Как описать инфаркт в карте вызова
Инфаркт миокарда нижне-боковой локализации (острая фаза)
Критерии: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Признаки трансмуральной ишемии миокарда в нижне-боковой стенке левого желудочка (подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF (нижняя стенка), V5,V6 (боковая стенка) > 2 мм). Реципрокная депрессия ST в отведениях V1-V3.
Патологический зубец Q как отражение инфаркта миокарда еще не успел сформироваться.
Обратите внимание, что депрессия ST в V5-V6 не является проявлением ишемии передней стенки левого желудочка, а является “зеркальным” отражением инфарктных изменений нижне-боковой локализации.
Четвертый и седьмой комплексы в стандартных отведениях – желудочковые экстрасистолы.
Легочное сердце (гипертрофия правого предсердия и правого желудочка)
Критерии гипертрофии правого предсердия: высокоамплитудные (>2,5 мм) заостренные зубцы Р в отведениях II, III, aVF
Критерии гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо (в данном примере угол альфа +135 градусов), амплитуда зубца R > амплитуды зубца S в отведении V1, амплитуда зубца R в V1 >7 мм, депрессия ST и отрицательные Т в правых грудных отведениях
ЭКГ при остром перикардите
Критерии: Одновременный подъем сегмента ST разной степени выраженности во всех отведениях ЭКГ (кроме aVR).
ЭКГ-картину при остром перикардите следует отличать от ЭКГ-картины острой фазы инфаркта миокарда, для которого характерен подъем сегмента ST лишь в части отведений ЭКГ, при этом он сопровождается депрессией сегмента ST (реципрокные изменения) в отведениях, обратных зоне ишемии миокарда.
Кроме того, на данной ЭКГ выявляется депрессия сегмента PQ (лучше видна в V2-V4), что является специфичным, но необязательным признаком острого перикардита.
Второй комплекс в стандартных отведениях и третий комплекс в грудных отведениях – суправентрикулярная экстрасистола.
Инфаркт миокарда без Q-зубца
Критерии: Характерный признак инфаркта миокарда без Q-зубца – глубокие отрицательные (“коронарные”) зубцы Т.
В данном примере отрицательные Т выявляются в отведениях V2-V5, I, II, aVF, aVL – признак передне-бокового инфаркта миокарда.
Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия
Критерии: Ритм правильный с частотой 120-250 в минуту, интервал RR постоянный, комплексы QRS узкие (<0,12 с). В зависимости от частоты тахикардии и её локализации зубцы Р могут предшествовать комплексу QRS, накладываться на него или следовать за ним. В данном примере зубцы Р практически не видны.
Блокада правой ножки пучка Гиса
Критерии: Комплекс QRS уширен (>0,12 c), в отведении V1 типа rSR`; широкий («закругленный») зубец S в отведениях I, V5, V6, высокий R в III отведении.
В данном примере угол альфа +70 градусов.
Синусовая брадикардия. АВ-блокада I степени
Критерии: Синусовой брадикардией называют частоту сердечных сокращений < 60 ударов в минуту. О наличии АВ-блокады I степени свидетельствует увеличение интервала PQ > 0,20 с.
Блокада правой ножки пучка Гиса и гипертрофия миокарда левого желудочка
Критерии: Комплекс QRS уширен (>0,12 c), в отведении V1 типа rSR`. В отведениях I, V5, V6 отсутствует зубец S, характерный для блокады правой ножки пучка Гиса, что связано с наличием сопутствующей гипертрофии левого желудочка.
В пользу гипертрофии левого желудочка также свидетельствуют амплитудный критерий: R в V1 + S в V3 > 25 мм и вторичные изменения ST-T в левых грудных отведениях, а также отклонение электрической оси сердца влево (-11 градусов).
Синдром WPW
Синдром WPW с левосторонним расположением пучка Кента (дополнительного AV-соединения).
Критерии: укорочение интервала PQ <0,12 c (в данном примере 0,11 с), появление дельта-волны (наиболее отчетливо видна в грудных отведениях – указана стрелками) и уширение комплекса QRS >0,12 с (в данном примере – 0,14 с).
Желудочковая тахикардия
Критерии: Ритм правильный с частотой 100-250 в минуту. Комплексы QRS широкие (>0,12 с), имеют одинаковую морфологию. На стандартной ЭКГ зубцы Р обычно не видны. Может выявляться полная AV-диссоциация (независимый друг от друга ритм предсердий и желудочков), иногда регистрируются “захваты” или “сливные” комплексы QRS.
В данном примере в грудных отведениях (5 и 7 комплекс) отчетливо видно наложение зубцов Р на комплекс QRS (сливные комплекты – показаны стрелками).
Электрокардиостимулятор (желудочковая стимуляция)
На ЭКГ определяются спайки кардиостимулятора (показаны стрелками), вслед за которыми возникают уширенные комплексы QRS (0,22 с) напоминающие желудочковую экстрасистолу – это признак желудочковой стимуляции.
На данной ЭКГ также можно видеть зубцы Р, не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация) из чего следует, что электрокардиостимулятор имплантирован по поводу полной АВ-блокады.
Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии
Критерии: появление преждевременных уширенных (ширина QRS экстрасистолы – 0,16 с) и деформированных комплексов QRS без предшествующего зубца Р.
В данном примере после каждого нормального комплекса следует экстрасистола – такая последовательность называется бигимения (экстрасистолы указаны стрелками).
Синусовая брадикардия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Частота сердечных сокращений менее 60 уд./мин называется брадикардией.
Критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: S>R (комплексы типа rS) в II, III, aVF (резкое отклонение ЭОС влево). В данном примере угол альфа = -59 градусам. Ширина комплексов QRS во всех отведениях <0,11 с (нормальная).
ЭКГ при экссудативном перикардите
Критерии: Выраженное снижение амлитуды зубцов и комплексов во всех отведениях.
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Критерии: сумма амплитуд R (V5 или V6) + S (V1) > 35 мм (Критерий Соколова-Лайона); R V5>R V4 и R V6>R V5; вторичные изменения ST-T в виде появления негативных Т в V4-V6 и депрессии сегмента ST в V5-V6.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Критерии: уширенные, деформированные R в I, aVL, V5, V6; глубокие S или QS в III, aVF, V1, V; уширение комплекса QRS > 0,12 с; дискордантность ST-Т по отношению к комплексу QRS.
В данном примере отмечается отклонение электрической оси сердца влево (-15 градусов), ширина комплекса QRS 0,15 с, вторичные изменения ST-T в виде негативных Т в I, aVL, V5-V6.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда (подострая стадия)
Критерии: Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется формированием патологического зубца Q (комплекса QS) (указаны стрелками) и началом формирования отрицательного зубца Т при сохранении небольшой элевации ST.
В данном примере изменения локализуются в отведениях V1-V4, что сведетельствует о передне-перегородочной локализации ишемии.
Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса
Критерии блокады правой ножки пучка Гиса: Комплекс QRS уширен (>0,12 c), в отведении V1 типа rSR`; широкий неглубокий («закругленный») зубец S в отведениях I, V5, V6. В данном примере ширина QRS 0,14 с.
Критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: S>R (комплексы типа rS) в II, III, aVF (резкое отклонение ЭОС влево). В данном примере угол альфа = -73 градусам при наличии блокады правой ножки пучка Гиса
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)
Критерии: Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов. Как правило, наблюдается снижение числа желудочковых сокращений до 30-60 уд./мин (в данном примере частота желудочковых сокращений 38/мин; частота предсердных сокращений – 125/мин [интервал РР – 0,48 с]).
Редкий желудочковый ритм может сопровождаться эпизодами потери сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Таким больным показана установка электрокардиостимулятора.
Источник
(Санкт-Петербург, 2009)
Диагностика.
В анамнезе – факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания:
астматический (сердечная астма, отек легких),
аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика),
абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота),
малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).
В первые часы заболевания изменения ЭКГ могут отсутствовать или быть неопределенными, в части случаев регистрируются подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левой ножки пучка Гиса с формированием патологического зубца Q в дальнейшем.
Через несколько часов от начала заболевания положительные биохимические маркеры некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропонином Т).
Основные направления дифференциальной диагностики.
При нестабильной стенокардии в большинстве случаев – с кардиалгиями, внекардиальными болями, редко – с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом и др.).
При инфаркте миокарда в большинстве случаев с нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (прежде всего с панкреатитом и др.), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом
Помощь при ОКС
1. Базисная терапия:
– ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 0,25 (разжевать);
– клопидогрел (плавикс) – 300 мг внутрь;
– гепарин 5000 ЕД внутривенно;
– пропранолол (обзидан, анаприлин) – 20-40 мг или метопролол
(беталок, эгилок) – 25-50 мг внутрь или сублингвально.
2. При ангинозной
боли:
– нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно: в зависимости
от выраженности боли и состояния пациента:
– морфин до 10 мг либо фентанил 0,05 – 0,1 мг с 2,5-5 мг
дроперидола;
– оксигенотерапия.
3. При сохраняющейся
или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной
недостаточности:
– 10 мг нитроглицерина (перлинганит и др. водные растворы
нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде
постоянной в/в инфузии. Увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения
эффекта, под контролем АД.
4.Стабилизировать АД
и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Примечание. Для
оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при
осложнениях) показана катетеризация периферической вены, следует обеспечить
готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.
Врачи специализированных бригад СМП при наличии дополнительных
показаний (сохраняющаяся или рецидивирующая ангинозная боль, артериальная
гипертензия) и при условии обеспечения контроля показателей гемодинамики и
сердечного ритма могут начинать лечение с внутривенного введения
β-адреноблокаторов:
Пропранолола (по 1 мг повторно через 3-5 минут до достижения
клинического эффекта, но не более 6-8 мг) или метопролола (по 5 мг повторно
через 5-10 до эффекта, но не более 15 мг).
Для проведения инвазивного вмешательства (баллонная
дилатация, стентирование) госпитализировать пациентов с учетом минимального
времени транспортировки.
