Карпов ю а сердечная недостаточность
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом многих сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Проблема ХСН, с одной стороны, представляется одной из важнейших в разделе современной медицины, а с другой – имеет огромное социальное значение. Характерной чертой сегодняшнего состояния этой проблемы является значительное, можно сказать, стремительное увеличение числа больных с ХСН. Главным образом это обусловлено увеличением числа пожилых людей, большей выживаемостью больных с острым инфарктом миокарда и созданием новых, более эффективных методов лекарственной терапии ХСН. Только за последнее десятилетие широкое распространение получили ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), b-блокаторы, антагонисты альдостерона, эффективность которых стала практическим доказательством правильности нейрогуморальной концепции развития ХСН [1].
В то же время едва ли в медицине найдется много примеров, аналогичных ситуации с лечением ХСН, когда несмотря на появление трех классов препаратов, эффект которых в плане улучшения прогноза подтвержден с соблюдением стандартов доказательной медицины, проблема по-прежнему остается далекой от разрешения. Большую обеспокоенность вызывает значительная частота повторных госпитализаций в связи с ухудшением состояния пациентов и высокая смертность, достигающая 40% в течение 2-х лет и 65% в течение 5 лет у всех больных с ХСН, включая ее ранние стадии [2]. Все это стимулирует поиск новых лекарственных препаратов для лечения ХСН.
Патофизиология и ингибирование ренин-ангиотензиновой системы
Развитие сердечной недостаточности это сложный патофизиологический процесс в результате изменений насосной функции сердца, перегрузки объемом (задержки жидкости) и нейрогуморальной активации. Как показано на рисунке 1, хроническая нейроэндокринная стимуляция вызывает задержку натрия, воды и вазоконстрикцию, а также оказывает токсические эффекты на кардиомиоциты [3]. Клиническими последствиями этих изменений являются застой, дисфункция сердца, прогрессирование заболевания и смерть.
Рис. 1. Нейрогуморальная модель сердечной недостаточности
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) занимает центральные позиции в этом процессе. Как уже отмечалось ранее [4], ангиотензин II (AII), главный эффекторный гормон этой системы, вызывает констрикцию артерий и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Задержка натрия и воды происходит вследствие прямого действия AII на почечные канальцы и опосредованно – через высвобождение альдостерона. Эти “компенсаторные” механизмы могут способствовать усилению симптомов заболевания и дальнейшему ремоделированию (структурно-функциональным изменениям) сердца.
Все известные физиологические, а при определенных условиях и неблагоприятные эффекты AII, связанные с сердечно-сосудистым гомеостазом – вазоконстрикция, сосудистая гипертрофия и высвобождение альдостерона – опосредуются через специфические рецепторы к AII подтип АТ1 [5]. Эти рецепторы широко представлены в различных тканях, включая сердце и почки, и активно блокируются антагонистами или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР). Через другой подтип рецепторов – АТ2, как предполагают, AII вызывает эффекты, противоположные тем, которые опосредуются через AII. Экспрессия рецепторов AТ2 избыточна у плода и ограничена у взрослых. Однако в патологических условиях, как было показано в ряде исследований [6], может происходить реэкспрессия и изменение регуляции АТ2 рецепторов. Когда АТ1 рецепторы блокируются БАР, то АТ2 рецепторы могут стимулироваться. Предположительно, избыточное количество AII через стимуляцию АТ2 рецепторов приводит к вазодилатации, ингибированию роста и апоптоза.
Предпосылки к применению БАР у больных ХСН
Ослабление действия AII является вполне логичной целью в лечении ХСН и до последнего времени достигалось с помощью иАПФ, которые систематически блокировали (ингибировали) конверсию ангиотензина I в AII. Ингибиторы АПФ стали основными препаратами в лечении сердечной недостаточности, от самых начальных признаков в виде дисфункции левого желудочка до самых тяжелых ее клинических проявлений. Почему же возникла необходимость в создании нового класса препаратов, ингибирующих повышенную активность РАС при ХСН?
