Как вводить нитроглицерин при инфаркте миокарда

Регистрационный номер– ЛС-000605

Торговое название – Нитроглицерин

Международное непатентованное название– нитроглицерин

Лекарственная форма– концентрат для приготовления раствора для инфузий

Состав

Активное вещество:

1 мл раствора содержит активного вещества нитроглицерина 1 мг
Вспомогательные вещества: декстроза, натрия хлорид, калия дигидрофосфат, вода для инъекций

ОПИСАНИЕ

Прозрачная, бесцветная жидкость.

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: Вазодилатирующее средство, нитрат.

КОД АТХ: С01DА02

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

ФАРМАКОДИНАМИКА

Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором – медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон, преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеточников. При внутривенном (в/в) введении оказывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен.
Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением.
Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Попадая в системный кровоток, 60 % связывается белками плазмы крови. Высоколипофилен, имеет большой объем распределения (3,3-1,2 л/кг). Быстро метаболизируется в печени глутатионредуктазой, воздействующей на органические нитраты, с образованием ди- и мононитратов, конечный метаболит – глицерин. Выводится почками в виде метаболитов. Общий клиренс составляет 30-78 л/мин, период полувыведения – 1-3 мин. Кроме того, в эритроцитах происходит метаболизм нитроглицерина с помощью ферментативных реакций, происходящих при участии сульфгидрильных радикалов, а также при взаимодействии с восстановленным гемоглобином.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью); нестабильная стенокардия, отек легких, купирование приступов стенокардии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к препарату и другим нитросоединениям, коллапс, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена).

С осторожностью (сопоставляя пользу/риск) – черепномозговая гипертензия, тампонада сердца, токсический отек легких, геморрагический инсульт, изолированный митральный стеноз, аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, неконтролируемая гиповолемия при нормальном или низком давлении в легочной артерии у больных с сердечной недостаточностью, артериальная гипотензия с низким систолическим артериальным давлением (АД) (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), глаукома (риск повышения внутриглазного давления), беременность (категория действия на плод С), период лактации, шок (в т.ч. кардиогенный, кроме случаев с достаточно высоким давлением заполнения левого желудочка, в т.ч. обеспеченным внутриаортальной контрпульсацией или препаратами с положительным инотропным действием), кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, выраженный церебральный атеросклероз, острый инфаркт миокарда и сердечная недостаточность с низким давлением заполнения левого желудочка, тяжелая почечная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), тиреотоксикоз, выраженная анемия, печеночная недостаточность, пожилой возраст.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Лечение должно проводиться с индивидуальным подбором скорости в/в введения препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через инфузомат, позволяющие вводить раствор с точным дозированием скорости введения и общей дозы. Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0,1 % раствор с точным дозированием ритма введения и общей дозы.
Введение через обычную систему для переливания жидкостей обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель переливаемой жидкости, для этого раствор нитроглицерина предварительно разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы (глюкозы) – не следует использовать другие растворители – до концентрации 0,01 % нитроглицерина. Подбор дозы и скорости введения осуществляется индивидуально с учетом артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления, ЭКГ и других показателей.
При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют от 40 до 80 % (целесообразно использовать полиэтиленовые и стеклянные трубки). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом.
Не допускается хранение раствора во вскрытой ампуле.

Пролитый раствор из ампулы необходимо нейтрализовать сильной щелочью.

Схема дозировки и рекомендуемые концентрации

1,0 мл = 20 каплям
Начальная скорость введения раствора 0,5-1 мг/ч, максимальная скорость составляет 8-10 мг/ч. Длительность лечения определяется клиническими показаниями и может составлять от нескольких часов до 2-3 сут.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, ощущение сердцебиения, снижение АД, редко (особенно при передозировке) – ортостатический коллапс, цианоз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, тошнота, рвота, абдоминальная боль.
Со стороны центральной нервной системы: редко (особенно при передозировке) – тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.
Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, зуд.
Местные реакции: гиперемия кожи, зуд кожи, жжение, аллергический контактный дерматит.
Прочие: нечеткость зрения, слабость, гипотермия, метгемоглобинемия.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: выраженное снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль, может развиться астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота, при применении высоких доз (более 20 мг/кг) – коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.
Лечение: прекращают дальнейшее введение. Следует опустить изголовье кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение, после повторного подбора скорости инфузии.
В случае тяжелой артериальной гипотензии и/или шока, должно быть произведено возмещение объема циркулирующей крови; для коррекции АД возможно применение фенилэфрина и других вазоконстрикторов. Применение эпинефрина (адреналина) и подобных веществ противопоказано!

