Как раньше лечили инфаркт
//
В наши дни сердечно-сосудистые заболевания нередко называют проблемой номер один, причем среди этих недугов инфаркт миокарда, несомненно, занимает одно из первых мест.
Человек, даже далекий от медицины, обычно хорошо представляет, что означает диагноз «инфаркт миокарда». Это при самом благоприятном течении болезни долгие недели и месяцы лечения, строгого режима, медленного, постепенного возврата к привычному труду. Врачи старшего поколения наверняка помнят, чем был инфаркт миокарда в прошлом: половина таких больных погибала. Сегодня уже не редкость, когда человек, перенесший два и даже более двух инфарктов, практически трудоспособен.
Иной раз приходится слышать сетования на то, что современная медицина все еще недостаточно полно решает проблему сердечно-сосудистых заболеваний, еще отстает от возможностей века. Мне кажется, лучший ответ таким суждениям — успехи современной и особенно советской медицины в борьбе с инфарктом миокарда. Ибо все, чем располагает врач сегодня: теоретические обоснования, практический опыт борьбы с инфарктом, — накоплено всего за полустолетие: в начале XX века медицина даже не знала болезни под названием «инфаркт миокарда».
Случайно ли? Быть может, такой болезни раньше не было? Нет, имеются все основания полагать, что этим недугом человек страдал давно.
В январе 1806 года, вскоре после победы Наполеона над войсками так называемой третьей коалиции под Аустерлицем, скончался премьер-министр Великобритании Уильям Питт-младший. Вот что рассказывает об этом академик Е. Тарле в своей книге «Наполеон»: «…Наконец пришли в Англию первые голландские газеты с роковой вестью: третья коалиция безнадежно погибла в крови и в позоре на аустерлицких полях. В парламентских кругах громко обвиняли Питта… оппозиция требовала его отставки, кричала об английских миллионах, выброшенных на создание бездарной провалившейся коалиции. Питт не выдержал нервного потрясения, слег и спустя несколько недель скончался. Аустерлиц убил, как тогда говорили, и этого, самого упорного и талантливого врага Наполеона…»
И эта и другие внезапные кончины обычно приписывались разрыву сердца, но чаще всего это, возможно, и был инфаркт миокарда.
Болезни сердца внимательно изучали и довольно успешно пытались лечить еще в древнем мире. Классификации заболеваний, составленные великими врачами прошлого, и сегодня представляют несомненный интерес. Однако серьезное исследование расстройств, предшествующих, как это выяснилось впоследствии, инфаркту, было начато лишь в конце XIX века. Одним из первых приступил к изучению этой проблемы наш соотечественник И. В. Керниг.
В начале XX века выдающиеся русские ученые В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско систематизировали все, что было известно медицине того времени об инфаркте. Они описали варианты заболевания, подробно перечислили вызывающие его причины и попытались эти причины объяснить. Эти исследования оказали большое влияние на изучение сердечно-сосудистой патологии.
Инфаркт миокарда чаще всего возникает внезапно. Картина заболевания в момент катастрофы принципиально сводится к следующему: из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы опредэленный участок ее омертвевает, «некротизируется». В просвете сосуда, ведущего к пораженному участку, может быть обнаружен и непосредственный виновник закупорки — кровяной сгусток — плотный тромб.
Отчего же произошел инфаркт?
Начать следует, пожалуй, с повышенной потребности сердечной мышцы в питательных веществах и кислороде.
Совершеннейший из насосов — сердце перекачивает до трех миллионов литров крови в год. Усилия, затрачиваемые на эту грандиозную работу, внушительны: лишь на одно сердечное сокращение расходуется энергия, достаточная для того, чтобы поднять груз в 400 граммов на высоту, равную одному метру Вспомните, что в минуту сердце сокращается в норме 70 раз, в час — 3 600—4 000 раз, а за год число сердечных сокращений достигает астрономических величин, превышая 34 миллиона.
Компенсация таких затрат энергии предусмотрена природой. Густая сеть сосудов, окружающих сердце, питает кровью его собственную ткань. Сосуды эти венчают сердце подобно короне. Их называют коронарными.
В человеческом организме все сосуды, разумеется, и коронарные в их числе, обладают особой, «послушной» эластичностью. По «приказу» вегетативной нервной системы, а также под воздействием особых веществ—гормонов, выбрасываемых в кровь железами внутренней секреции, сосуды расширяются и сужаются. Так бывает, в частности, во время физической нагрузки, когда клетки включающегося в работу органа начинают требовать больше питательных веществ и кислорода и, следовательно, кровоснабжение их должно стать более интенсивным.
Аналогичным образом сказываются на нашей сердечно-сосудистой системе и разного рода эмоции — гнев, стыд, страх. Каждый помнит, как под влиянием этих чувств щеки вдруг «запылали кумачом», либо лицо «побелело как мел»… Не осталось в покое при этом и сердце — «совсем замершее», либо, наоборот, «готовое вырваться из груди».
Человек очень впечатлительный, с повышенной реактивностью, может тяжело отреагировать на неприятный разговор, переживание. Иногда это приводит к спазму сосудов сердца, нарушению кровообращения и становится причиной инфаркта миокарда. Однако наиболее часто инфаркт возникает в связи с атеросклерозом, при котором в стенке сосудов откладывается жироподобное вещество — холестерин.
Частое сочетание инфаркта с атеросклерозом, отмеченное первыми же исследователями, дало повод для появления простой и на первый взгляд все объясняющей гипотезы: холестериновая бляшка, своеобразный атеросклеротический «нарост» на стенке сосуда, постепенно закрывает просвет сосуда, мешает кровоснабжению сердца. На определенном этапе оказывается достаточным затяжного сосудистого спазма, либо небольшого тромба — кровяного сгустка, чтобы проходимость сосуда была полностью нарушена. Питание сердечной мышцы прерывается. Возникает инфаркт.
Откуда же берется тромб? И на этот вопрос, как казалось, был найден ответ: атеросклеротическая шероховатость стенок сосудов приводит к оседанию здесь эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Распадаясь, эти тельца и образуют основу тромба.
В конце XIX — начале XX века биохимики обнаружили в крови вещества, способствующие ее свертыванию,— коагулянты и противоположные им по действию антикоагулянты. Это обстоятельство было использовано теоретической и практической медициной. «Тромбообразование начинается тогда,— утверждала популярная в то время гипотеза,— когда в крови по тем или иным причинам накапливается избыток коагулянтов». Практические врачи немедленно использовали это положение, и мы помним, как еще недавно повышение содержания протромбина в крови, выявленное анализом, служило подчас единственной причиной для предписания больному постельного режима в сочетании с курсом лекарств— антикоагулянтов.
Если бы дело обстояло только так, то профилактика и лечение значительно упростились бы. Ведь современные лекарственные средства позволяют успешно воздействовать и на свертываемость крови и на сосудистый спазм.
Инфаркт миокарда — сложный процесс, развивающийся под воздействием целого ряда причин. Иногда это один лишь сосудистый спазм, но чаще — неблагоприятное сочетание нескольких таких причин, как атеросклероз, нарушение деятельности нервной системы, спазм сосудов, нарушение обменных процессов.
Немалое значение имеет и «фон», то есть совокупность обстоятельств, вызвавших заболевание.
Первый и характерный признак заболевания — резкая боль за грудиной или в области сердца, боль, не устраняющаяся никакими лекарственными средствами. По определению А. Л. Мясникова, болевые ощущения являются своеобразной информацией нервных окончаний — рецепторов миокарда в коре головного мозга — о совершившейся катастрофе.
Различают три варианта течения этой болезни: так называемый типичный вариант, с характерными болями в сердце, вариант с локализацией болей в животе и вариант безболевой, отличающийся сильной одышкой.
Все эти основные признаки болезни обычно тесно переплетаются с массой других симптомов и ощущений. Вот почему установить диагноз «инфаркт миокарда» на основании одних лишь клинических признаков крайне трудно. Ведь, например, боли в животе могут быть вызваны не только инфарктом миокарда, но и прорывом в брюшную полость язвы желудка. Одышка может быть следствием порока сердца. Таких «сходных» комбинаций в момент обследования больного возникает множество. Правильно оценить каждый из признаков, определить его масштабы в общей картине недуга и сделать это в самое короткое время (ведь с диагнозом медлить нельзя) — задача, требующая особого опыта, особой квалификации.
Только после того, как был создан прибор электрокардиограф, способный не только регистрировать электроимпульсы сердца, но и записывать их на специальной ленте, ставить диагноз стало значительно проще. По электрокардиограмме можно определить не только наличие некротического очага, но и его расположение, протяженность и глубину. Правда, бывает и так: электрокардиограмма никаких изменений не показывает, а клинические симптомы налицо. Как быть? В этих до последнего времени крайне тяжелых случаях на помощь пришла современная химия.
Некроз участка сердечной мышцы, как показали исследования, приводит к своеобразному «вымыванию» из пораженного очага ферментов — веществ, принимающих участие в обменных процессах ткани сердца. Ферменты эти попадают в кровь. И вот с помощью тончайших анализов биохимики выделяют эти вещества. Наличие таких ферментов в крови больного с подозрением на инфаркт миокарда даже при благоприятной электрокардиограмме может стать основанием для совершенно определенного диагноза.