Во-первых, применение иАПФ, хотя и стало важным шагом в лечении ХСН, не решает окончательно проблему высокой частоты прогрессирования заболевания и смертности этих больных. Во-вторых, снижение образования AII только через подавление активности АПФ, оставляло функционирующими другие, альтернативные (химазные) механизмы продукции этого гормона [4]. Эта причина и, возможно, другие приводят к тому, что у больных при длительном применении иАПФ может развиться феномен “ускользания” AII и альдостерона [7]. Недавно было показано [8], что у половины наблюдавшихся больных ХСН имелся повышенный уровень нейрогуморальных показателей в плазме, в том числе AII, несмотря на длительный прием иАПФ, причем прогноз у этих больных оказался хуже. И, наконец, влияние иАПФ одновременно и на метаболизм брадикинина у 5-15% больных приводит к непереносимости этих препаратов из-за развития кашля.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, с точки зрения их механизма действия, у больных с ХСН должны обеспечить более “полную” блокаду AII. Воздействуя на рецепторном уровне, они должны блокировать неблагоприятные эффекты AII, какими бы путями он не синтезировался: через механизм АПФ или локально в тканях через такие альтернативные пути, как химазный. Подобно иАПФ, БАР также вызывают компенсаторное повышение в плазме ренина и AII. Однако БАР не только блокируют ангиотензиновые рецепторы АТ1, через которые опосредуются эффекты AII, но и стимулируют АТ2 рецепторы, которые могут оказать благоприятные эффекты у больных с ХСН.
Следует отметить, что эти теоретические предпосылки к применению БАР при сердечной недостаточности нашли подтверждение уже в первых клинических исследованиях у больных с ХСН.
Клинические исследования эффективности БАР при ХСН
В рандомизированном исследовании [9] с использованием двойного слепого метода оценили влияние БАР валсартана на показатели центральной гемодинамики у 116 больных стабильной ХСН. После 28 дней лечения валсартан в дозе до 160 мг х 2 раза в день снизил среднее давление заклинивания в легочной артерии, системное сосудистое сопротивление и увеличил сердечный выброс по сравнению с плацебо.
Эффективность валсартана в этом исследовании оказалась сопоставимой с лизиноприлом, а благоприятное влияние проявилось у больных с ХСН достаточно быстро.
В исследовании ELITE [10] изучалось влияние длительного приема лозартана или каптоприла на функцию почек у пожилых больных с ХСН. Больные были рандомизированны на группы получавших лозартан 50 мг однократно в сутки или каптоприл по 50 мг 3 раза в сутки. Через 48 недель лечения существенных различий в частоте нарушения функционального состояния почек в 2-х группах выявлено не было. Однако лечение БАР лозартаном лучше переносилось и довольно неожиданно сопровождалось достоверно меньшей смертностью (4,8% против 8,7%). Эти результаты породили известный оптимизм в отношении дальнейших перспектив применения БАР при ХСН.
Целью исследования RESOLVD [11] была оценка влияния кандесартана в виде монотерапии (4, 8 и 16 мг) и комбинации кандесартана с эналаприлом (20 мг) у 768 больных с ХСН. После 43 недель лечения кандесартан оказался таким же эффективным, как и эналаприл в плане влияния на физическую активность, функциональное состояние левого желудочка, уровень нейрогормонов и качество жизни. Комбинация кандесартана с эналаприлом была более эффективной в предотвращении ремоделирования левого желудочка.
