Какие признаки геморрагического инсульта
Инсульты расположились на третьем месте в мире как причина смерти. Кровоизлияние в мозг происходит в 20% случаев инсультов. Но, в отличие от ишемии, у кровоизлияний выше смертность (примерно 45-70% больных умирают в первый месяца начала заболевания) и хуже поздний прогноз. На фоне этих показателей становится чрезвычайно важным рано распознать первые признаки геморрагического инсульта.
Геморрагический инсульт
Что такое кровоизлияние в мозг?
Сам термин «геморрагический инсульт» состоит из двух понятий. «Геморрагия» — кровоизлияние, и «инсульт» — частичная гибель клеток головного мозга. То есть, из-за кровоизлияния происходит смерть клеток на пораженном участке мозга. Технически кровоизлияние может происходить:
- пропитывая вещество мозга — паренхиматозное кровоизлияние;
- кровь изливается в подоболочечное пространство — субарахноидальное кровоизлияние;
- кровь изливается в ткани мозга — внутримозговая гематома.
В зависимости от вида геморрагии отличаются проявления геморрагического инсульта.
Причины апоплексии
Причинами геморрагического инсульта или, как говорили раньше, апоплексического удара становятся:
- пороки сосудистой стенки врожденные или приобретенные;
- специфические сосудистые заболевания (васкулиты) различной природы;
- атеросклероз сосудов мозга;
- заболевания, изменяющие скорость свертывания крови (гемофилия, ДВС-синдром);
- системные патологии соединительной ткани, вызывающие поражение стенки сосуда (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия);
- обменные нарушения (сахарный диабет, гиперлипидемия);
- гипертоническая болезнь.
Причин много, но развитие удара невозможно без сочетания причины и провоцирующего фактора. В роли провокатора могут выступить:
- резкое повышение давления из-за физической или эмоциональной нагрузки;
- вещества, повышающие давление: кофеин, кокаин;
- никотин и алкоголь.
В тот момент, когда провоцирующий фактор накладывается на органические изменения сосудистой стенки, происходит кровоизлияние в мозг.
Первые признаки апоплексии
Геморрагический инсульт начинается внезапно резким изменением самочувствия:
- покалыванием или онемением половины лица;
- сильной болью в глазах, изменением четкости зрения;
- внезапной потерей равновесия;
- затруднениями в понимании речи.
Это предвестники начала геморрагического инсульта. С развитием болезни появляются выраженные признаки удара.
Признаки инсульта
Они различаются, в зависимости от локализации кровоизлияния, но есть и общие для инсульта любой локализации:
- нарастающая головная боль;
- изменение сознания, вплоть до обморока;
- сильное сердцебиение;
- покраснение лица.
Рассмотрим подробно симптомы геморрагического инсульта в зависимости от расположения очага, поврежденного кровоизлиянием.
Симптомы удара по локализации
Клиническую картину при апоплексии объединяет резкое, внезапное начало заболевания. Такая внезапность связана с тем, что 85% кровоизлияний в мозг происходят из-за разрыва стенки сосуда под воздействием провоцирующего фактора. И на этом фоне уже развиваются проявления геморрагического инсульта, позволяющие точно определить его локализацию и какие структуры мозга повредила болезнь.
Субарахноидальное кровоизлияние происходит при повреждении стенки сосуда и разлитии крови под паутинной оболочкой головного мозга. Она плотно примыкает к коре и это самая тонкая из всех мозговых оболочек.
Основной причиной субарахноидального кровоизлияния является внезапный разрыв аневризмы сосудов мозга
Симптомы кровоизлияния в подоболочечное пространство:
- Пациент ощущает внезапную сильную головную боль. О ней говорят образно: «как топором по голове ударили».
- Появляется повышенная реакция на свет. Глаза слезятся, усиливается головная боль.
- Вместе с головной болью также резко появляется тошнота, может начаться рвота, не приносящая облегчения.
- Изменяется сознание.
Остановимся подробнее на изменении сознания. При геморрагических инсультах в 90% случаев пациенты поступают в клинику с нарушенным сознанием.
Не надо пытаться самостоятельно привести больного в чувства!
Степени помутнения сознания:
- на первом этапе человек оглушен, не понимает происходящего, слабо реагирует на окружающих;
- дальше развивается сомноленция, состояние напоминающее легкий сон с открытыми глазами;
- следующий этап — сопор, нет реакций на внешние раздражители как при глубоком сне, но сохранены глотательный и роговичный рефлексы;
- кома, нет реакций на внешние раздражители, утрачиваются рефлексы.