Подтверждение диагноза «инфаркт миокарда» служит сигналом к немедленному началу лечения. Ни одно из заболеваний сердца и сосудов не требует таких срочных и энергичных мер.
Перечень мер, обязательных при лечении всех случаев инфаркта миокарда, невелик. Абсолютный физический и психический покой. Строгий постельный режим и полное отключение от всех домашних и служебных забот (последнее успешней всего достигается именно в больничных условиях), лекарственная терапия, наконец, диета с ограничением соли и жидкости.
Что именно необходимо больному в каждом случае, решает лечащий врач. Инфаркт миокарда — чрезвычайно «индивидуальное» заболевание, и врач, наблюдая больного, почти ежедневно вынужден менять лечебную тактику.
Первые дни больному разрешены лишь ограниченные движения рук и ног. С 5—6-го дня назначается дыхательная гимнастика, а с 10—11-го — лечебная физкультура по специальному комплексу. Сроки эти минимальные, и в случае необходимости врач может продлить их.
В дальнейшем нагрузка постепенно возрастает. Больному разрешают сесть на постели, затем на стуле, рядом с кроватью. Следующий этап — несколько шагов по палате, выход в больничный коридор, прогулка и затем выписка из больницы.
Человек, перенесший инфаркт миокарда без осложнений, может приступать к работе не ранее, чем через 4—5 месяцев со дня возникновения заболевания. Все это и последующее время он находится под диспансерным наблюдением врача.
В сравнительно недавнем прошлом спасение жизни человека, заболевшего инфарктом миокарда, могло считаться поистине замечательным итогом лечения. Теперь советская медицина ставит более широкую задачу — полностью восстановить трудоспособность человека. Для выполнения этой задачи советскими учеными разработан специальный курс восстановительной терапии, сочетающей лекарственное лечение (прием средств, предупреждающих тромбоз и укрепляющих сердце), лечебную физкультуру и постепенное повышение общей физической активности.
Е. И. Чазов.
см. также:
- Инфаркт миокарда – лечение народными средствами
- Лечебное питание больных инфарктом миокарда
- Первая помощь при острой боли в области сердца
Источник
Кардиологическая реабилитация в СССР. Психологические аспекты лечения инфаркта миокардаПрименявшаяся в бывшем Союзе индивидуализированная программа физически реабилитации в больничную фазу подробно описана в литературе Д. Ф. Николаева, 1992; А. Н. Окороков, 1997), так же, как и комплексы ЛФК А. И. Грицюк и др., 1979; В. А. Бобров и др., 1995). У нас больного не выписывали домой после “сдачи” 200 м, а продолжали реабилитацию в стационаре с наследующим направлением в санаторий. После того как больной мог пройти 200 м с “адекватной реакцией“, т. е. тогда эта нагрузка не сопровождалась неблагоприятными клинико-электрокардиографическими изменениями, начиналось “освоение” лестницы (добавляя по 2 ступеньки в день со скоростью подъёма — 1 ступенька за 2 с, с приставлением ноги). Кстати, такой медленный темп подъёма по ступенькам пациентам выдержать легче, чем рекомендуемую скорость ходьбы — 3 км/ч 70—80 шагов/мин), когда на 200 м больному “даётся” 5—6 мин. Ходить в этом “черепашьем темпе” тяжело, и больные среднего возраста его обычно превышают. Как отмечает Л. Ф. Николаева (1992), столь много сделавшая для развития кардиологической реабилитации в СССР, определяющее значение имеет оценка адекватности предлагаемой нагрузки, контроль за реакцией больного на неё. Наиболее доступны клинические методы контроля. Параллельно с освоением лестницы продолжали расширение дистанционной ходьбы (добавляя по 50—100 м в день), усложняли комплекс ЛФК (За). После успешного прохождения больным “промежуточного финиша” (500 м и 17 ступенек) назначали комплекс ЛФК (36). Освоение с адекватной реакцией разовой ходьбы на 1000 м и подъёма на один этаж (два пролёта лестницы) служило пропуском на санаторный этап реабилитации.