Вышеперечисленные и другие исследования показали потенциальные возможности применения БАР у больных с ХСН, однако действительно ли они имеют преимущества, кроме лучшей переносимости по сравнению с иАПФ, должны были установить специально организованные испытания. Основные принципы построения этих исследований (ELITE II, Val-HeFT и CHARM), выполняемых на принципах правильной клинической практики, представлены в таблице 1. В настоящее время мы располагаем результатами двух исследований – ELITE II и Val-HeFT. Первое из них в определенной степени разочаровало нас [12]. Оказалось, что по основным конечным точкам, которые были целями исследования: общая смертность (лозартан 17,7% и каптоприл 15,9%, разница 12%, р=0,16), внезапная смерть + успешные реанимации (лозартан 9,0% и каптоприл 7,3%, разница 20%, р=0,08), общая смертность + госпитализация (лозартан 46,7% и каптоприл 44.9%, разница 6%, р=0,21), достоверных различий между группами больных ХСН, леченых иАПФ и БАР в указанных дозах, не было. Подтвердились только лучшая безопасность и переносимость лозартана (отмена препарата у 9,4% больных по сравнению с 14,5% в группе принимавших каптоприл, р<0,01). Кашель отмечен у 15,9% больных при применении каптоприла и у 8,6% в группе лозартана (р<0,001). Таким образом, при прямом сравнении первого представителя БАР с родоначальником иАПФ каптоприлом предположения о преимуществе первых над вторыми не подтвердились.
Новых исследований, позволяющих напрямую сравнивать иАПФ и БАР при ХСН, в настоящее время не проводится, хотя такие работы представляли бы большой интерес. С другой стороны, существует предположение о неправильной дозировке препаратов, выбранных в исследовании ELITE-II, с другой группой препаратов БАР. Например, такой препарат, как эпросартан по сравнению с другими БАР в большей степени воздействует на симпатическую активность. Возможность одновременной блокады РАС и симпатической нервной системы в лечении ХСН представляется весьма перспективной.
Исследование Val-HeFT, результаты которого были представлены на очередной сессии АНА (ноябрь 2000 г.) не ставило задачей сопоставить эффективность иАПФ и валсартана. Целью этого крупномасштабного испытания было изучение влияния более полной блокады РАС (иАПФ+валсартан) по сравнению с ингибированием ее только на уровне АПФ (иАПФ+плацебо) на ход течения и смертность у больных с ХСН. В исследование было включено 5010 больных, средний возраст 62 года, ХСН (II ф.к. 62%, III ф.к. 36% и IV ф.к. по NYHA 2%), с фракцией выброса менее 40% и диастолическим диаметром левого желудочка более 2,9 см/м2. Больные уже получали иАПФ (93%) b-блокаторы (36%), диуретики (86%) и дигоксин (67%) [13].
Таким образом, присоединение валсартана в дозе 160 мг 2 раза в сутки к стандартной терапии ХСН (иАПФ + b-блокаторы + диуретики + дигоксин) привело к снижению на 13,3% всех исходов ХСН (общая смертность + прогрессирование ХСН) и на 27% – госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН. Анализ показал, что валсартан особенно продемонстрировал свою эффективность в плане снижения риска развития смерти + прогрессирование ХСН на 44,5% по сравнению с группой больных (n=181), не принимавших иАПФ, и у больных, не получавших b-блокаторы (37,0% на фоне b-блокаторов и 30,8% без b-блокаторов, р<0,001) (табл. 2). Кроме того, присоединение валсартана сопровождалось достоверным улучшением класса сердечной недостаточности по NYHA, увеличением фракции выброса и улучшением качества жизни.
Уже первый анализ данных исследования Val-HeFT указывает на правильность концепции о более полной блокаде РАС (иАПФ + БАР), как нового и перспективного направления в лечении ХСН. Результаты исследования CHARM [14] должны стать важным этапом в поиске новых методов лечения больных ХСН.
Источник
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, а следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей. Поэтому знание гериатрических аспектов кардиологии – важный элемент знаний не только современного врача–кардиолога, но и гериатра, семейного врача и врача общей практики.
