Кардиогенный шок при инфаркте миокарда классификация
Оглавление темы “Разрывы миокарда при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Осложнение гипертонического криза. Лечение осложнений гипертонических кризов.”: Кардиогенный шок. Классификация кардиогенного шока ( Чазова ). Клиника кадиогенного шока.В настоящее время общепризнанной является классификация кардиогенного шока, предложенная Е. И. Чазовым. I. Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель 40 и более процентов массы миокарда левого желудочка. II. Рефлекторный шок — в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объемом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией. III. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока. IV. Ареактивный шок — может развиться даже на фоне небольшого по объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов. Клинически при всех видах кардиогенных шоков отмечаются следующие признаки: типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ (см. выше), спутанное сознание, адинамия, кожные покровы серовато-бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия, значительная гипотония в сочетании с уменьшением пульсового давления. Отмечается оли-гоанурия. Лабораторным подтверждением ОИМ является характерная динамика специфических ферментов (трансаминазы, лактат-дегидрогеназы «ЛДГ», креатинфосфокиназы «КФК» и др.). – Также рекомендуем “Принципы лечения кардиогенного шока. Истинный кардиогенный шок. Лечение истинного кардиогенного шока.” |
Источник
Кардиогенный шок является самым тяжелым проявлением сердечной недостаточности. При кардиогенном шоке резко снижается сердечный выброс, в результате чего быстро нарастает ишемия тканей.
Классификация кардиогенного шока
Выделяют четыре формы кардиогенного шока:
- истинный кардиогенный шок (развивается на фоне инфаркта миокарда);
- аритмогенный (связанный с аритмиями, наиболее благоприятный прогноз);
- рефлекторный (причина: сильный болевой приступ в области сердца);
- ареактивный (разновидность истинного КШ, отличается высокой устойчивостью к лечению, прогноз крайне тяжелый).
У пациента с кардиогенным шоком развитие заболевания может пройти три стадии:
- стадия компенсации (снижение АД не очень значительное, ухудшается кровоснабжение только периферических тканей);
- стадия декомпенсации (ухудшается кровоснабжение миокарда и головного мозга, наблюдается резкое снижение АД, олигурия);
- стадия необратимых изменений (выраженное кислородное голодание тканей головного мозга и миокарда; во внутренних органах из-за гипоксии появляются очаги некроза, у больного наблюдаются внутренние кровотечения).
Кардиогенный шок: причины
Чаще всего (не менее 80% всей случаев) это жизнеугрожающее состояние развивается на фоне инфаркта миокарда (ИМ). Именно кардиогенный шок чаще всего становится причиной смерти пациентов с инфарктом миокарда: в отсутствие высококвалифицированной медицинской помощи и специального оборудования летальность пациентов с кардиогенным шоком составляет 70%-90%.
Другие причины:
- воздействие кардиотоксических веществ (некоторые пестициды, повышенные дозы сердечных гликозидов, резерпина);
- тяжелый инфекционный миокардит, вызванный стафилококками, пневмококками, вирусом герпеса;
- тампонада сердца;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- разрыв миокарда.
Вероятность развития кардиогенного шока повышена у пациентов, страдающих аритмиями, сахарным диабетом, атеросклерозом, у больных со склонностью к гипертоническим кризам. Возраст также является фактором риска.
Кардиогенный шок: симптомы
Кардиогенный шок, развившийся на фоне инфаркта миокарда (в среднем 6 часов спустя после появления симптомов ИМ), как правило, проявляется после госпитализации пациента. Вместе с тем, у части больных характерные признаки могут наблюдаться еще при первичном обследовании.
У больных с кардиогенным шоком развивается гипоперфузия тканей с ее характерными симптомами:
- выраженная гипотензия (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.);
- клинические признаки гипоксии тканей (олигурия, холодные конечности, спутанность сознания);
- цианоз;
- тахикардия, иногда сопровождающаяся аритмией;
- набухание яремных вен;
- периферический отек;
- тошнота и рвота.
При аускультации грудной клетки выслушиваются влажные хрипы в легких, а также III и IV тоны сердца.
У большинства пациентов с кардиогенным шоком возникает сильная боль за грудиной, которая может иррадиировать в левую руку или в область шеи. В атипичных случаях боль возникает только в шее или левой руке, или в эпигастральной области.
У пациентов с сахарным диабетом, а также пожилых больных болевые ощущения могут вообще отсутствовать.