В конце 80-х годов в отделении реабилитации Киевского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско больных с гладким течением заболевания стали направлять на санаторный этап ранее принятых в то время сроков (не менее 30 дней при любом крупноочаговом инфаркте): через 2 недели — при мелкоочаговом и 2,5— 3 недели — при крупноочаговом или ограниченном трансмуральном инфаркте миокарда (И. К. Следзевская и др., 1990). Тогда было популярно “ускорение”. Такая программа реабилитации позволяла экономить койко-день и не приводила к неблагоприятным клиническим последствиям. Психический (психологический) аспект также имеет огромное значение при лечении (реабилитации) больных инфарктом миокарда. Многие клиницисты из собственного опыта знают, что после перевода из блока в послеблок или в отделение реабилитации, у больных ещё сохраняется нормальное (иногда даже приподнятое) настроение — рады, что выжили. Затем наступает подавленность, а у некоторых больных — просто клиническая депрессия. По данным N. Frasure-Smith с соавтор. (1993, 1995), у 16 % больных, госпитализированных в связи с инфарктом миокарда, отмечались депрессивные расстройства. Более того, риск смерти в течение полугода после перенесенного инфаркта миокарда возрастал у депрессивных больных в 3,5 раза. Четырёхмесячные наблюдения показали, что прогностически значимой оказалась лишь депрессия, возникшая в связи с перенесенным инфарктом миокарда, а не существовавшая до развития коронарной катастрофы (R. С. Ziegelstein et al., 1997). Иными словами, реактивная депрессия после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. Кроме того, депрессия препятствует выполнению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни: гипохолестериновая диета, физические упражнения, отказ от курения, обучение приёмам психологического самоконтроля (J. A. Fauerbach et al., 1997). В течение почти восьмилетнего наблюдения отмечено, что после перенесенного инфаркта миокарда беспокойные и замкнутые люди со сниженной (> 50 %) фракцией изгнания левого желудочка чаще умирали либо переносили повторный инфаркт (J. Denollet, D. L. Brutsaert, 1998). Такой тип личности (“D” — по определению авторов) позволяет дополнительно выделить больных с неблагоприятным прогнозом после перенесенного инфаркта миокарда. – Также рекомендуем “Влияние депрессии на инфаркт миокарда. Влияние поведения врача на инфаркт миокарда” Оглавление темы “Лечение инфаркта миокарда”: |
Источник
Каждый месяц от инфаркта в нашей стране умирает в среднем 5 тысяч человек. То есть 7 человек в час. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему лидируют среди причин смертности в России. Но сколько бы мы ни ругали нашу медицину, “косячим” со своим здоровьем прежде всего мы сами. А потому, если знать главные ошибки, можно “подстелить соломки” и надолго отодвинуть сосудистую катастрофу. За “круглым столом” “Азбуки фармации” ведущие кардиологи рассказали, что должны делать пациенты до болезни, во время нее и после, если хотят жить долго и счастливо.
1. “Поболит и пройдет”
“При инфаркте действовать нужно быстро: если в течение 6-12 часов не открыть просвет сосуда, чтобы восстановился кровоток, начнется омертвение миокарда”, – говорит профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого ГМУ им. Сеченова, главный кардиолог Московской области Мария Глезер.
Сейчас очень жесткие стандарты для “скорой помощи”: бригада должна приехать через 20 минут после вызова. Создана сеть сосудистых центров – там больному помогают быстро и квалифицировано. Благо, и появление эффективных лекарств, и развитие малоинвазивных методов (ангиопластика, стентирование) позволяют лечить инфаркт намного продуктивнее. В большинстве случаев после постановки стента пациент выписывается уже через 2-3 дня. И чувствует себя вполне здоровым.
Но чтобы эта система работала, больной должен попасть в клинику по принципу “чем раньше, тем лучше”. При этом кардиологи предупреждают: каждый третий инфаркт проходит без симптомов – боли, тошноты, рвоты, головокружений. Или со слабо выраженными симптомами. Даже ЭКГ показывает изменения не всегда. Но к кардиологу больной часто не спешит.
“Я спрашиваю своих пациентов: чего дома сидеть? – говорит Мария Глезер. – А они мне как дети: “Я думал, пройдет, рассосется”. В результате такой беспечности каждая вторая смерть от инфаркта у нас случается на дому, еще до приезда врачей. В то же время, если пациента довезли в сосудистый центр, уровень летальности от острого инфаркта снижается на 60%.
2. “Вылечили – можно жить, как раньше”
Это очень распространенное заблуждение среди пациентов, которых врачи быстро поставили на ноги, они не осознали, насколько серьезно их заболевание. “Сейчас мы можем вылечить человека, перенесшего такое смертельно опасное заболевание, так, что он возвращается в строй, живет активной жизнью и не чувствует себя больным, – поясняет профессор, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили. – И тут кроется большая опасность. Потому что, однажды перенеся инфаркт, пациент нередко рискует заполучить еще один, если ведет себя неправильно”. Риск повторной катастрофы – от 10 до 20% в первый же год.
