Как лечить депрессию после инфаркта

«Здравствуйте, мой муж, которому 55 лет, перенес инфаркт и с тех пор находится в сильной депрессии. Она начала сказываться и на его здоровье- появилась сухость глаз, истощение. Не знаем, что делать»

Ваш муж перенес тяжелейшее заболевание — инфаркт миокарда и последующую большую операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ — замену пораженных сосудов здоровыми или трансплантатами), что конечно же требует достаточно длительного восстановительного периода. Нередко в этот период у таких пациентов развивается особая кардиогенная форма депрессии. Обычно она проявляется резким снижением жизненного тонуса, упадком настроения, нежеланием выполнять привычную работу. Другими словами, это практически та клиническая картина, которая наблюдается у вашего супруга. По данным канадских специалистов, такая форма депрессии отмечается у 24-40 % больных после крупноочагового инфаркта или АКШ. Иногда состояние усугубляется приемом некоторых лечебных средств, необходимых для успешной соматической реабилитации (гипотензивные препараты, седативные, антиаритмические средства).

Одной из основных причин постинфарктной депрессии служит перенесенный психический стресс, постоянное чувство тревоги. Нередко больные жалуются не только на боль в области сердца, но и на страх смерти, ожидание очередного приступа болей. Такое состояние называется у кардиологов чувством «предсердечной тоски».

Депрессия часто оказывает негативное воздействие на прогноз заболевания. Следует помнить, что предупредить развитие постинфарктной депрессии тем легче, чем раньше начаты соответствующие мероприятия. Особенно важны первые месяцы после инфаркта, когда сердце привыкает к новым условиям работы и тело начинает справляться с недугом. Очень важно в этот период постараться избегать опасных волнений, отрицательных эмоций, которые способны свести на нет все.

С целью медикаментозной коррекции можно рекомендовать современный антидепрессант — паксил (пароксетин), который является одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина. Для уменьшения раздражительности, чувства тревоги рекомендуются препараты типа элениума, триоксазина.

После инфаркта, АКШ физическая нагрузка — лучший способ уйти от депрессии. Больше всего подходит в период реабилитации спокойная ходьба по ровной местности. Первоначальный маршрут не должен превышать 500 метров, которые преодолевают за 15-20 минут.  А что касается глаз, то можно рекомендовать народное лечение синдрома сухого глаза, информации об этом достаточно.

Понятно, что какая бы схема не была, она не заменит индивидуального подхода к выбору физических упражнений людям, пережившим инфаркт миокарда или АКШ. Помните, что возвращение к обычной, здоровой жизни происходит постепенно, а программа реабилитации после перенесенного инфаркта всегда составляется, исходя из индивидуальных особенностей конкретного больного. Однако всегда нужно оставаться оптимистами, ведь, по словам знаменитого кардиохирурга Майкла Дебейки, в конечном счете большинство людей, перенесших инфаркт миокарда, АКШ, возвращаются к нормальной жизни.

Мелесов А.Р., к.м.н., г ,Москва



Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). [1] Депрессивные и тревожные расстройства часто сопутствуют острому инфаркту миокарда, ухудшая его клиническое течение и прогноз, оказывая негативное влияние на показатели социального функционирования и качество жизни больного.

По данным статистики, симптомы депрессивного спектра выявляются у 10–65 % пациентов, госпитализированных с ОИМ, при этом до 22 % из них имеют выраженную депрессию («большую депрессию»). Известно, что депрессивные расстройства, сочетаясь с соматической патологией, могут значительно ухудшить состояние больного. Так, например, смертность больных в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда у больных с депрессией в 6 раз выше, чем у тех, у которых подобных расстройств не возникало. [2]

Ключевыеслова: депрессия, тревога, лечение, острый инфаркт миокарда.

В Российских национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике (2011 г.) и в рекомендациях Европейского общества кардиологов по кардиоваскулярной профилактике в клинической практике (2012 г.) депрессия, тревога и другие психосоциальные факторы рассматриваются в качестве независимых ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза, а их профилактика и коррекция — как неотъемлемая составная часть первичной и вторичной профилактики ССЗ. [2]

Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее 2 недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации, изменения в соматической сфере. [4]

Особенности депрессивных состояний у кардиологических пациентов:

– амбулаторный уровень расстройств;

– наличие коморбидных депрессивному аффекту расстройств: астении, тревоги, кардиофобий, дереализации, ипохондрии, апатии, астенического аутизма, сенестопатий и алгий и т. д., которые зачастую преобладают в клинической картине;