Диагностика кардиогенного шока
Эффективность лечения больных с кардиогенным шоком определяется тем, как скоро начнется проведение лечебных мероприятий, для чего необходима быстрая и точная диагностика. Применяются следующие методы:
- лабораторные исследования крови;
- эхокардиография;
- рентгенография грудной клетки;
- ангиография;
- электрокардиография;
- инвазивный мониторинг гемодинамики.
Лабораторные исследования. Исследования крови при подозрении на кардиогенный шок помимо общего анализа включают определение биохимических показателей функции печени (билирубин, АСТ и АЛТ) и почечной функции (уровень мочевины и креатинина).
Большую роль играет также анализ на сывороточные маркеры инфаркта миокарда (креатинкиназа, тропонин, миоглобин и лактатдегидрогеназа).
Вместе с тем, эти показатели могут быть повышенными у пациентов без кардиогенного шока, которые страдают миопатией, гипотиреоидизмом, почечной недостаточностью либо перенесли травму мышцы.
При подозрении на кардиогенный шок применяется также и исследование газового состава артериальной крови.
Визуализирующие методы исследования. Эхокардиография является ценным инструментальным методом исследования, которая способна определить точную причину кардиогенного шока, а также выявить нарушение диастолической функции и обеспечить информацию о состоянии систолической функции.
В дополнение к эхокардиографии пациенту с подозрением на кардиогенный шок назначают и электрокардиографию, так как такое исследование способно выявить нарушения в функциях стенок желудочков и клапанов.
К тому же, использование этих двух методов позволяет определить причину развития кардиогенного шока в тех случаях, когда он не связан с инфарктом миокарда (например, при тампонаде сердца, разрыве сосочковой мышцы или при сепсисе).
При рентгенографическом исследовании у пациентов с кардиогенным шоком часто выявляется недостаточность левого желудочка: перераспределение легочного кровотока, интерстициальный отек легких, увеличение теней в области корня легкого, наличие линий Керли и кардиомегалия.
Ангиография коронарных сосудов у пациентов с кардиогенным шоком позволяет определить состоянии артерий, питающих кровью сердце, и потребность в срочной реваскуляризации.
Очень часто у пациентов с кардиогенным шоком коронарная ангиография обнаруживает ишемическую болезнь сердца с многососудистым поражением.
Инвазивный мониторинг гемодинамики. Постановка катетера Сван-Ганца позволяет исключить или подтвердить другие причины кардиогенного шока, не связанные с инфарктом миокарда ( например, снижение объема циркулирующей крови или обструктивный шок). При таком исследовании на кардиогенный шок указывает давление заклинивания в легочных капиллярах выше 15 мм рт. ст. и индекс объемной скорости кровотока сердца 2.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальная при диагностике кардиогенного шока проводится со следующими заболеваниями:
- синдром системной воспалительной реакции;
- острый коронарный синдром;
- регургитация крови при недостаточности аортального клапана;
- дилатационная кардиомиопатия;
- облитерирующая кардиомиопатия;
- застойная сердечная недостаточность и отек легких;
- регургитация крови при недостаточности митрального клапана;
- тампонада сердца и перикардит;
- гиповолемический шок;
- геморрагический шок;
- септический шок;
- разрыв сосочковой мышцы.
Кардиогенный шок: лечение
Для успеха терапии важно соблюдение следующих условий:
- ранняя диагностика;
- немедленное начало поддерживающей терапии;
- неотложное проведение коронарной реваскуляризации у пациентов с ишемией миокарда и инфарктом миокарда.
Важнейшей задачей является восстановление коронарного кровотока, а также устранение гипокалиемии, гипомагнеземии и ацидоза.
Назначение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa м показано пациентам, у которых кардиогенный шок развился после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
Лечение кардиогенного шока кроме консервативной терапии предполагает также инвазивные методы:
- установка центрального катетера, что облегчит проведение многочисленных инфузий и инвазивного контроля центрального венозного давления;
- установка внутриартериального катетера для непрерывного мониторинга АД;
- установка внутриаортального баллона-насоса может рассматриваться в качестве временной меры до проведения чрезкожного коронарного вмешательства либо аортокоронарного шунтирования.
Методом предпочтительного выбора при кардиогенном шоке являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Тромболитическая терапия является методом второго выбора и должна применяться тех случаях, когда отсутствует возможность немедленного проведения ЧКВ или АКШ.
Медикаментозная терапия при кардиогенном шоке направлена на нормализацию артериального давления, сердечного выброса и поддержку дыхания, а также на устранение основной причины заболевания. Назначение гепарина и ацетилсалициловой кислоты показано тем пациентам, у которых кардиогенный шок развился на фоне инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома.
