Кардиотоническое средство при острой сердечной недостаточности
Кардиотонические средства повышают силу сокращений сердца и применяются при сердечной недостаточности.
При сердечной недостаточности возникает нарушение сократительной функции миокарда. Снижение сердечного выброса приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспособно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функционирования.
Кардиотонические средства подразделяют на:
1) сердечные гликозиды;
2) кардиотонические средства негликозидной структуры.
1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты:
а) Положительный инотропный эффект (от греч. inos — волокно, мускул; tropos — направление) — увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.
б) Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos – время) – урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилением парасимпатических влияний на сердце. Данный эффект создает условия, способствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы устанавливается более экономный режим работы сердца, без увеличения потребления миокардом кислорода.
в) Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos — дорога) – угнетение проводимости атриовентрикулярного узла, уменьшение скорости проведения возбуждения от синусового узла к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
г) Положительный батмотропный эффект (от греч. bathmos – порог) – увеличение возбудимости миокарда. В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда в ответ на стимулы. В больших дозах – понижают возбудимость.
К сердечным гликозидам относятся: дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), Строфантин К, коргликон. Различаются они, в основном, по скорости развития эффекта и продолжительности действия.
Дигитоксин — гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea), почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95—100%. С белками плазмы крови связывается на 90—97%. Метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник; период полувыведения составляет 4—7 дней.
Препарат начинает действовать через 2—4 часа после приема, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14—21 день. Дигитоксин обладает выраженной способностью к материальной кумуляции.
Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях.
Дигоксин — гликозид наперстянки шерстистой {Digitalis lanata), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность дигоксина при приеме внутрь составляет 60-85%; связывается с белками плазмы крови на 25—30%. Дигоксин метаболизируется в незначительной степени. Большая част (70—80% от принятой дозы) в неизмененном виде выводится почками; период полувыведения 32-48 часов. При заболеваниях мочевыделительной системы клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.
Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия); при хронической и острой сердечной недостаточности. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 часов. При внутривенном введении действие наступает через 20—30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции почек продолжается от 2 до 7 дней.
Строфантин — сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта гладкого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe), вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы т.к. практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие препарата начинается через 5-10 мин, достигая максимума через 15—30 мин. Выводится почками в неизмененном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 часов. Строфантин оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активности препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности.
Широта терапевтического действия сердечных гликозидов не велика, поэтому случаи передозировки очень часты. При токсическом действии сердечных гликозидов возникают как сердечные, так и экстракардиальные нарушения.
Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
– аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол,
– частичный или полный предсердно-желудочковый блок,
-фибрилляция (мерцание) желудочков, что зачастую приводит к смерти.
Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:
– диспепсия: тошнота, рвота;
– нарушение зрения (ксантопсия) – видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете;
– психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.
Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль, кожные высыпания.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:
– для устранения желудочковых экстрасистол — антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин);
– при предсердно-желудочковом блоке – атропин;
– для восполнения дефицита ионов магния и калия — препараты калия и магния (калия хлорид, панангин, аспаркам);
— для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;
— для восстановления активности Na+, К+-АТФазы — унитиол.
В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину – Дигибинд.
2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ
Применение препаратов негликозидной структуры при хронической сердечной недостаточности невозможно, так как их длительное применение сопровождается повышением летальности. Поэтому они в основном применяются кратковременно при острой сердечной недостаточности.
К кардиотоническим средствам негликозидной структуры относятся:
а) стимуляторы β – адренорецепторов сердца (β -адреномиметики)
Добутамин (Добутрекс), допамин (Дофамин, Допамин);
б) ингибиторы фосфодиэстеразы
Милринон.
Добутамин — относительно избирательно стимулирует β -адренорецепторы сердца. Повышает силу и частоту сердечных сокращений. Препарат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.
Допамин — препарат дофамина, который является предшественником норадреналина. Он стимулирует β -адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. В небольших дозах стимулирует дофаминовые рецепторы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. В высоких дозах допамин стимулирует α -адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.
Назначают допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внутривенно капельно. Побочные действия: тошнота, рвота, сужение периферических сосудов, тахикардия, при превышении дозы — аритмии.
Милринон — ингибитор фосфодиэстеразы III (фосфодиэстеразы цАМФ) используют редко вследствие выраженных побочных эффектов. Препарат усиливает сокращение миокарда. Оказывает сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Побочное действие – способность вызывать аритмии (аритмогенное действие).
Препараты:
Дигитоксин (Digitoxinum) – Таблетки по 0,0001 г.; Свечи по 0,00015 г
Дигоксин (Digoxinum) – Таблетки по 0,00025 г. и 0,001 г.