В зависимости от степени тяжести предлагаются следующие антидоты в случаях метгемоглобинемии:
1. Аскорбиновая кислота 1 г перорально или в виде натриевой соли в/в
2. Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) до 50 мл 1% раствора в/в
3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Одновременное назначение с вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминооксидазы (МАО), ингибиторами фосфодиэстеразы, а также этанолом, усиливает гипотензивный эффект.
Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его содержания в крови и привести к повышению АД (повышение биодоступности дигидроэрготамина).
Одновременное назначение нитроглицерина и гепарина снижает эффективность последнего (после отмены препарата возможно существенное снижение свертываемости крови, что может потребовать снижения дозы гепарина).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Препарат содержит декстрозу (глюкозу), что необходимо учитывать при использовании у больных сахарным диабетом.
При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за больным.
Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены.
Для профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально и методически правильно (см. выше) подбирать скорость введения препарата. Снижение АД может наблюдаться не только в период подбора скорости введения нитроглицерина, но и позднее, на фоне первоначально стабилизированного АД. Поэтому контроль за АД необходимо проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии нитроглицерина.
Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами (изосорбидом динитрата, изосорбидом-5-мононитрата), для получения желательного гемодинамического эффекта может потребоваться более высокая доза.
Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина может быть уменьшена снижением его дозы иили одновременным приемом валидола.
Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняется или выражены сильно, лечение должно быть прекращено.
На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение от положения “лежа” или “сидя”, а также усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия, вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).

ФОРМА ВЫПУСКА

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл по 2, 5 и 10 мл в ампулы. По 5 ампул – в контурную ячейковую упаковку. По 1, 2 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

СРОК ГОДНОСТИ

3 года. Не применять по истечению срока, указанного на упаковке.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

Список Б. В защищенном от света и недоступном для детей месте, вдали от огня, при температуре от 5°C до 25°C.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК

По рецепту.

Препараты нитроглицерина используют в медицине уже более 100 лет, однако интерес к этой группе лекарственных средств не ослабевает. Регулярно открываются новые благоприятные эффекты нитроглицерина, расширяющие возможности его клинического применения. Н

Препараты нитроглицерина используют в медицине уже более 100 лет, однако интерес к этой группе лекарственных средств не ослабевает. Регулярно открываются новые благоприятные эффекты нитроглицерина, расширяющие возможности его клинического применения. Начиная с 1879 г., когда его впервые использовали для купирования приступа стенокардии, нитроглицерин остается одним из основных средств для терапии ИБС. В 1970 г. нитроглицерин впервые использовали для лечения сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда. В 1978 г. было показано, что стимуляция гуанилатциклазы, приводящая к накоплению в клетках гладких мышц сосудистой стенки циклического гуаназин-3`,5`-монофосфата, вызывающего вазодилатацию, осуществляется после метаболизма нитроглицерина в оксид азота (NO). В 1998 г. группе ученых (R. F. Furchgott, L. J. Ignarro и F. Murad) присуждается Нобелевская премия за выяснение физиологической роли NO (эндотелий-зависимого фактора релаксации), включая его регулирующее влияние на тонус сосудов. Дефицит NO наблюдается при ИБС, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности и, по-видимому, имеет большое значение в их патогенезе. Таким образом, новые данные позволяют рассматривать нитроглицерин при этих заболеваниях в качестве препарата заместительной терапии.

К достоинствам нитроглицерина относится и многообразие лекарственных форм, позволяющее осуществлять их рациональный выбор при различных заболеваниях и для разных категорий больных. Важное место в лечении неотложных состояний в кардиологии принадлежит лекарственной форме для внутривенных инфузий.

Инфузионный препарат нитроглицерина, стабилизированный этиловым спиртом и пропиленгликолем, появился на международном фармацевтическом рынке в начале 80-х гг. Основными показаниями к его применению являются:

• нестабильная стенокардия, рефрактерная к лечению стандартными антиангинальными средствами;
• инфаркт миокарда;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• управляемая гипотония во время хирургических вмешательств;
• контролирование АД при периоперационной гипертензии, возникающей во время интубации, анестезии, при разрезе кожи, при проведении экстракорпорального кровообращения и сразу же после хирургического вмешательства.