Инотропные препараты и препараты, повышающие артериальное давление, назначаются пациентам с недостаточной перфузией тканей и адекватным внутрисосудистым объемом, так чтобы поддерживать среднее артериальное давление на уровне 60-65 мм рт. ст.
Диуретики назначаются для снижения объема плазмы и периферийного отека.
Источник
Кардиогенный шок – это состояние, при котором резко снижается эффективность работы сердца, приводящее к неадекватному кровоснабжению органов и тканей. Кардиогенный шок чаще всего вызван обширным инфарктом миокарда.
Кардиогенный шок встречается редко, но часто заканчивается смертью, если лечение не будет оказано немедленно. При вовремя оказанной медицинской помощи, более половины людей выживает.
Симптомы
Симптомы кардиогенного шока
- частое дыхание;
- одышка;
- внезапно учащенное сердцебиение (тахикардия);
- затуманенное сознание;
- потеря сознания или обморок;
- слабый пульс;
- бледность и повышенная влажность кожных покровов;
- холодные руки и ноги;
- уменьшения количества выделяемой мочи (олигурия).
Симптомы инфаркта миокарда
Чаще всего кардиогенный шок развивается у людей перенесших острый инфаркт миокарда и поэтому важно знать признаки и симптомы инфаркта миокарда.
Они включают в себя:
- давящую или сжимающую боль в центре груди, которая продолжается несколько минут;
- боль может отдавать (иррадиировать) в плечо, руку, спину или даже в зубы и челюсть;
- продолжительные боли в верхней части живота;
- одышку;
- холодный пот;
- чувство беспокойства, подавленности;
- обморок;
- тошноту и рвоту.
Если при появлении этих признаков и симптомов Вы немедленно обратитесь к врачу, то тем самым уменьшите вероятность развития кардиогенного шока.
Причины
Причины кардиогенного шока
Кардиогенный шок возникает, когда снижается сократительная способность сердца, это приводит к уменьшению притока крови к жизненно важным органам и тканям. Чаще всего кардиогенный шок развивается из-за повреждения левого желудочка сердца, которое происходит в результате нехватки кислорода, вызванной острым инфарктом миокарда.
Причиной инфаркт миокарда является закупорка одной или нескольких коронарных артерий, снабжающих сердце кислородом. Нарушение обменных процессов в организме, в первую очередь липидного обмена, особенно холестерина, приводит к образованию атеросклеротических бляшек суживающих просвет артериального сосуда. Накопление бляшек в артериях по всему телу, называется атеросклерозом.
Важнейшей причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии, возникший на месте поврежденной атеросклеротической бляшки с последующей закупоркой сосуда и прекращением тока крови по артерии. Без кислорода сердечная мышца повреждается и развивается кардиогенный шок.
Редко кардиогенный шок происходит при повреждении правого желудочка сердца. Из правого желудочка сердца венозная кровь поступает в легкие, насыщается кислородом и затем направляется к другим органам и тканям. Повреждение правого желудочка приводит к невозможности перекачивать кровь в легкие и в результате организм не получает достаточного количества кислорода.
Хотя инфаркт миокарда является наиболее частой причиной, кардиогенный шок может так же возникнуть из-за других причин, таких как воспаления сердечной мышцы (миокардит) или инфекция клапанов сердца (эндокардит). Другие причины кардиогенного шока: передозировка наркотиков или отравления веществами, которые могу снижать сократительную способность сердца.
Факторы риска
Больные с острым инфарктом миокарда имеют высокий риск развития кардиогенного шока, чем другие. Выделяют следующие факторы риска развития кардиогенного шока:
- возраст старше 65 лет;
- обширный инфаркт миокарда;
- повторный инфаркт миокарда;
- наличие суживающих атеросклеротических бляшек в коронарных артерия, приводящих к уменьшению притока крови к миокарду (ишемическая болезнь сердца).
Осложнения
Если медицинская помощь не будет оказана вовремя, то кардиогенный шок может привести к смерти. Серьезным осложнением кардиогенного шока является повреждение органов. При кардиогенном шоке нарушается насосная функция сердца и это приводит к повреждению печени, почек и других органов. Повреждение печени и почек усугубляет течение кардиогенного шока, так как почки выделяют химические вещества, который сохраняют мышечную функцию, а в печени образуются белки, которые участвуют в процессе свертывания крови. В зависимости от длительности кардиогенного шока повреждение органов может быть необратимым.