Строфантин К (Strophanthinum К) – Ампулы по 1 мл 0,025% и 0,05% раствора для инъекций
Контрольные вопросы
1. На какие группы подразделяются кардиотоники?
2. Какие эффекты вызывают сердечные гликозиды, действуя на миокард?
3. Назовите препараты сердечных гликозидов?
4. Перечислите показания для назначения дигитоксина?
5. Перечислите побочные действия дигоксина?
6. Назовите основной путь введения строфантина?
7. При какой форме сердечной недостаточности назначают кардиотоники не гликозидной структуры?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. УКАЖИТЕ ГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ:
1. амринон
2. дигитоксин
3. добутамин
4. камфара
2. КАКОЙ ЭФФЕКТ ОКАЗЫВАЮТ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ НА СЕРДЦЕ:
1. отрицательный инотропный
2. положительный инотропный
3. положительный хронотропный
4. отрицательный батмотропный
3. ПРИ КАКИХ ПАТОЛОГИЯХ СЕРДЦА НАЗНАЧАЮТ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:
1. ХЗСН с мерцательной тахиаритмией предсердий
2. ХЗСН с желудочковой тахиаритмией (групповые экстрасистолы)
3. ХЗСН с синусовой брадикардией
4. ХСН при гипертрофической кардиомиопатии
4. ОСНОВНЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ:
1. тромбоз артерий сердца
2. инфаркт миокарда
3. развитие недостаточности клапанного аппарата сердца
4. аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол
5. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО СТРОФАНТИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 90—97%.
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней
6. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО ДИГОКСИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 90—97%
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней
7. ОТМЕТЬТЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ СВОЙСТВО ДИГИТОКСИНА:
1. действие начинается через 5-10 мин
2. с белками плазмы крови связывается на 90—97%.
3. биодоступность при приеме внутрь составляет 60-85%
4. период полувыведения составляет 13 -16 дней
8. К НЕГЛИКОЗИДНЫМ КАРДИОТОНИКАМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ:
1. добутамина
2. допамина
3. строфантина (уабаина)
4. милринона
9. ДОБУТАМИН СТУМУЛИРУЕТ:
1. β – адренорецепторы
2. β – адренорецепторы
3. м-холинорецеторы
4. н-холинорецепторы
Источник
- Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства в комбинациях
Препараты подгрупп
исключены.
Включить
Описание
Сердечные гликозиды — соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).
Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.
Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.
После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения. Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при повторных введениях). Прочно связываются с белками, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстянки (особенно дигитоксин), а коротко длящимся эффектом, неспособностью кумулировать отличаются строфантин, конваллятоксин и др. — слабо взаимодействующие с белками.
Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдается укорочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы; в результате снижается ЧСС, улучшается приток крови к желудочкам и увеличивается ударный объем. Замедление ритма сердца в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (оно не наблюдается после атропинизации). Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны (следствие систолического действия). Одновременно они понижают внутрисердечную проводимость: в AV узле, по пучку Гиса; удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков. В условиях сердечной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко. Вызываемое ими усиление сокращений миокарда выражается в улучшении кровообращения.
Механизм действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов. Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na+-К+насос и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием концентрации катехоламинов. Более высокие дозы угнетают Na+-К+-АТФазу сарколемм и Na+-К+насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na+-Са2+, стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта. Кроме того, снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат — цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда. В медицинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин-К и др.), а также галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) из содержащих сердечные гликозиды растений.
Наряду с сердечными гликозидами деятельность сердца усиливают (и используются для лечения сердечной недостаточности, главным образом, острой) т.н. негликозидные кардиотоники. В качестве кардиотоников назначают симпатомиметические (адренергические) препараты (добутамин, допамин и др.). В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают вещества, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма.
Препараты
Препаратов –
1299; Торговых названий –
55; Действующих веществ –
16
Источник
Лечение портальной гипертензии направлено прежде всего на предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищеводаКардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.
Сердечные гликозиды
Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:
- Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
- Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
- Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
- Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.
Сердечные гликозиды применяются для лечения хронической сердечной недостаточности, чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.
Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.
Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.
К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.
Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.
Адренергические препараты
Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях острой сердечной недостаточности для поддержания жизненно важных функций.
Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах кардиогенного шока, а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.
Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.
Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.
Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники
Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.
Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.
Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.
Негликозидные кардиотоники противопоказаны при обструктивной кардиомиопатии или обструктивных пороках сердца (например, при аортальном стенозе). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.
Источник