– анозогнозия своего состояния. Даже пребывая в глубоком депрессивном состоянии, соглашаясь с врачом о подавленности настроения, отсутствии удовольствия от прежних занятий, пациенты не считают, что нуждаются в посторонней помощи или в приеме медикаментов, т. к. не расценивают это как психическое расстройство. Они объясняют все сложившимися обстоятельствами: физическим недомоганием, обострением соматического заболевания, неблагополучной социальной обстановкой. [4]

При этом аффективные нарушения существенно влияют на прогноз заболевания и на смертность. В наши дни можно выделить две группы эффектов- поведенческие и патофизиологические, которые обуславливают связь эмоциональных нарушений и ОИМ. [1]

Поведенческие эффекты. Депрессия и связанные с ней идеомоторные и волевые нарушения становятся серьезной преградой для успешной реабилитации после ОИМ. Показано, что частичное выполнение рекомендаций врача повышает годовую смертность на 44 %, а полное пренебрежение — на 80 %.

При депрессии больные реже соблюдают рекомендации врача по здоровому образу жизни: не придерживаются диеты, не выполняют физические упражнения, не участвуют в постепенном расширении двигательного режима, залеживаются в постели, не отказываются от курения и не корректируют прием алкоголя. Они не регулярно принимают препараты и реже участвуют в мероприятиях по вторичной профилактике.

К патофизиологическим эффектам депрессии, способствующим развитию ОИМ, относят активацию симпато — адреналовой системы с хроническим повышением уровня норадреналина и кортизола, которые запускают каскад патологических реакций, в том числе гиперкоагуляцию, склонность к воспалению, дефицит омега-3 жирных кислот и фолиевой кислоты, склонность к инсулинорезистентности (атерогенная теория ОИМ). К патофизиологическим механизмам относятся и устойчивое повышение частоты сердечных сокращений, увеличение реактивности ЧСС в ответ на повышение нагрузок, склонность к наджелудочковым и желудочковым аритмиям (аритмогенная теория ОИМ). [1]

Установлена прямая зависимость выраженности аффективных расстройств и развития кардиоваскулярных осложнений: ИБС и ОИМ развиваются раньше и последствия их серьезнее при более тяжелых депрессивных состояниях. Уровень смертности у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих депрессию при выписке из стационара, по данным разных исследований в 1,5–6 раз выше, чем у пациентов не имеющих ДП. [5]

Для лечения тревожно — депрессивных состояний используются следующие подходы:

– Психотерапия

– Лекарственная терапия

– Комбинация психотерапии и психотропных средств.

Эффективность психотерапии напрямую зависит от сроков ее начала: чем раньше, тем лучше, т. к. помимо личностных особенностей на психологический статус влияют и внешние факторы, такие как реакция родственников на тяжелое заболевание, состояние других пациентов, работа медицинского персонала. Определенное значение в формировании патологических сдвигов у больных имеет неправильное поведение медицинского персонала — необоснованность ограничений, обсуждение при больном неясных вопросов диагностики и лечения, их озабоченные лица.

В этой ситуации адекватность получаемой информации играет решающую роль в правильном понимании ситуации, чтобы в дальнейшем больной стал активным союзником врача в борьбе за здоровье. На первом этапе предпочтительны индивидуальные психотерапевтические беседы с кардиологом (лечащим врачом) или психотерапевтом, хорошо осведомленным в вопросах кардиологии.

Сам факт срочной госпитализации, осознание того, что болезнь представляет угрозу жизни, опыт пребывания в палате интенсивной терапии, случаи резкого ухудшения состояния или смерти других больных усугубляют психический статус больного. В исследовании D. K. Mosreletal показано, что наличие тревоги в пределах 48 ч от момента ОИМ значительно увеличивает вероятность развития кардиоваскулярных осложнений (рецидивов ИМ, фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и смерти) на стационарном этапе наблюдения. Высокий уровень тревоги в течение первой недели после ОИМ ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярной смерти и необходимостью реваскуляризации в течение 31-ого мес наблюдения.