Методы диагностики
Кардиогенный шок диагностирует в тяжелых ситуациях. Врачи проверят наличие признаков и симптомов шока, а затем проведут дополнительные методы обследования, для выявления причин, вызвавших это тяжелое состояние. Диагностика кардиогенного шока включает в себя:
Измерение артериального давления. Основным признаком кардиогенного шока, является падение артериального давления. Если пациент в шоке, доставляется в больницу на машине скорой помощи, то измерение артериального давления будет произведено до приезда в больницу.
Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот первый метод исследования, который необходимо выполнять для диагностики инфаркта миокарда. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникших во время работы сердца и в их графическом отображение на бумаге или мониторе. Запись электрической активности сердца происходит с помощью электродов прикрепленных к коже. При повреждении сердечной мышце электрический импульс по ней не проводится и на ЭКГ регистрируется произошедший или происходящий в данный момент острый инфаркт миокарда.
Рентген грудной клетки. Рентгеновский снимок позволят врачу определить размер и форму Вашего сердца и кровеносных сосудов.
Анализы крови. Лабораторные методы исследования необходимы для уточнения степени повреждения почек, печени, определения инфекционного поражения сердца и диагностики инфаркта миокарда. Другой тип анализа крови (газы артериальной крови) позволяет определить, сколько кислорода содержится в крови.
Эхокардиограмма. (ЭхоКГ). Этот метод основан на возможности ультразвука отражаться от тканей, восприниматься аппаратом и преобразовываться в электрический сигнал, передовая картинку сердечной мышце на монитор. ЭхоКГ позволяет определить сократительную способность миокарда, размеры полостей сердца, состояние клапанов их работу, толщину стенок сердца, предсердий, желудочек, выявить рубцовые изменения на сердце, наличие внутрисердечных тромбов.
Коронарография
Коронарография (ангиография). Этот метод выявляет суженные или закрытые (окклюзированые) коронарные артерии. Жидкий контраст вводят в артерии сердца, через специальное устройство (катетер), который подводят к артериям, через прокол (пункцию) в бедренной артерии. Контрастное вещество заполняет артерии, артерии становятся видимыми на рентгеновских снимках и это позволяет точно определить характер, степень и место сужения коронарных артерий.
Кроме того через проведенный катетер, доктор может устранить стеноз в коронарной артерии, выполнив ангиопластику. Ангиопластика выполняется при помощи маленького баллона, который вводится в пораженный участок коронарной артерии, там он раздувается и тем самым устраняется сужение в артерии. В большинстве случаев необходимо применение внутрисосудистых стентов. Это позволяет снизить частоту повторного сужения в коронарной артерии.
Лечение
Лечение кардиогенного шока направленно на восстановление поврежденной мышце сердца и других органов, возникших из-за нехватки кислорода.
Экстренная медицинская помощь
Экстренная медицинская помощь необходима для лечения большинства пациентов в кардиогенном шоке. Лечение кардиогенного шока проводится в условиях реанимации. Вам дадут дышать кислородом при помощи маски, это проводится для того чтобы уменьшить повреждение органов и тканей. Медикаменты и жидкости будут вводится через внутривенные катетеры.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение кардиогенного шока направленно на улучшения кровотока по артериям кровоснабжающих сердце и увеличение сократительной способности сердца.
Аспирин. Аспирин снижает свертываемость крови и помогает крови протекать через суженный участок в артерии. Пациенты, которые до развития кардиогенного шока уже принимали аспирин, его назначение в острой стадии заболевания сопровождается более благоприятным течение.
Тромболитики. Эти препараты названы так, потому что помогают растворить кровяной сгусток, который блокирует приток крови к сердцу. Чем раньше эти препараты будут введены от начала острого инфаркта миокарда, тем выше выживаемость и меньше повреждения сердца. Тромболитики обычно назначают, если экстренная катетеризация сердца не возможна.
«Супераспирин». Врачи скорой помощи могут дать Вам другой препарат, который по механизму действия похож на аспирин и так же предотвращает образование новых сгустков в кровеносных сосудах. К этим препаратам относятся: клопидогрель (плависк) и другие препараты блокирующие рецепторы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов.
Другие «разжижающие» кровь препараты. Вам может быть введен другой препарат, такой как гепарин, который не позволит образовываться тромбам в кровеносных сосудах. Гепарин вводят внутривенно или с помощью инъекций в подкожно жировую клетчатку и его назначают в течение нескольких дней после инфаркта миокарда.