Как снизить этот риск? Крайне важна преемственность лечения. “Пациент с инфарктом уже не проводит месяц в больнице, как раньше. Он выписывается через несколько дней, чувствует себя нормально и не считает нужным соблюдать наши рекомендации по продолжению терапии, – говорит профессор Мацкеплишвили. – Особенно сложно убедить, что лекарства нужно принимать длительно, часто, пожизненно”.
3. “Чувствую себя хорошо – таблетки в унитаз, а сигарету в зубы”
“Важно, чтобы пациенты понимали, что инфаркт миокарда – это непрерывно протекающий процесс. Болезнь началась задолго до сосудистой катастрофы и, к сожалению, продолжается после нее, – поясняет доктор меднаук, старший научный сотрудник Лаборатории кардиологии ФНКЦ физико-химической медицины ФМБА Алексей Эрлих. – Инфаркт – заболевание, связанное с двумя серьезными патологическими процессами: атеросклерозом и тромбозом, когда в сосудах происходит рост атеросклеротических бляшек и образование тромбов на этих бляшках. И после инфаркта процесс этот, к сожалению, продолжается”.
Специалисты говорят: есть два мощных воздействия на организм – немедикаментозное и медикаментозное. И пренебрегать нельзя ни тем, ни другим.
“Немедикаментозные” рекомендации – это изменения в образе жизни:
отказаться от курения и алкоголя;
обеспечить равномерные физические нагрузки, постепенно увеличивая их;
“золотой стандарт” и для здоровых людей, и для “инфарктников” – 10000 шагов ежедневно или 30 минут аэробной нагрузки;
правильно питаться: полноценные белки, ограничение по животным жирам и быстрым углеводам; больше разных овощей, фруктов, зелени, минимум сахара, соли, копченой, жареной еды. Надо постараться уменьшить вес.
4. “Сосуды можно почистить и чесноком”
К сожалению, в продаже огромное количество пищевых добавок, производители которых позиционируют их как отличное средство от болезней сердца. Мол, регулярно “чистишь” сосуды, и это лучшая профилактика инфаркта.
“Я выше говорил о двух основных процессах, которые приводят к инфаркту, – поясняет Алексей Эрлих. – Соответственно, жизненно важно применять две группы препаратов, воздействующие на эти процессы. Никакие БАДы их, конечно же, не заменят. Развитие атеросклероза, и это доказано, замедляют статины. Что бы о них ни говорили, мол, и печень разрушают, и миопатию вызывают, но именно статины – “золотой стандарт” в профилактике ишемической болезни сердца. Тем более что группа этих препаратов большая, и всегда можно подобрать наиболее подходящий. А препараты нового поколения действуют более бережно. Врачам уже разрешили не проверять у всех подряд пациентов, принимающих статины, функцию печени. В этом нет необходимости, потому что печень они не разрушают”.
Второе важное медикаментозное воздействие – предотвращение тромбоза внутри коронарных артерий, сосудов сердца. Это так называемая антитромбоцитарная терапия.
“Лекарство предотвращает склеивание тромбоцитов, в том числе даже на поврежденных бляшках, – говорит Алексей Эрлих. – Иногда приходится комбинировать два лекарства, иногда три, но в целом их прием обязателен после инфаркта или вмешательства на коронарных сосудах”.
Совет
Мы говорим: “Сколько врачей – столько мнений”.
Нередко пациенту кажется, что его лечат “не так”, врач недостаточно внимателен или даже некомпетентен. Ведь в Интернете информации море, а отличить правдивую от псевдорекламы неспециалисты не могут.
Эксперты “круглого стола” единодушны: “хождение по рукам” – от одного доктора к другому – не лучший вариант. Даже в рамках стандартной терапии разные специалисты назначают разные лекарства схожего действия. Но пациенту кажется, что его “задергали” и не знают, как лечить.
Что делать, если результаты лечения не удовлетворяют? Надо искать своего доктора, того, которому пациент будет доверять. И, главное, того, кто будет для него авторитетом, чьи назначения он будет выполнять. Это важно, чтобы не получилось так, что у больного благодаря терапии снизился уровень холестерина, улучшились показатели свертываемости крови, и человек решил: все, здоров, можно прекращать лечение. Любой ответственный доктор скажет, что приверженность пациента назначенному лечению – это залог достижения успешного результата.
Инфографика “РГ”. Фото: Антон Переплетчиков / Михаил Шипов / Ирина Краснопольская
Источник