Как врач ставит диагноз инсульт
Диагностика инсульта проводится на основании симптомов и признаков, визуального осмотра пациента, результатов анализов и обследований. В процессе диагностики врач определяет, какой тип инсульта случился у больного, какие участки мозга повреждены и насколько сильно. Доктор также старается узнать причину, вызвавшую инсульт, чтобы устранить ее. Важно выяснить, было ли кровоизлияние в мозг или обошлось без него.
Диагностика инсульта: подробная статья
Врач спросит, какие сопутствующие заболевания есть у пациента, какие лекарства, травы и БАДы он принимает, насколько здоровый образ жизни ведет. Доктор поинтересуется, были ли случаи инсульта и инфаркта у родственников и если да, то в каком возрасте. Но это все будет позже. В первую очередь, нужно выяснить, что вызывает симптомы у человека — инсульт или другое заболевание.
Дифференциальная диагностика инсульта
Дифференциальная диагностика — это способ, позволяющий поставить единственно верный диагноз, когда похожие симптомы могут вызывать несколько разных болезней, более или менее тяжелых. Симптомы, похожие на признаки инсульта, могут вызывать следующие заболевания: головная боль по типу мигрени, раковая опухоль мозга, эпилептический приступ, отравление, низкий сахар в крови (гипогликемия).
Как только вы заметили, что человеку стало плохо, и заподозрили у него инсульт, можно попросить больного:
- улыбнуться — если правая или левая половина лица обвисла, то это, возможно, инсульт;
- поднять руки ладонями вверх или вниз — хорошо, если у больного нормально работают обе руки;
- повторить простое предложение — проверить, насколько пациент способен говорить и понимать чужую речь.
Если у кого-то из окружающих развиваются симптомы, похожие на инсульт, — срочно звоните в скорую помощь. Не теряйте времени и не ждите, что болезнь пройдет сама. Окончательный диагноз может быть поставлен только в медицинском учреждении. У 19% больных компьютерная томография (КТ) не подтверждает инсульт, а оказывается, что симптомы вызвала какая-то другая причина.
Диагностика инсульта в больнице
Люди, далекие от медицины, вообще не знают про инсульт, или думают, что существуют всего две разновидности этого заболевания — ишемический и геморрагический. На самом деле, основных типов инсульта не два, а четыре. Неправильное лечение может навредить пациенту вплоть до того, что вызовет летальный исход. Поэтому важно поставить правильный диагноз — точно определить, какой инсульт случился. Геморрагический инсульт делится на две разновидности — внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.
| Острый ишемический инсульт | Одна из артерий, питающих мозг, закупорена тромбом. Ткани мозга не получают необходимый им кислород и питательные вещества. Симптомы развиваются уже через минуту после начала ишемического инсульта, а необратимые повреждения мозга — через 5 минут. Более 80% всех случаев инсульта — ишемические. |
| Транзиторная ишемическая атака | Микроинсульт — заболевание, вызванное той же причиной, что ишемический инсульт. Но организм сумел быстро растворить тромб и восстановить ток крови в мозг. Симптомы проходят обычно уже через несколько минут. Нужно срочное лечение, чтобы предотвратить «настоящий» ишемический инсульт, опасность которого высока в ближайшие 24-48 часов. Читайте статью «Микроинсульт: симптомы, лечение, последствия«. |
| Внутримозговое кровоизлияние | Произошла не закупорка артерии тромбом, а кровоизлияние внутри мозга из-за разрыва сосуда. Это второй по частоте тип инсульта — около 15% всех случаев. Симптомы те же, что при ишемическом инсульте, а также возможна головная боль и потеря сознания. Прогноз для больных — хуже, чем при ишемическом инсульте. |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Кровотечение возникло не внутри мозга, а в пространстве между тканями мозга и черепом. Разрывается обычно поврежденный участок артерии, который выглядит как пузырек и называется аневризма. Тактика лечения внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния значительно отличается. |
Врачи знают, что сильная головная боль и затвердевшие мышцы шеи — это признак геморрагического инсульта. Ишемический инсульт обычно не вызывает никакой боли, а лишь растерянность у пациента. Если симптомы прошли без лечения — вероятно, случилась транзиторная ишемическая атака (микроинсульт).
Больному делают анализы и обследования, чтобы поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. В первую очередь, нужно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию, чтобы определить:
- инсульт ишемический или геморрагический;
- какие участки мозга поражены и насколько сильно.
МРТ — более чувствительный метод, чем КТ, но он хуже показывает, было ли кровоизлияние. Поэтому международным стандартом является именно КТ. Сразу после КТ желательно сделать еще:
- ЭКГ — определить, в каком состоянии сердце;
- УЗИ сердца, сонных артерий;
- анализы крови;
- осмотр окулиста.
По результатам КТ или МРТ врачи устанавливают, какой инсульт случился — ишемический или геморрагический — и насколько он тяжелый. На основании этого определяют тактику лечения и начинают проводить лечебные мероприятия. Если подозревают, что у больного случилось субарахноидальное кровоизлияние, но на КТ его не видно, то могут сделать еще люмбарную пункцию — взять спинномозговую жидкость для анализа.
Позже выполняют дополнительные диагностические процедуры:
- рентгенография черепа;
- рентген органов грудной клетки;
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
- консультация эндокринолога;
- эхокардиография (ЭхоКГ).
Если у больного диагностирована кардиомиопатия, аритмия, сердечная недостаточность, нестабильное артериальное давление или мозг поврежден в области инсулярной коры, то могут назначить непрерывный мониторинг ЭКГ в течение первых 48 часов после инсульта. И, конечно, пригласят кардиолога на консультацию.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ) выполняется, чтобы сделать снимки под разными углами и таким образом получить целостную картину горизонтальных срезов мозга. Во время проведения этого исследования больной получает примерно столько же рентгеновского облучения, как при флюорографии.
Пациента кладут на большой подвижный стол. Его голова оказывается в середине прибора из металла и пластика, имеющего современный футуристический вид. Вращается кольцо с рентгеновским излучателем. Эта установка делает множество снимков, а компьютер совмещает их данные. Вся процедура занимает около 5 минут.
Представьте, как можно апельсин нарезать не дольками, а горизонтально. В первых срезах будет только кожура. Дальше срезы становятся больше, и в них содержится в основном мякоть. Компьютерная томография дает снимки горизонтальных срезов мозга, окруженного твердой оболочкой черепа. На снимках могут быть обозначены глаза и нос, но зубов обычно не видно.
На снимках КТ мозг серого цвета. Его желудочки — темно-серые или черные. Кости черепа и челюсти — белые. Внешняя оболочка мозга — чуть светлее, чем то, что внутри нее. Признаки ишемического инсульта КТ показывает не сразу, а лишь через несколько часов или дней после катастрофы. Но если случился геморрагический инсульт, то участок, на котором произошло кровоизлияние, сразу будет белого цвета.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ), в отличие от КТ, использует не рентген, а магнитные и радио волны. Она занимает больше времени, чем КТ. Пациенту приходится долго лежать неподвижно в тесном пространстве. В прибор помещают все его тело, а не только голову. Поскольку используются сильные магниты, на человеке не должно быть никакого металла. Допускаются зубные пломбы, которые не притягиваются магнитами.
МРТ позволяет обнаружить ишемической инсульт уже через час после того, как он случится. КТ не дает такой возможности. Зато кровоизлияние на МРТ видно хуже, чем на КТ. Больным нравится, что МРТ не подвергает человека рентгеновскому облучению и поэтому считается безопасной процедурой. Но она стоит дороже и занимает много времени. В отделениях неотложной помощи для диагностики инсульта рекомендуется использовать в первую очередь КТ.
УЗИ
УЗИ — это диагностический метод, который дает наглядную картину кровеносных сосудов головного мозга, а также других частей тела. Используются звуковые волны настолько высокой частоты, что человеческое ухо их не улавливает. Компьютер анализирует их отражение и на основании этого выдает изображения.
Вы, вероятно, уже знаете, что УЗИ используют для контроля развития плода у беременных женщин, а также для исследования внутренних органов при различных заболеваниях. Этот метод также подходит, чтобы определить, насколько сосуды головного мозга (сонные артерии) поражены атеросклерозом. УЗИ является абсолютно безопасным исследованием, и его легко выполнять.
Анализы крови
Больным, которые поступили в медицинское учреждение с подозрением на инсульт, делают анализы крови по многим показателям. Проверяют сахар в крови, чтобы отличить инсульт от симптомов гипогликемии и выяснить, нет ли у пациента диабета. Узнают количество тромбоцитов — клеток, из которых образуются тромбы. Также делают анализы, проверяющие, с какой скоростью кров сворачивается. Этот показатель называется протромбиновое время.
Другие анализы:
- общий анализ крови;
- электролиты — натрий, калий, магний;
- контроль работы печени и почек.
Диагностика ишемического инсульта
Диагностика ишемического инсульта в первую очередь состоит в том, чтобы с помощью компьютерной томографии (КТ) убедиться, что нет кровоизлияния. Если КТ показала, что инсульт не геморрагический, то врачи начинают соответствующее лечение. Нужно срочно оказать больному помощь, не теряя драгоценных минут, чтобы уменьшить повреждение мозга. Одновременно с лечением могут выполнять и другие диагностические процедуры.
Доктора стараются выяснить, что привело к образованию тромба, который закупорил артерию и вызвал ишемический инсульт. В этом помогают обследования, а также анализы крови. Желательно устранить причину, чтобы снизить риск повторного инсульта. Также проводят мониторинг, чтобы контролировать, не развились ли осложнения, в частности, отек мозга.
Кроме КТ, пациенту желательно сделать еще и МРТ, если есть возможность. Потому что МРТ намного раньше, чем КТ, позволяет увидеть на снимках последствия ишемического инсульта, оценить его тяжесть и узнать другие сведения, нужные, чтобы назначить оптимальное лечение. Также делают УЗИ, чтобы оценить, насколько поражены атеросклерозом сонные артерии и другие важные сосуды.
Кроме диагностики атеросклероза, УЗИ позволяет получить четкую картину сердца. Возможно, тромб, который вызвал инсульт, образовался в сердце. Узнав это, врачи принимают особые меры, чтобы предотвратить повторный инсульт. Более 50% пациентов, у которых случился ишемический инсульт, имеют сопутствующие хронические заболевания — гипертонию, диабет, проблемы с сердцем. Эти заболевания также диагностируют и лечат.
Автор материала – Самолетова Даная Яковлевна, эндокринолог и терапевт, кандидат медицинских наук. Имеет более 10 лет опыта работы с пациентами. Узнайте здесь, как попасть к ней на прием (город Уфа, РФ) или получить консультацию через Интернет. Не принимайте сильнодействующие лекарства по своей инициативе. Это опасно! Не пытайтесь заменить лечение, назначенное врачом, приемом БАДов.
Источник
Пользователи сети «ВКонтакте» рассылают друзьям памятку о том, как предотвратить инсульт. С одной стороны, здорово, что люди привлекают внимание к этой беде. С другой, а так ли все на самом деле, как описывается в популярном посте? Прокомментировать его «Доктор Питер» попросил лауреата премии правительства РФ, д.м.н., профессора кафедры неврологии СПбГУ им. И.П. Павлова Виктора Александровича Сорокоумова.
Текст сообщения из«ВКонтакте». Орфография и пунктуация сохранены.
«КАК ЭТО СЛУЧАЕТСЯ: Во время отдыха на природе женщина споткнулась и упала — она заверила всех, что с ней все хорошо (друзья настаивали на вызове скорой помощи), что она просто споткнулась о камень, т.к. еще не привыкла к своей новой обуви. Она продолжала наслаждаться отдыхом несмотря на то, что казалась несколько «не в себе»… А вечером позвонил ее муж и сообщил, что жену забрали в больницу (в 6 часов вечера ее не стало). Во время пикника, как оказалось, у нее случился инсульт. Врач-невролог впоследствии заявил, что если бы он мог добраться до пострадавшей в течение трех часов, то полностью устранил бы последствия инсульта. Три основных приёма распознавания симптомов инсульта (УЗП): У — Попросите пострадавшего УЛЫБНУТЬСЯ. З — Попросите его ЗАГОВОРИТЬ. Попросить выговорить простое предложение. Связно. Например: «За окном светит солнце» П — Попросите его ПОДНЯТЬ обе руки. Внимание — ещё один способ распознать инсульт (помимо вышеупомянутых): попросите пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на сторону, то это тоже признак инсульта. Если Вы отметили у пострадавшего проблему с выполнением этих заданий, немедленно вызывайте скорую и опишите симптомы прибывшим на место медикам. Легкая неадекватность – это не плохой сон, изменившийся выговор – не проблемы с челюстью. Звоните в скорую, плюньте на приличия! переломите внутреннее сопротивление! каждая минута уносит кусочек мозга и личности вашего родного человека! Сумейте поверить в ужасное, в конце концов, – чем обманывать себя. Вспомните этот постинг, если однажды возникнет хотя бы малое подозрение. PS. Кардиологи уверяют, что каждый, кто разошлет этот текст 10 людям, может быть уверен: по крайней мере одну жизнь он спас.»
Виктор Александрович Сорокоумов:
– Пример с женщиной, хоть и печальный, но нетипичный для инсульта, в описании ситуации и поведения почти нет специфических признаков его. И умереть от инсульта в тот же день – большая редкость, самый тяжелый ишемический инсульт может привести к смерти на 5-6-й день. Даже при кровоизлиянии в мозг это очень редко бывает в первые сутки, исключение – обширное субарахноидальное кровоизлияние под мозговой оболочкой, при котором разрывается аневризма внутричерепной артерии). Оно начинается внезапно, как удар, при этом быстро появляется сильнейшая, как иногда говорят, «кинжальная» головная боль, человек может быстро утратить сознание, бывают и случаи внезапной смерти. А в приведенном примере даже на головную боль жалоб не было. В то же время признаки сосудистой катастрофы описаны относительно верно. Хотя и тут нужно кое-что уточнить.
FAST или УЗП?
Современная медицина использует в распознавании инсульта международный скрининговый тест FAST- face, arm, speech test (тест лицо, рука, речь). Заметьте, все – в единственном числе, потому что инсульт обычно проявляется на одной половине тела: правой или левой. Причем может пострадать только лицо, только рука, только нога, а может быть вовлечена и вся половина тела.
Лицо Для определения слабости нижней мимической мускулатуры лица недостаточно попросить человека, у которого вы заподозрили инсульт, улыбнуться – это движение автоматизированное и может быть сохранено, да и больному не до улыбок. Правильнее попросить показать (оскалить) зубы. При этом надо обратить внимание на асимметрию лица — больной выполняет это задание одной (здоровой) его половиной.
Руки Все правильно: слабость рук следует проверить, попросив человека вытянуть руки вперед и попросить удерживать их в течение 5 секунд. Если одна из рук опускается или больной совсем не может поднять ее – это признак паралича мышц руки.
Речь Ее «невнятность» – не показатель. Человек может произнести предложение несвязно по разным причинам, например, установил новые зубные протезы или наоборот, забыл их утром надеть, язык прикусил… А если говорит неправильно, то есть коверкает слова, произносит их грамматически неверно, не может подобрать нужное слово, которое еще недавно легко произносил, или не понимает, что ему говорят, – это признак инсульта. В медицине есть два термина: дизартрия – нарушение артикуляции – невнятная речь, и афазия – неправильная речь (понимание или произношение), при постановке диагноза нас интересует афазия.
По тесту FAST, если у человека обнаруживаются два из трех признаков, следует срочно вызывать «Скорую помощь». Хотя я считаю, что если человек плохо себя чувствует, например, жалуется на головную боль, и появился один из трех признаков FAST, лучше все же перестраховаться и вызвать «скорую».
Дополнительные симптомы
Что касается симптома, описанного, как «язык кривой или неправильной формы и западает на сторону», то, действительно, если язык при высовывании отклоняется вправо или влево, это может говорить об инсульте. Только в этом случае все видно уже по лицу, потому что оно тоже «кривое». Таких «дополнительных» симптомов инсульта называют несколько – внезапное нарушение зрения, затруднение ходьбы, головокружение, нарушение координации. Но все они очень ненадежны и рассматривать их в качестве проявлений инсульта можно, только если есть хотя бы один из симптомов, перечисленных в тесте FAST.
Еще один дополнительный симптом – интенсивная головная боль, с нее может начинаться внутричерепное кровоизлияние. Имеется в виду нетипичный для человека приступ сильной головной боли (надо выяснить, что не страдает ли он обычной мигренью или другими видами хронической головной боли), которая не проходит быстро, и причина ее непонятна.
Всем известно, что высокое артериальное давление – риск инсульта. Однако если случился инсульт, а у человека высокое АД – это реакция организма на стресс, которая может быть полезна для поддержания кровоснабжение мозга. Только врачи «Скорой помощи» должны решить – можно ли его снижать, потому что при многих видах инсульта снижается только очень высокое давление (210 — 220/110 и выше). Исключение – если одновременно случается инфаркт миокарда или возникают острая сердечная недостаточность, отек легких или отек мозга, вызванные высоким АД. Тогда снижать АД нужно, но не из-за инсульта, а чтобы избежать этих осложнений. А если нет признаков инсульта, а имеется гипертонический криз и очень болит голова, «Скорая помощь» везет пациента не на нейрососудистое отделение, а на кардиологическое.
Устранить – нельзя, предотвратить – можно
И последнее, хотя «врач-невролог впоследствии заявил, что если бы он мог добраться до пострадавшей в течение трех часов, то полностью устранил бы последствия инсульта», так не бывает.Полностью последствия инсульта устраняются, только если инсульт был совсем легким, кровообращение мозга быстро восстановилось и человек сам поправился, либо помощь ему была оказана очень быстро (в течение нескольких часов от появления жалоб).
Но и в случае легкого инсульта расслабляться нельзя. Так называемые транзиторные ишемические атаки – те, что проходят в течение нескольких часов, требуют не меньшего внимания, чем инсульт, и врач, которого вызвали на дом, не должен удивляться: «Зачем вызывали?». Надо описать все жалобы, и врач поймет, что это напоминает легкую форму нарушения кровообращения мозга. Такого пациента надо так же быстро госпитализировать и так же быстро лечить, как и всех остальных с инсультом. Потому что если больной пережил транзиторную ишемическую атаку, то в 10 % случаев у него разовьется повторный инсульт в течение первой недели, в 20% случаев – в течение месяца. Но если вовремя предпринять необходимые меры, катастрофу можно предотвратить. В Петербурге принято правило, по которому, если транзиторная ишемическая атака случилась менее чем за две недели до обращения к врачу, надо госпитализировать, более – можно обследоваться амбулаторно.
Как помочь? Хватай и вези
Если вы оказались рядом с человеком, которого поразил инсульт, ваша главная задача – как можно быстрее вызвать «Скорую помощь». И здесь ничто не имеет значения, кроме скорости. По нынешним представлениям, при любом инсульте, а особенно при самом распространенном ишемическом, наиболее эффективную помощь можно оказать в первые часы. Для этого «Скорая» должна быстро приехать к больному, поставить диагноз, довезти его до клиники, там уточнить диагноз и начать лечить.
Иначе «терапевтическое окно» – время, в течение которого медицинская помощь оказывает максимальный эффект, – закроется. Никаких таблеток «от давления», антикоагулянтов, обезболивающих принимать нельзя. Потому что инсульты разные. И лекарство, необходимое при ишемическом, противопоказано при геморрагическом инсульте. Даже опытный врач не всегда сможет определить тип инсульта «на глаз» – необходимо обследование методами МРТ или КТ в стационаре. Поэтому, чтобы помочь человеку, надо действовать по очень простому алгоритму, но очень быстро: «Хватай и вези в больницу, в которой есть ангионеврологическое (нейрососудистое) отделение».
Ирина Багликова
© Доктор Питер
Источник