До недавнего времени бытовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в этом возрасте. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно–сосудистых заболеваний – ИБС, артериальной гипертонии, стенозирующему атеросклерозу магистральных артерий, нарушений ритма сердца. Более того, поскольку абсолютный риск сердечно–сосудистых осложнений у пожилых выше, лечение ССЗ у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Цели лечения сердечно–сосудистых заболеваний у пожилых
Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.
Что важно знать, назначая лечение пожилым людям?
- Особенности течения заболеваний в пожилом возрасте (иная симптоматика, полиморбидность)
- Особенности обмена веществ у пожилых, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов (табл. 1)
- Особенности назначения препаратов (табл. 2)
- Особенности контроля за эффективностью и безопасностью лечения (табл. 3)
- Препараты, часто вызывающие побочные эффекты у пожилых
В рамках данной статьи рассмотрены особенности лечения у пожилых больных самых частых сердечно–сосудистых заболеваний:
- Артериальная гипертония, в т.ч. изолированная систолическая АГ
- Сердечная недостаточность
- ИБС
Артериальная гипертония у пожилых
Артериальная гипертония (АГ), по различным оценкам, встречается у 30–50% лиц старше 60 лет. Диагностика и лечение этого заболевания имеют ряд важных особенностей (табл. 4). Пожилым необходимо измерять артериальное давление (АД) особенно тщательно, поскольку у них нередко обнаруживается «псевдогипертония». Причины этого – как ригидность магистральных артерий конечностей, так и большая вариабельность систолического АД. Кроме того, для пожилых больных характерны ортостатические реакции (из–за нарушений барорецепторного аппарата), поэтому настоятельно рекомендуется сравнение АД в положении больного лежа и сразу после перехода в вертикальном положение.
Из–за высокой распространенности АГ, особенно изолированного повышения систолического АД среди лиц пожилого возраста, это заболевание долгое время рассматривалось, как некое сравнительно доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие из–за чрезмерного снижения АД. Также опасались большего, чем в молодом возрасте, числа побочных эффектов лекарственной терапии. Поэтому врачи прибегали к снижению давления у пожилых только при наличии клинических симптомов (жалоб), связанных с повышеным АД. Однако к началу 90–х годов XX века было показано, что регулярная длительная антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития основных сердечно–сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смертности. Мета–анализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс пожилых больных (в возрасте >60 лет), показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно–сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34%.
Обзор основных проспективных рандомизированных исследований показал, что у пожилых больных с АГ медикаментозное снижение АД в течение 3–5 лет достоверно уменьшает частоту возникновения сердечной недостаточности на 48%.
Таким образом, сегодня нет никаких сомнений в том, что пожилые больные с АГ получают реальную выгоду от снижения АД. Однако после постановки диагноза и принятого решения о лечении пожилого больного с АГ необходимо учесть ряд обстоятельств.
Пожилые люди очень хорошо реагируют снижением АД на ограничение потребления соли и уменьшение массы тела. Стартовые дозы гипотензивных препаратов составляют половину обычной начальной дозы. Титрование дозы происходит медленнее, чем у других больных. Следует стремиться к постепенному снижению АД до 140/90 мм рт.ст. (при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст.). Необходимо учитывать исходный уровень АД, длительность гипертонии, индивидуальную переносимость снижения АД. Сопутствующее снижение диастолического АД у больных с изолированной систолической АГ не является препятствием для продолжения терапии. В исследовании SHEP средний уровень диастолического АД по группе леченых больных составил 77 мм рт.ст., и это соответствовало улучшению прогноза.
Тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы и их комбинации оказались эффективными с точки зрения снижения риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности у пожилых больных с АГ, причем диуретики (гидрохлоротиазид, амилорид) имели преимущество над b-адреноблокаторами. Недавно завершенное крупное исследование ALLHAT со всей очевидностью подтвердило пользу диуретиков в лечении АГ у всех возрастных групп. В 7 Докладе Объединенного Национального Комитета США по выявлению, профилактике и лечению артериальной гипертонии (2003 г.) диуретикам отводится ведущая роль как в монотерапии, так и в комбинированном лечении АГ. В настоящее время проводится клиническое исследование HYVET с участием 2100 больных с артериальной гипертонией в возрасте 80 лет и старше. Больные будут рандомизированы на группы лечения плацебо и диуретиком индапамидом (в т.ч. в комбинации с ингибитором АПФ периндоприлом). Целевой уровень АД в этом исследовании – 150/80 мм рт.ст., первичная конечная точка – мозговой инсульт, вторичная – общая смертность и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний.
В проведенных исследованиях показана эффективность анатагониста кальция амлодипина (Амловас). Показано преимущество использования амлодипина в снижении АД по сравнению с другим антагонистом кальция – дилтиаземом. Длительность действия амлодипина 24 часа, что способствует однократному приему в сутки и обеспечивает удобство в применении. В исследовании THOMS отмечено снижение индекса массы миокарда левого желудочка в группе больных, принимавших амлодипин.
Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, по крайней мере, для двух категорий больных пожилого возраста с АГ – 1) с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью; 2) с сопутствующим сахарным диабетом. Это основано на доказанном снижении сердечно–сосудистой смертности в первом случае и замедлении развития почечной недостаточности – во втором. При непереносимости ингибиторы АПФ могут быть заменены антагонистами ангиотензиновых рецепторов.
a-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) не рекомендуются для лечения АГ у пожилых из–за частого развития ортостатических реакций. Кроме того, в крупном клиническом исследовании ALLHAT показано повышение риска сердечной недостаточности на фоне лечения АГ a-адреноблокаторами.
Сердечная недостаточность у пожилых
В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1–2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.
Несмотря на достигнутый в последние десятиления значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной. Основной причиной этого оказалось целенаправленное исключение из большинства проспективных клинических исследований по лечению ХСН лиц старше 75 лет – прежде всего женщин (которые составляют более половины всех пожилых лиц с ХСН), а также лиц с сопутствующими заболеваниями (также, как правило, пожилых). Поэтому до получения данных клинических исследований, специально спланированных для популяции пожилых и престарелых людей с ХСН, следует руководствоваться доказанными принципами лечения ХСН у людей среднего возраста – с учетом вышеизложенных возрастных особенностей пожилых и индивидуальных противопоказаний. Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказанно улучшающие выживаемость и качество жизни. При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН весьма эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.
Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение/коррекция сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).
Стабильная ИБС у пожилых
Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, чем среди женщин, однако к 70–75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравниваются (25–33%). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2–3%, кроме этого, еще у 2–3% больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.
Особенности ИБС в пожилом возрасте:
- Атеросклероз сразу нескольких коронарных артерий
- Часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии
- Часто встречается снижение функции левого желудочка
- Часто встречаются атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых ИМ)
Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографическое исследование.
Особенности лечения стабильной ИБС у пожилых
Подбирая медикаментозную терапию пожилым больным, следует помнить, что лечение ИБС у пожилых осуществляется по тем же принципам, что и в молодом и среднем возрасте, однако с учетом некоторых особенностей фармакотерапии (табл. 5,6).
Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. По показаниям используют все группы лекарственных средств – нитраты, b-адреноблокаторы, антиагреганты, статины. Однако доказательных исследований, специально посвященных лечению ИБС у людей старшего и преклонного возраста, пока недостаточно. В то же время доказанное преимущество блокатора кальцевых каналов амлодипина в дозе 5–10 мг/сут в снижении частоты эпизодов ишемии миокарда (данные Холтеровского мониторирования). Снижение частоты болевых приступов по сравнению с плацебо делают перспективным использование препарата у данной категории больных, особенно у тех, кто страдает АГ. В последние годы проводятся клинические исследования, специально посвященные эффективности медикаментозного лечения ИБС у пожилых.
