования госпитального регистра

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2009 г. N 38-п

Карта пациента с инсультом для формирования госпитального регистра

4. Уникальный идентификационный номер пациента (номер истории болезни)

10. Фамилия контактного лица*

12. Отчество контактного лица*

13. Адрес контактного лица*

14. Телефон контактного лица*

16. Дата рождения пациента (в формате

1 — азиатская, 2 — негроидная,

3 — европеоидная, 4 — другая

19. Если другая раса, указать какая

2 — незаконченное начальное,

6 — высшее/среднее специальное,

21. Профессиональная деятельность в течение последних 12 месяцев (выбрать один пункт)

1 — государственная служба,

2 — негосударственная структура,

3 — частный предприниматель,

22. Дата инсульта (в формате дд.ммм.гггг)

23. Определенный инсульт (выбрать один пункт)

24. Является ли инсульт повторным (предшествующие ТИА и «немые» инсульты, выявленные на КТ или МРТ, не расцениваются как инсульты)

1 — да, подтвержден документально

2 — да, не подтвержден документально

3 — нет, подтверждено документально

4 — нет, не подтверждено документально

25. Дата первого осмотра в приемном отделении (в формате дд.ммм.гггг)

26. Дата госпитализации (в формате дд.ммм.гггг)

27. Диагноз при поступлении (выбрать один пункт)

2 — геморрагический инсульт

3 — субарахноидальное кровоизлияние

4 — внутримозговое кровоизлияние

5 — острое неопределенное цереброваскулярное заболевание

7 — неопределенный инсульт

28. Кем фиксировано время появления симптомов

29. Проводила ли бригада СМП медикаментозную терапию

30. Если да, то какую (указать препараты)

31. Дата, время поступления в приемное отделение

32. Дата, время вызова бригады СМП

33. Дата, время первого контакта с пациентом

34. Канал поступления пациента

3 — внутрибольничный инсульт

35. Дата, время появления первых симптомов

36. Местонахождение и положение пациента до заболевания

1 — дома, независимо от окружающих

2 — дома, зависимо от окружающих

3 — в доме престарелых или другом общественном учреждении

37. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта (выбрать один пункт)

1 — нет существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов

2 — легкое нарушение жизнедеятельности, неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи

3 — умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

4 — выраженное нарушение жизнедеятельности, не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими потребностями без посторонней помощи

5 — грубое нарушение жизнедеятельности, прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

38. АД систолическое/диастолическое

40. Глюкоза крови при поступлении

41. Температура тела при поступлении

42. Неврологическая симптоматика при первичном осмотре

0 — нет, 1 — да, 9 — неизвестно

43. Отделения, в которых пациент лечился по поводу регистрируемого инсульта

0 — нет, 1 — да, 9 — неизвестно

Специализированное инсультное отделение

0 — нет, 1 — да, 9 — неизвестно

44. Тип инсульта, диагноз в отделении

2 — внутримозговое кровоизлияние

3 — субарахноидальное кровоизлияние

45. Верификация типа инсульта

1 — только клинические данные

2 — диагностические методы

46. Патогенетический вариант ишемического инсульта (в соответствии с критериями TOAST)

4 — инсульт другой известной этиологии

5 — инсульт неизвестной этиологии

47. Проведенные диагностические исследования

0 — нет, 1 — да, 9 — неизвестно

При КТ или МРТ — время, прошедшее от первых симптомов до проведения

источник

Алгоритм ведения больного с ишемическим инсультом

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максима?