Поэтому в первые 2 -3 недели в случае развития тревожных состояний оправдано добавление в стандартную кардиотропную терапию препарата феназепам в суточной дозе 1 мг. При этом снижается уровень тревоги, улучшаются показатели сна. Отмечено статистически значимое уменьшение как наджелудочковых, так и желудочковых экстрасистол. [9] Добавление препарата феназепам в суточной дозе 1 мг целесообразно в течение 20 дней из-за быстрого развития синдрома зависимости к транквилизаторам бензодиазепинового ряда. [9] В дальнейшем для уменьшения симптомов тревоги перспективно применение небензодиазепиновых транквилизаторов, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизина или отечественного препарата афобазола. [5]

При депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Антидепрессанты нормализуют патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение и способствуют редукции когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний. Для использования в общемедицинской практике рекомендуются антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У препаратов этой группы благоприятный кардиальный профиль, они хорошо переносятся и безопасны даже у наиболее уязвимых категорий больных, например, пожилых больных и больных ССЗ. Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов в кардиологической практике накоплена в отношении 2 препаратов из группы СИОЗС — сертралина и циталопрама. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что сертралин и циталопрам безопасны при назначении больным ИБС и при этом эффективны при лечении депрессий средней тяжести, тяжелых и рекуррентных депрессий. Эти препараты являются препаратами выбора для лечения депрессий после перенесенных ИМ, других кардиоваскулярных событий. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются, ввиду их кардиотоксических эффектов. Показано, что лечение постинфарктной депрессии не только способствует улучшению психоэмоционального состояния больных, но и позитивно влияет на приверженность пациентов к лечению в целом. [5]

На этапе реабилитации проводятся основные психотерапевтические мероприятия, включающие групповые дискуссии, обучение приемам релаксации, индивидуальные психотерапевтические занятия.

На групповых занятиях обсуждаются важные вопросы вторичной профилактики. Информация — это необходимое, но недостаточное условие для активного вовлечения больных в программы реабилитации. Требуются специальные усилия по созданию соответствующей мотивации. Важное значение в этом плане имеет эмоциональная привлекательность занятий. Необходимо, чтобы вся информация, передаваемая больному, воспринималась им как нужная и к тому же эмоционально привлекательная. Сведения должны быть насыщены примерами, близкими и понятными больному.

Однако самым важным, ключевым моментом методики, призванным решающим образом повлиять на создание мотивации к активному участию в реабилитации, является групповая дискуссия. Обсуждение проблем, актуальных для всех членов группы, приводит к более адекватному и глубокому пониманию путей их решения, способствует выработке правильных установок и активной позиции, что в конечном счете и создает столь необходимую мотивацию. [6,7]

Проводятся также занятия по аутогенной тренировке, суть которых сводится к овладению пациентами методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Эти занятия позволяют повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогают ему преодолевать трудности, возникшие вследствие болезни.

Индивидуально с врачом психотерапевтом проводятся когнитивно-поведенческие занятия, в ходе которых выявляются и модифицируются дисфункциональные когниции, вызывающие неадекватные или болезненные эмоции. С помощью специальных техник прорабатываются и закрепляются адаптативные реакции, что приводит к снижению симптомов тревоги и депрессии.

По данным исследований когнитивно-поведенческая терапия приводила к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и достоверному улучшению показателей ВРС у пациентов с ИБС и тяжелой депрессией. Эти исследования позволяют предполагать положительное влияние проводимой терапии на патофизиологические механизмы, общие для депрессии и ИБС. [8]

Литература:

1. Черняева М. С., Петрова М. М., Савченко А.А, Шимохина Н. Ю., Каскаева Д. С., Пронина Е. А., Острый инфаркт миокарда и расстройства аффективного спектра. // Сибирское медицинское обозрение, 2015,№ 3. С. 6–9.
2. Глушков Р. Г., Андреева Н. И., Алеева Г. Н. Депрессии в общемедицинской практике //РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.)
3. Крюков Н. Н., Николаевский Е. Н., Поляков В. П., Ишемическая болезнь сердца. Самара, 2010, глава 8.
4. Артюхова М. Г., Депрессия и тревога у кардиологических больных //РМЖ.2008. № 12. С. 1724
5. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. 2011.
6. Николаева Л. Ф., Зайцев В. П. Школа для больных инфарктом миокарда// М., 1988. С.5–15.
7. Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М., Медицина. 1988. 288 с.
8. Васюк Ю. А., Лебедев А. В., Депрессия, тревога и инфаркт миокарда: все только начинается, часть 2 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 4, Т 3,2007
9. Поликарпов Л. С., Деревянных Е. В., Яскевич Р. А. Влияние препарата феназепама на уровень тревоги и депрессии, показатели сна, нарушение ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда // Сибирский медицинский журнал,2012,Т 2,№ 27