Эффективность внутривенного нитроглицерина при нестабильной стенокардии изучалась в ходе небольших исследований 2. Их результаты показывают, что под влиянием препарата у подавляющего большинства пациентов наблюдается снижение частоты эпизодов возникновения болей в покое и их интенсивности. В одном из исследований у 63% больных, получавших инфузии нитроглицерина, зарегистрировано полное исчезновение болей [1]. Применение внутривенного нитроглицерина рекомендовано у пациентов без противопоказаний (например, гипотензия или прием силденафила менее чем за 24 ч до начала терапии), у которых оказались неэффективны три сублингвальные таблетки препарата по 0,4 мг [4].

Показано, что эффективность нитроглицерина при нестабильной стенокардии увеличивается при одновременном применении N-ацетилцистеина, однако при этом повышается и частота побочных эффектов [5].

При нестабильной стенокардии, обусловленной рестенозом коронарных артерий, у пациентов, перенесших ангиопластику, внутривенный нитроглицерин превосходил по эффективности внутривенный гепарин [6]. В данном исследовании 200 пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии в течение шести месяцев после ангиопластики (без стентирования), были рандомизированы на четыре группы. Первая группа получала внутривенный гепарин, вторая — внутривенный нитроглицерин, третья — оба препарата, четвертая — плацебо. Первичная конечная точка — рецидив стенокардии — наблюдалась у 75% пациентов, получавших плацебо или гепарин, и у 42% пациентов из обеих групп, принимавших нитроглицерин.

Д. В. Привалов
ГКБ №51, Москва

Лекарственный препарат применяют для лечения осложнений инфаркта. Воздействие Нитроглицерина направлено на устранение спазмов сосудов, что улучшает приток крови к миокарду, и в то же время облегчает отток крови от сердца. Таким образом, происходит улучшение снабжения мышцы сердца и уменьшается нагрузка на миокард.

Данный медикамент способен устранить спазм сосудов, и заодно их расширить. Помимо этого, Нитроглицерин применяют в качестве обезболивающего средства, в том случае если нельзя применять Морфин. Внутривенное введение лекарства позволяет быстро улучшить состояние больного.

Нитроглицерин уменьшает возврат крови к сердцу (венозный), способствует перераспределению кроветворения в миокарде в пользу уменьшения при инфаркте очагов ишемии.

Нитроглицерин выпускается в форме таблеток, капсул, в виде раствора под язык, и для внутривенного введения. Перед введением его часто разводят с другими лекарствами для большей эффективности. Раствор расфасовывают в 5 мл флаконы.

В таблетке содержится половина грамма активного вещества (нитроглицерина). В коробке расфасовано по 40 штук. Следует отметить, что медикамент после вскрытия годен лишь 2 недели, а если флакон часто открывается, то не больше 7 дней. Поскольку по истечении времени лекарство просто не будет оказывать должного эффекта.

Действие препарата направлено на расширение кровеносных сосудов (коронарные, сердечные и артериальные). Также на фоне приема лекарства происходит расслабление гладкой мускулатуры ЖКТ и других органов.

• нитроглицерин (активное вещество);
• моногидрат лактозы;
• повидон;
• микрокристаллическая целлюлоза;
• кроскармеллоза натрия;
• стеарат магния.

В нынешнее время 1% раствор на спирту под язык применяют довольно таки редко, отдавая предпочтение таблеткам или капсулам. 1% спиртовой раствор капают две капли под язык, или на рафинад также пару капель, и кладут под язык до полного растворения. Таблетку тоже помещают под язык и ждут, пока она полностью растворится.

Наивысшая дозировка раствора: 4 капли, а суточная 16. Что касается таблеток, то максимум две таблетки за раз, а в сутки не более 6 штук.

Капсулы не отличаются по применению: их также держат под языком, а для большей эффективности рекомендуется ее раскусить и в таком виде держать под языком.

Продолжительность курса и частота его применения зависит от множества факторов: переносимость препарата, интенсивность приступов, степень заболевания. После снятия болевого синдрома Нитроглицерином, больного переводят на препараты пролонгированного действия.

Во врачебной практике скорой неотложной помощи часто используют лекарство при инфаркте миокарда внутривенно. До начала введения каждые 10 минут кладут под язык по одной таблетке Нитроглицерина.

Как и любой лекарственный препарат, Нитроглицерин имеет некоторые противопоказания, при которых его необходимо заменить на другое лекарство одинакового спектра действия.

Нельзя применять медикамент при следующих состояниях:

• пониженное артериальное давление;
• глазное давление;
• прием алкоголя;
• повышенное внутричерепное давление;
• пониженный уровень гемоглобина;
• бывшие черепно-мозговые травмы;
• индивидуальная непереносимость активного вещества;
• кровоизлияние в мозгу;
• стеноз аортальный;
• глаукома закрытоугольной формы.

С особой осторожностью следует принимать медикамент при следующих состояниях:

• острая стадия инфаркта совместно с гипотонией;
• тяжелая стадия анемии;
• недостаточность печеночная и почечная;
• период беременности;
• лактационный период;
• детский возраст до 18 лет;
• инсульт;
• атеросклероз;
• отек легких.

В некоторых случаях на фоне приема препарата могут возникнуть следующие состояния:

• головные боли, со временем перерастающие в продолжительную мигрень;
• легкое головокружение;
• шум в ушах;
• психотропные реакции;
• панические атаки;
• приступ стенокардии;
• метеоризм, диарея, вздутие;
• краснота и легкая опухлость лица;
• понижение артериального давления;
• тахикардия;
• тошнотворное состояние;
• рвота.

Побочных реакций данного препарата существует не мало, поэтому самостоятельно лечиться запрещено. Дозировку и продолжительность лечения должен назначить исключительно лечащий врач.

Нитроглицерин необходимо положить под язык в начале приступа инфаркта, чтобы купировать болевой синдром. Но прежде чем принимать медикамент, следует изучить перечень противопоказаний, и, если имеется хоть один из них, стоит выбрать другое лекарство во избежание осложнений.

Внутривенное назначение нитроглицерина в течение от 24 до 48 ч после госпитализации больным инфарктом миокарда без сопутствующей гипотензии (систолическое артериального давление 100) оправдано, несмотря на отсутствие данных о его влиянии на смертность у этих больных. Назначение этим пациентам таблетированных форм нитратов осложняет титрование дозы нитропрепарата в случае быстро изменившейся гемодинамической ситуации. Внутривенное введение нитроглицерина (равно как и нитросорбида, особенно при наличии специальных насосов-дозаторов, так называемых инфузоматов, регулирующих внутривенное поступление препарата — прим. В. К.) даёт возможность титровать дозу нитроглицерина соответственно динамике частоты сердечных сокращений и артериального давления. Нитроглицерин не следует использовать в качестве заменителя наркотических аналгетиков, назначение которых часто требуется этим пациентам.

Лечение блокаторами (3-адренергических рецепторов следует начинать независимо от того, была ли назначена больному реперфузионная терапия (тромболизис либо первичная ангиопластика), так как в нескольких исследованиях в дотромболитическую и в тромболитическую эру было показано, что Р-блокаторы улучшают клиническое течение инфаркта миокарда и снижают смертность.

Показания к назначению атропина в первые 6—8 ч от начала развития инфаркта миокарда таковы:
— синусовая брадикардия с признаками низкого сердечного выброса и периферической гипоперфузии, а также сопровождающаяся частой желудочковой экстрасистолией, в начальный период развития инфаркта миокарда (одновременно следует придать ногам больного возвышенное положение);
— задний инфаркт, осложнившийся развитием атриовентрикулярной блокады II (по типу Мобиц I) либо III степени, которая сопровождается гипотен-зией, болью ангинозного характера, желудочковыми аритмиями;
— сохраняющаяся после введения нитроглицерина брадикардия и ишемия;
— тошнота и рвота, связанные с введением морфина;
— асистолия.

Когда брадикардия или атриовентрикулярная блокада I—II степени не сопровождаются нарушением гемодинамики, атропин, как правило, не назначают. При клинически значимой брадикардии (см. выше) атропин вводят внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг. Пик действия атропина при внутривенном введении отмечается через 3 мин. При необходимости введение препарата повторяют каждые 3—5 мин так, чтобы общая доза не превышала 2,5 мг (0,03—0,04 мг/кг). Если выраженная брадикардия не поддаётся лечению атропином, рекомендуется проведение электрокардиостимуляции. При асистолии начальная доза атропина составляет 1 мг.

Антагонисты кальция не уменьшают смертность пациентов с инфарктом миокарда, а у некоторых больных оказывают отрицательное действие на клиническое течение заболевания. Дилтиазем может уменьшить частоту развития рецидивов, а также повторных инфарктов у пациентов без подъёма сегмента ST или блокады ЛНПГ на ЭКГ (т. е. при мелкоочаговом инфаркте — прим. В. К.), у которых нет застойных явлений в лёгких. Вопрос о том, превосходит ли положительное действие этого препарата эффективность (3-блокаторов и аспирина, остаётся неясным. Дигидропиридины короткого действия (в частности, нифедипин) противопоказание больным инфарктом миокарда.

Последующий постельный приём ингибиторов АПФ показан больным с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса > 40 %) или клинически выраженной застойной сердечной недостаточностью.