Кома — это угрожающее жизни человека состояние между жизнью и смертью
Регресс сознания может происходить постепенно, плавно переходя от степени к степени. Но в особенно тяжелых случаях плавного перехода нет и человек быстро впадает в кому.
Симптомы паренхиматозных кровоизлияний
При разрыве стенки сосуда в веществе головного мозга происходит формирование объемного образования — гематомы, сдавливающей соседние участки мозга.
Именно с этим связаны симптомы паренхиматозного геморрагического инсульта головного мозга.
Гематома лобной доли сопровождается:
- понижением интеллекта;
- изменением поведения, появлением дурашливости, ажитации, болтливости;
- нарушением речи: когда человек говорит, создается впечатление «каши во рту»;
- появлением рефлексов, характерных для маленьких детей: вытягивание губ трубочкой при прикосновении к губам или спонтанно;
- изменением походки: появляется шаткость, при попытке пройти небольшое расстояние человек падает на спину.
При кровоизлиянии в височной доле проявления геморрагического инсульта несколько отличаются.
В этом случае более характерны:
- непонимание больным речи окружающих, для него родная речь звучит как иностранная;
- сужение поля зрения: пациент не видит людей или предметы, располагающиеся в определенных местах, например, сбоку;
Нарушение так называемого «бокового» или периферического зрения
- появление судорог.
Поражение теменной доли характеризуется общими для геморрагического инсульта признаками и нарушением чувствительности половины тела. Гематома затылочной области сопровождается нарушением зрения, иногда до полной слепоты.
Первыми признаками гематомы мозжечка будут:
- нарушенная координация, движения размашистые, нечеткие;
- шаткая походка как у пьяного;
Нарушение координации движений
- горизонтальный нистагм: «беганье глаз», которое человек не может контролировать;
- изменение ритма дыхания;
- судороги.
И последний вариант симптомов — это признаки, развивающиеся при излитии крови в желудочки мозга. При этом происходит изменение движения спинномозговой жидкости (ликвора) по ликворопроводящим путям головного и спинного мозга, повышение давления ликвора, отек ствола головного мозга с нарушением витальных функций.
Первые проявления геморрагического инсульта с кровоизлиянием в желудочки мозга это:
- развитие судорожных припадков, напоминающих эпилептические;
- регресс сознания вплоть до комы;
- характерное нарушение мышечного тонуса;
- нарушение дыхания и работы сердечно-сосудистой системы;
- гипертермия.
При прорыве крови в желудочки температура тела может достигать высоких цифр
Отличие клинической картины при разном расположении места геморрагии помогает уточнить диагноз и провести лечение. При апоплексии возможно оказать больному помощь хирургическими методами, а для этого необычайно важно определить локализацию кровоизлияния.
Кроме симптомов, характеризующих картину заболевания, отдельно выделена группа признаков, говорящих о неблагоприятном или летальном исходе болезни.
Плохие прогностические признаки
В начале геморрагического инсульта есть клинические симптомы, позволяющие доктору сделать неблагоприятный прогноз в отношении жизни и здоровья больного:
- нарушение сознания в виде сопора или комы;
- гематома вещества мозга более 60 см3 по данным КТ;
- внутрижелудочковая гематома более 20 см3;
- появление признаков смещения структур головного мозга.
В этих случаях удар может закончиться полным параличом или гибелью пациента.
Врач изучает компьютерную томограмму головного мозга при геморрагическом инсульте
Геморрагический инсульт — крайне тяжелое патологическое состояние, сопровождающееся разрывом стенки сосуда и излитием крови в мозг. При этом степень выраженности признаков болезни и их характер зависят от локализации гематомы и её объема. Самое важное в случае этого заболевания сразу доставить человека к докторам.
Источник
Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Этиология и патогенез
Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.
Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.
Классификация геморрагического инсульта
Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:
- внутримозговые (паренхиматозные)
- субарахноидальные
- вентрикулярные
- смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)
Клиническая картина
Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.
Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.
Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.
Постановка диагноза
Основные методы диагностики геморрагического инсульта:
- МРТ головного мозга
- спиральная КТ или обычная КТ головного мозга
КТ головного мозга. Геморрагический инсульт, обширная интрапаренхиматозная гематома в левой гемисфере
Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови.
Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.
Лечение геморрагического инсульта
Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.
Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее. Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар — проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.
Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.
Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта. Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния. Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель — удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.
При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).
Прогноз при геморрагическом инсульте
В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.
Профилактика
Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).
Источник