Инотропные препараты. Вам могу назначить такие препараты как допмин, адреналин, для улучшения и поддержки сократительной способности сердца, пока другие методы лечения не будут выполнены.
Лечебные манипуляции
Лечебные манипуляции при кардиогенном шоке направлены на восстановление кровотока по коронарным артериям, снабжающим зону инфаркта. Они включают в себя:
Ангиопластика
Ангиопластика и стентирование. Эти методы лечения направлены на воздействие на участки стенозирования коронарных артерий, восстановление кровотока по этим артериям и в результате улучшение течения кардиогенного шок. Экстренная ангиопластика устраняет сужение или окклюзию коронарной артерии, в результате кровь течь более свободно к сердцу. Доктор устанавливает специальный катетер, через прокол (пункцию) бедренной артерии, в суженный сегмент коронарной артерии. Этот катетер оснащен специальным баллоном. При проведении катетера в нужный отдел коронарной артерии он расширяется и открывает закрытую артерию. В это же время может быть имплантирован стент в артерию, для снижения частоты повторного сужения коронарной артерии. Доктор Вам может имплантировать стент с лекарственным покрытием, эти стенты длительное время сохраняют артерию открытой.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация. В зависимости от вашего состояние врач может выбрать этот метод лечения. В аорту вводится специальный баллон, который надувается и сдувается, имитируя сократительную функцию сердца, помогая крови течь к другим органам и тканям.
Хирургическое лечение
Если лекарственные препараты и медицинские манипуляции не эффективны при лечении кардиогенного шока, то Вам может быть рекомендована операция.
Аортокоронарное шунтирование. Суть этого оперативного лечения – в создании обходных сосудов, шунтов, в качестве которых используются вены и артерии между аортой и суженной частью коронарной артерии. В результате восстанавливается приток крови к сердцу. Врач Вам может рекомендовать аортокоронарное шунтирование через некоторое время после перенесенного острого инфаркта миокарда, для того чтоб ваше сердце восстановилось.
Хирургическое лечение, направленное на восстановление повреждений сердца. Иногда повреждения сердца, такие как разрыв одной из камер сердца или повреждение клапанов сердца, может вызывать кардиогенный шок. Если кардиогенный шок вызван травмой сердца, то врач Вам рекомендует оперативное лечение, направленное на устранение дефекта сердца.
Искусственное сердце. Это механическое устройство, которое имплантируется в брюшную полость и помогает в работе ослабленного сердца. Искусственное сердце помогает продлить и улучшить жизнь больных с терминальной стадией сердечной недостаточности, больных ожидающих пересадки сердца.
Пересадка сердца. Если сердце сильно повреждено и никакие методы лечения не помогают, последним средством в лечении кардиогенного шока, является пересадка сердца.
Профилактика
Лучший метод лечения кардиогенного шока, является его профилактика. Изменение образа жизни, лечение заболеваний сердца, позволяют избежать развитие острого инфаркта миокарда.
Контроль артериального давления. Один из самых важных способов предотвращения развития острого инфаркта миокарда и кардиогенного шока, это контроль артериального давления. Физическая активность, снижение массы тела, ограничение в потребление поваренной соли и алкоголя, эти нехитрые методы позволят держать давление под контролем. В дополнение к изменению образа жизни Вам могут быть назначены препараты, которые снижают артериальное давление. К ним относятся: диуретики, ингибиторы ангиотензи-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Отказ от вредных привычек. Отказ от курения снижает риск возникновения инфаркта миокарда. Через несколько лет после прекращения курения, риск развития инфаркта у бывших курильщиков соответствует риску некурящего человека.
Контроль массы тела. Избыточный вес способствует повышению артериального давления, развитию сахарного диабета и сосудистых заболеваний, а это в свою очередь увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда и кардиогенного шока. Снижение веса на 4 кг может способствовать в понижение артериального давления и нормализации уровеня холестерина.
Правильное питание. Снижение в рационе уровня холестерина, насыщенных жирных кислот, сахара, может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Если диетой не удается снизить уровень холестерина, то врач Вам назначит лекарственные препараты, которые снижают уровень холестерин.
Физическая активность. Физическая активность способствует снижению массы тела, артериального давления, повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а так же улучшению состояния кровеносных сосудов и сердца. Физические упражнения, такие как ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, необходимо выполнять по 30 минут в день как минимум три раза в неделю, после консультации с врачом.
Если у вас развился острый инфаркт миокарда, немедленно обратитесь за медицинской помощью, это предотвратит возникновение кардиогенного шока.
Источник