Обобщенные данные исследований по вторичной гиполипидемической профилактике статинами LIPID, CARE и 4S свидетельствуют, что при сопоставимом снижении относительного риска сердечно–сосудистых осложнений среди молодых и пожилых больных абсолютная польза лечения статинами (симвастатин и правастатин) выше среди пожилых. Эффективное лечение 1000 пожилых (в возрасте <75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.
В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании PROSPER изучалось влияние длительного приема правастатина (40 мг/сут) на течение и исходы ИБС и частоту инсультов у пожилых лиц (возраст участников 70–82 лет) с доказанной ИБС или факторами риска ее развития. В течение 3,2 лет лечения правастатин снизил уровень ХС ЛПНП плазмы на 34% и уменьшил комбинированный риск смерти от ИБС и нефатального ИМ на 19% (ОР 0,81 при 95% ДИ 0,69–0,94). Относительный риск инсультов в группе активного лечения достоверно не изменился (ОР 1,03 при 95% ДИ 0,81–1,31), тогда как суммарный относительный риск смерти от ИБС и инсульта, а также нефатального ИМ и нефатального инсульта снизился на 15% (ОР 0,85 при 95% ДИ 0,74–0,97, p=0,0014). Смертность от ИБС среди получавших правастатин снизилась на 24% (ОР 0,76 при 95% ДИ 0,58–0,99, р=0,043). В исследовании отмечена хорошая переносимость длительного приема правастатина в составе комбинированной терапии пожилыми людьми – не было случаев миопатии, дисфункции печени, статистически значимого ухудшения памяти. Среди принимавших статины отмечена более высокая частота выявления (но не повышение смертности!) сопутствующих онкологических заболеваний (ОР 1,25 при 95% ДИ 1,04–1,51, р=0,02). Авторы относят эту находку к более тщательному диагностическому обследованию пожилых людей, включаемых в исследование.
Таким образом, клиническое испытание PROSPER на высоком методическом уровне доказало эффективность и хорошую переносимость длительного приема правастатина пожилыми людьми с ИБС, другими сердечно–сосудистыми заболеваниями и факторами сердечно–сосудистого риска.
Эффективность операций коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий у пожилых сравнима с эффективностью этих вмешательств у более молодых пациентов, поэтому возраст, сам по себе, не является препятствием к инвазивному лечению. Ограничения могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями. С учетом того, что у пожилых чаще встречаются осложнения после шунтирующих операций, а также симптоматическое улучшение, как наиболее частая желаемая цель вмешательства у пожилых, необходимо учитывать все сопутствующие заболевания во время предоперационной подготовки и при возможности выбора отдавать предпочтение баллонной коронарной ангиопластике и стентированию коронарных артерий.
Литература:
1. Aronow W.S. «Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderly» Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11(4):247–256
2. Brookes L. «More antihypertensive treatment trials in the elderly: PROGRESS, Syst–Eur, VALUE, HYVET» Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension
3. Jackson G. «Стабильная стенокардия у пожилых». Сердце и метаболизм, 2003;10:7–11
4. Rich M.W. «Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalizations». Am J Geriatr Cardiol, 2003 12(1):19–27
5. Sander G.E. «High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration». Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11;(3):223–232
6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J.A.M.A., 2003; 289: 2560–2572
7. Tresch D.D., Alla H.R. «Diagnosis and management of myocardial ischemia (angina) in the elderly patient» Am J Geriatr Cardiol, 2001 10(6):337–344
8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. «Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». «Сердечная недостаточность», 2002, №6: 3–8
9. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенская И.Н. «Бета–адреноблокаторы в гериатрической практике» РМЖ, 1999, т 7 №16: 66–70
10. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. «Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертонии у пожилых» РМЖ, 1998, т 6, №21: 25–29
11. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. «Хроническая сердечная недостаточность у людей пожилого возраста» РМЖ, 1998, т 6, №21: 34–38
Источник