Север – Больница №2, Центр им. В. А. Алмазова, Медицинская академия им.И. И. Мечникова;
Центр – Мариинская больница, Покровская больница, ВМА им. С.М.Кирова, Медицинский университет им. И. П. Павлова.
Клинический пример
Прибытие на вызов 19:05.
Мужчина, 51
г. Инвалид 3 гр. Жалуется на давящую боль под левой
лопаткой, ощущение удушья за в/3 грудины и в шее. Вышеописанные жалобы
беспокоят вторые сутки. Периодически боли уменьшаются, затем усиливаются.
Перенес ОИМ в 2008 г.
Принимает кардикет, верошпирон, фуросемид, предуктал, метопролол.
ЧСС 95 в мин. Пульс аритмичный. АД 130/80 мм рт ст. Систолический шум. Дыхание
везикулярное.
ЭКГ. 19:07. Трепетание предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки, передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Патологический
зубец Q в V2 –V6.
Ds. ИБС. ОКС. Трепетание предсердий, неправильная
форма. (I20.0, I49.9)
Промедол 20 мг/мл – 1 мл в/в на физрастворе;
Метоклопрамид 0,5% – 2 мл в/в;
Фраксипарин 0,6 мл п/к;
Ацетилсалициловая кислота 0,25 внутрь;
Панангин 10 мл, Коргликард 0,6% – 1 мл в 200 мл физраствора
в/в капельно.
Боль до конца не купировалась.
Прибытие в стационар 19:50.
***
Мужчина 50 лет, узбек. В 04:20 обратился на подстанцию СМП с жалобами на боли в области сердца. Контакт с больным затруднен из-за плохого владения русским языком. Не может определить характер боли. Боль появилась около 00:00 часов. Наличие хронических заболеваний отрицает. Алкоголь в течение суток не употреблял.
Ясное
сознание, кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД =
18 в минуту. ЧСС = 70 в минуту. Ритм правильный. АД = 130/80 мм рт ст.
Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ. Синусовый ритм. Элевация сегмента ST в V1 – V3.
Ds. Острый коронарный синдром с подъёмом ST. (I21.0)
Назначено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml – 1 ml в/в (с целью купирования болевого синдрома),
Sol. Fraxiparini 0,6 ml п/к.,
Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 внутрь.
Боли купировались. В 05:00 больной доставлен на носилках в п/о больницы №2.
***
09:18.
Вызов к больному 67 лет. Жалобы на
постоянные ноющие боли за грудиной,
чувство нехватки воздуха, сильную общую
слабость. Со слов больного, боли появились
около полутора часов назад, самостоятельно
принимал корвалол. В последние дни
беспокоили неприятные ощущения за
грудиной. Никуда за медицинской помощью
не обращался. У участкового врача
поликлиники не наблюдается. Хронические
заболевания отрицает. Постоянно никаких
лекарств не принимает.
Объективно.
Состояние удовлетворительное. Ясное
сознание. Спокоен. Кожа обычной окраски
и влажности. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД=16 в минуту. ЧСС 60 в минуту.
АД = 150/100 мм рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Язык влажный, чистый, живот
мягкий, безболезненный.
ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный, подъем ST
в II,
III, aVF, депрессия
ST в aVR,
aVL, V1
-V3.
Ds.
Острый инфаркт миокарда
(I21.9)
С
целью обезболивания назначено: Sol.
Morphini 10 mg/ml – 1 ml (одна
ампула) Врач: —— Инъекцию выполнил
фельдшер ———.
Heparini
5000 ME в/в, Aer.
“Nitrospray”1 доза под
язык.
Боли
уменьшились. Отмечается улучшение. В
10:10 больной доставлен в п/о больницы №2
на носилках.
***
Источник
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).
Боль:
- характер,
- локализация,
- иррадиация,
- длительность,
- наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой
Эквивалентом боли может быть одышка.
Боль может сопровождаться:
- удушьем‚ слабостью, потливостью,
- ощущением перебоев, сердцебиения,
- появлением церебральной симптоматики.
Возможна безболевая форма.
В анамнезе должно быть отражено:
- время возникновение болевого синдрома;
- длительность ангинозного приступа;
- эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);
- обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):
- учащение ангинозных приступов,
- увеличение их длительности,
- изменение характера боли,
- повышение потребности в нитратах,
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
- наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
- наблюдается ли в поликлинике;
- постоянная медикаментозная терапия.
Аллергологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- влажность и окраска кожных покровов;
- при наличии — цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
- ЧДД‚
- наличие/отсутствие одышки, хрипов;
- пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
- описать данные ЭКГ-исследования.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов До «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
Основные клинические симптомы
Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I
- Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
- Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
- ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
- Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:
- регистрация V2R и V3R;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
- Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая.
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
- Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
- Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
- Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
- Анаприлин – 10 мг перорально;
- Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
- Пациентам моложе 75 лет:
- Клопидогрель – 300 мг перорально;
Пациентам 75 лет и старше:
- Клопидогрель – 75 мг перорально;
- Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или
- Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или
Пациентам моложе 75 лет:
- Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;
Пациентам 75 лет и старше:
- Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
- При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:
Проведение тромболизиса:
- Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
- Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;
- При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.
Для кардиологических и реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник