Как долго принимать клопидогрель после инфаркта

Таблетки Клопидогрел

Нездоровый образ жизни, несбалансированное питание приводят к развитию атеросклероза – болезни, имеющей крайне тяжелые последствия. Для снижения риска атеросклеротических изменений назначаются таблетки Клопидогрел, угнетающие процесс концентрации тромбоцитов. Дополнительное преимущество препарата в том, что его можно включать в состав комплексной противотромботической терапии у пациентов, нуждающихся в длительных курсах приема антикоагулянтных пероральных средств. К этой категории относятся больные с протезированными сердечными клапанами.

Состав

Медикамент активно подавляет процесс агрегации тромбоцитов и выборочно снижает связывание аденозиндифосфата (АДФ) тромбоцитными рецепторами, а также понижает способность к активации рецепторов гликопротеина под аденозиндифосфатным действием. Препарат уменьшает соединение тромбоцитов, которое вызывается любыми антагонистами, подавляя их активацию освобожденным АДФ. Молекулы препарата соединяются с тромбоцитными АДФ-рецепторами, после чего тромбоциты навсегда теряют чувствительность к стимуляции АДФ.

Эффект ингибирования агрегации тромбоцитов происходит по прошествии двух часов после употребления первой дозы. Степень подавления агрегации нарастает в течение 4-7 дней и достигает своего пика к концу этого срока. При этом ежедневный прием должен составлять 50-100 мг в день. Если присутствует атеросклеротическое поражение сосудов, то прием препарата препятствует прогрессу заболевания.

После приема препарат в короткий промежуток времени всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биологическая доступность лекарства равна 50%, на данный уровень не оказывает влияние прием пищи. Метаболизм препарата происходит в печени. В плазме крови максимальные значения достигаются через час после приема средства. Период полувыведения – восемь часов, выводится почками и через кишечник.

Препарат назначается для лечения и профилактики атеросклеротических заболеваний и связанных с ними осложнений:

1. Профилактика образования тромбов у больных с инфарктом миокарда, окклюзивной болезнью периферических артерий или ишемическим инсультом.
2. Предотвращение атеротромбических последствий у больных с острым коронарным синдромом:
3. Без повышения участка ST (инфаркт миокарда без зубца Q или нестабильная стенокардия), в том числе больные после стентирования при чрескожной коронарной операции.
4. С повышением участка ST (острый инфаркт миокарда) при лечении медицинскими препаратами и при доступности осуществления тромболизиса.

Аналоги

Прямым аналогом препарата является Клопидогрель-Зентива с тем же активным веществом. Возможными заменителями медикамента становятся лекарственные средства с тем же эффектом, но другими компонентами. Аналоги препарата:

• Агренокс – средство для снижения риска возникновения инсультов;
• Аклотин – для профилактики тромбозов после ишемии;
• Анопирин – для снижения агрегации тромбоцитов.

Противопоказания

Препарат принимается внутрь вне зависимости от приема пищи. Разработаны следующие схемы и рекомендации для приема:

1. С целью профилактики осложнений тромбообразования у больных с инфарктом миокарда, окклюзией периферических артерий, ишемическим инсультом: по 75 мг один раз/день.
2. С целью профилактики тромбообразования при остром коронарном синдроме на фоне нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q, препарат назначается с однократного приема ударной дозы – 300 мг и далее по 75 мг/день. Курс длится до одного года.
3. С целью профилактики тромбообразования при остром коронарном синдроме с увеличением участка ST (острый инфаркт миокарда): 75 мг/день. Первая доза – повышенная.

Препарат имеет ряд противопоказаний. При данных факторах и заболеваниях его применение запрещено:

• повышенная чувствительность к компонентам;
• тяжелая недостаточность печени (сниженный клиренс креатинина);
• геморрагический синдром;
• острые кровотечения, внутричерепные кровоизлияния;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на стадии обострения;
• неспецифический язвенный колит;
• лактация;
• непереносимость галактозы.

Побочные действия Клопидогрела 75

При использовании антиагрегантного средства могут возникать следующие негативные последствия:

• неврологические проблемы (хроническая усталость, головные боли, головокружение, судорожный синдром, поражение периферических нервных окончаний);
• сердечно-сосудистые реакции (застойная сердечная недостаточность, отечность ног и лица, тахикардия, повышение артериального давления);
• нарушение функций кроветворной системы (апластическая анемия, изменение количественного состава крови, желудочно-кишечные и носовые кровотечения, кровоизлияния в суставную полость, кровотечения из операционных ран, кровоизлияния в сетчатку глаза);
• пищеварительные расстройства (боли в области желудка, жидкий стул, тошнота, приступы рвоты, изменение вкусового восприятия, повышение уровня билирубина в крови, воспалительные процессы в печени, воспаление слизистых оболочек желудка, изъязвление стенок кишечника, панкреатит);
• признаки поражения опорно-двигательной системы (боли в позвоночнике, деформация сочленений, суставные и мышечные боли);
• проблемы с дыханием (воспаление слизистых оболочек носа, одышка, насморк, бронхит, воспаление легких, сухой кашель);
• признаки поражения мочеполовых органов (воспаление почек и мочевого пузыря, нарушение менструального цикла);
• кожные реакции (эритематозные высыпания, мокнущие язвы, буллезная сыпь, крапивница);
• иные негативные последствия (астенический синдром, боли за грудиной, уремический синдром, отек лица и гортани, анафилактоидные реакции).

Особые указания

Применение препарата сопряжено с необходимостью постоянного контроля за состоянием пациента. Существуют следующие особые показания:

1. У больных, чей возраст превышает 75 лет, правило первой повышенной дозы должно быть отменено.
2. В процессе терапии нужно следить за показаниями системы гемостаза, проводить анализ функционального состояния печени.
3. Применять с осторожностью у больных, имеющих повышенный риск кровопотерь из-за травмы или иных причин.
4. При наличии болезней, связанных с кровопотерями, необходимо учитывать, что препарат удлиняет время кровоточивости.
5. При вождении автотранспорта учитывать, что Клопидогрел может вызвать головокружение.

Действие препарата

Тромбоциты – вид клеток крови, отвечающий за образование ее сгустка при повреждениях сосудистой стенки. В этом случае для предотвращения кровопотери они склеиваются, образуя плотный тромб. В процессе свертывания участвуют и растворенные в крови белки, но Клопидогрел на них не действует.

Действующее вещество препарата блокирует рецепторы на поверхности тромбоцитов, отвечающие за их активацию и агрегацию (склеивание). Таким образом, он предупреждает тромбообразование в сосуде.

При ишемической болезни сердца (ИБС) на сосудистой стенке изнутри имеются микроповреждения, вызванные атеросклерозом. Они являются причиной образования тромбов. Как следствие, повышается риск инфаркта.

Чтобы не допустить этого, врачи при некоторых формах ИБС или заболеваниях артерий назначают Клопидогрел.

Это вещество необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов на все время их существования (около недели). Поэтому после прекращения приема средства через 7 дней в крови уже будут циркулировать молодые тромбоциты, способные к активной агрегации. В связи с этим при необходимости лекарство назначают в течение длительного времени.

Рекомендуем прочитать статью о том, что такое инфаркт миокарда. Из нее вы узнаете о патологии, ее симптомах и причинах, типах инфаркта, диагностике и лечении.

А здесь подробнее о лечении после инфаркта миокарда.

Лекарственное взаимодействие

С прочими лекарственными средствами препарат Клопидогрел может взаимодействовать по-разному. Распространенные комбинации:

• пероральные антикоагулянты, Варфарин усиливают интенсивность кровотечений;
• с осторожностью используется комбинация с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов, ацетилсалициловой кислотой и прочими нестероидными противовоспалительными препаратами, тромболитическими средствами, содержащими кремний;
• Омепразол, Флуоксетин, Флуконазол, Ципрофлоксацин, Циметидин, Карбамазепин снижают концентрацию активного метаболита в плазме и клиническую эффективность медикамента.

При беременности

На сегодняшний день отсутствуют полноценные исследования и не наработана экспериментальная база о влиянии Клопидогрела на течение беременности и на развитие плода. По этой причине препарат не назначается при беременности. Отсутствуют данные о том, в каких концентрациях препарат проникает в грудное молоко, поэтому в период грудного вскармливания прием Клопидогрела не рекомендуется.

• Физраствор для промывания носа
• Украинские фамилии: список и склонение
• Мочегонные продукты

Лекарственное взаимодействие

Принимая Клопидогрел-с3, в первый месяц можно встретиться с распространенным побочным эффектом в виде кровотечения. Другими негативными реакциями от приема лекарства становятся:

• тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз;
• галлюцинации, спутанность сознания, внутричерепные кровотечения с риском тяжелых осложнений;
• гематомы, кровоизлияния, васкулит;
• бронхоспазм, пневмония, диарея, сбой работы желез;
• язва желудка, гастрит;
• рвота, запор, тошнота, метеоризм, проблемы с дыханием, снижение иммунитета;
• стоматит (воспаляются десны), анемия, гепатит, гематурия;
• острая печеночная недостаточность, зуд, буллезный дерматит;
• ангионевротический отек, крапивница;
• артралгия, артрит, миалгия;
• гломерулонефрит.

Побочные эффекты

Как любое лекарство, Клопидогрел может вызвать не только нужный врачу, но и неблагоприятные побочные эффекты. Частота их развития разная.

Более чем у 10% больных появляется боль в желудке, изжога, жидкий стул или обострение язвенной болезни с кровотечением.

Частые побочные эффекты (1 – 10%):

• кровотечения (носовые, десневые, геморроидальные);
• подкожные кровоизлияния;
• кровотечение после взятия анализов крови.

Нечастые эффекты, развивающиеся у одного из 100 — 1000 больных:

• удлинение времени кровотечения;
• развитие язвенной болезни, запор, вздутие живота, тошнота, рвота;
• снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, увеличение числа эозинофилов в крови;
• головокружение, нарушение чувствительности (парестезия), кровоизлияние в полость черепа, головная боль;
• кровоизлияние в ткань глаза;
• появление крови в моче.

Редко, то есть в одном случае из 1000 — 10 тысяч пациентов, возникают:

• кровоизлияние за брюшину;
• снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в крови.

Наконец, есть отдельные случаи таких серьезных осложнений, как:

• кровотечение из стенки желудка, кишечника, за брюшину с летальным исходом;
• воспаление поджелудочной железы, кишечника, слизистой оболочки рта;
• гепатит и недостаточность печеночных функций;
• тромбоцитопения или анемия, аплазия костного мозга;
• галлюцинации, изменение ощущений вкуса;
• васкулиты, снижение давления;
• легочное или бронхиальное кровотечение, спазм бронхов;
• сывороточная болезнь и анафилактоидные (подобные аллергии) реакции;
• синдром Лайелла, буллезный дерматит, уртикарная сыпь, экзема, розацеа;
• кровоизлияния и боли в мышцах, суставах;
• нарушение работы почек;
• высокая температура тела.

Цена Клопидогрела

Форма выпуска и состав

В каком виде можно приобрести лекарство «Клопидогрел»? Инструкция информирует, что выпускается данный медикамент в виде таблеток, которые покрыты пленочной оболочкой. В одной ячейковой упаковке содержится 14 штук, в банке – 14 или 28, в картонной пачке — 1 или 2 пластинки с лекарством. Основным действующим веществом является клопидогрел в форме гидросульфата. К вспомогательным компонентам, содержащимся в лекарственном препарате, относят безводную лактозу, стеарат магния, прежелатинизированный крахмал, гидрогенизированное касторовое масло, полиэтиленгликоль 6000 и микрокристаллическую целлюлозу. Пленочная оболочка, которой покрыты таблетки, состоит из диоксида титана, гипромеллозы, алюминиевого лака (за основу взят краситель Понсо 4 R) и полиэтиленгликоля 400 и 6000. Реализуется медикамент «Клопидогрел» (цена будет указана ниже) через сеть аптек, но только при наличии рецепта.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

Суть проблемы
заключается в том, что чем дольше металлический каркас стента непосредственно
контактирует с кровью, тем выше риск образования на нем тромбов. Применение
дезагрегантов улучшает «текучие» свойства крови и препятствует налипанию
тромбоцитов на стенте до тех пор, пока последний не покроется эндолтелиальными
клетками (клетками, покрывающими нормальный сосуд изнутри). Эта защитная
клеточная «пленка» на стентах образуется медленно.

Десятилетие назад, с появлением первых «голых»
металлических стентов Федеральное
агентство по контролю за питанием и лекарствами США (U.S.
Food and Drug Administration – FDA)
стало требовать обязательного назначения соответствующим пациентам двойной
дезагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрель-Плавикс) на протяжении 4-6
недель. Исследования показывали, что этого времени было достаточно для
«эндотелизации» стента, его «приживления». Образующийся защитный покров из
эндотелиальных клеток обеспечивал достаточную защиту от образования на
металлическом каркасе тромботических масс. Однако при этом примерно у 20%
пациентов разростание эндотелия было настолько избыточным, что создавало
препятствие нормальному току крови. Этот феномен получил название «внутристентового»
рестеноза («in-stent restenosis»).

Применение стентов с лекарственным покрытием (Drug Eluting Stents
— DES), «элютированных» стентов, должно было решить эту проблему, так как
лекарства, наносимые на стент, значительно замедляли прорастание эндотелиальных
клеток вокруг элементов металлического каркаса, но в то же время увеличивали
продолжительность контакта крови непосредственно с металлом и удлиняли опасный
для образования тромбов период. В связи с этим FDA
более чем утроило продолжительность обязательной дезагрегантной терапии,
необходимой для безопасного покрытия стентов слоем эндотелиальных клеток (до 6
месяцев).

Тем не менее на исходе 2006-го, через три года
после официального разрешения для применения «элютированных» стентов в
Соединенных Штатах, появились сообщения о развитии «поздних» рестенозов по
истечению 6 месяцев после ангиопластики с использованием стентов нового типа. И
хотя пациенты с подобными поздними рестенозами составили менее 1 % от общего
числа, тромбоз стента был причиной острого коронарного синдрома и смерти более
чем у трети из них. В связи с этим появилось требование ко всем ведущим
кардилогическим центрам США установить однолетний минимум двойной
дезанрегантной терапии для пациентов после ангиопластики «элютированными» стентами,
предполагая, что риск неожиданного кровотечения либо другой неблагоприятной
реакции на дезагреганты сведен к минимуму.

«Как долго
необходимо принимать Плавикс? FDA приблизительно ограничивает этот
период до 12 месяцев. Но для многих из нас и такой срок является недостаточным.
Мы все еще видим пациентов, у которых острый тромбоз стента развивается через
2-3 года после имплантации. Вы почти никогда не столкнетесь с подобным явлением
в случае использования «голого» металлического стента. Не более одного
осложнения на 200 имплантаций. Проведение ОКТ (Оптической Когерентной
томографии) позволяет нам с уверенностью определить, что на элютированном
стенте образовался надежный эндотелиальный покров. Риск острого тромбоза стента
у него очень низок. Плавикс уже пора отменить!»

7 декабря 2006 г. WEB-сайт известного
медицинского журнала JAMA (The journal of the American Medical Association)
«заглянул в будущее», анонсировав статью «Пролонгированное использование
клопидогреля у пациентов с освобождающими лекарства стентами ассоциируется с
более низким риском смерти или сердечных атак», увидевшую свет в твердой копии
спустя месяц – 10 января 2007 года. E.L. Eisenstein с коллегами из Duke
University Medical Center (США) провели наблюдение за 4 666 пациентами, которые
были подвергнуты чрескожному коронарному стентированию с обычными
металлическими (3 165 пациентов) или освобождающими лекарства (1 501 пациент)
стентами в период с 1 января 2000 года по 31 июля 2005 года с контролем через
6, 12 и 24 месяца от момента стентирования. Наблюдение было завершено 7
сентября 2006 года. Исследователи использовали 2 узловые точки в этом
исследовании: 6 и 12 месяцев. Пациенты были опрошены на предмет приема
клопидогреля. Учитывались такие исходы, как смерть, ОИМ или повторная реваскуляризация.
Пациентов обеих групп, у которых указанные события не наблюдались, разделили на
подгруппы получавших (А) или не получавших (Б) клопидогрель. У пациентов с
освобождающими лекарства стентами без перечисленных событий спустя 6 месяцев
после стентирования (637 из группы А и 579 из группы Б) использование
клопидогреля ассоциировалось со значительным снижением риска смерти (А – 2,0%,
Б – 5,3%) и самой смерти или ОИМ (А – 3,1%, Б – 7,2%) через 24 месяца. Среди
этой же подгруппы пациентов через 12 месяцев (А – 252, Б – 276) продолжение
использования клопидогреля означало более низкий риск смерти (А – 0,0%, Б –
3,5%) и смерть или ОИМ (А – 0,0%, Б – 4,5%) через 24 месяца. Пациенты с
обычными стентами таких различий в результатах не выявили.Таким образом при
стентах с лекарственным покрытием применение плавикса в течение года или двух
давало четкое снижение ретромбозов и смертей. При стентах без лекарственного
покрытия применение клопидогреля такой разницы не выявило.

При применении простого металлического
стента в течение первого месяца после стентирования нужно ежедневно принимать
два препарата: аспирин-кардио в дозе 75 мг и плавикс в дозе 75 мг. Затем нужно
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 мг ежедневно.
После установки стента с лекарственным покрытием в течение 12 месяцев требуется
принимать аспирин-кардио в дозе 300 мг в комбинации с плавиксом 75 мг, затем
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 – 100 мг ежедневно.
Если есть какие-либо индивидуальные особенности, влияющие на эту схему, врач
может ее скорректировать. Но необходимо помнить, что минимальный срок двойной
профилактики тромбоза после установки стента с лекарственным покрытием – 6
месяцев, а оптимальный – от12 до 24 месяцев.(уменьшить дозу аспирина до 75
мг/сутки)
Иногда лечение плавиксом отменяют преждевременно из-за боязни усиления
кровоточивости, чаще всего – гипотетического. Следует иметь в виду, что риск
тромбоза стента и его тяжелых последствий гораздо серьезнее при преждевременном
прекращении приема плавикса и аспирина именно в случае установки покрытого
лекарством стента. Тромбоз этих стентов может развиться в поздние сроки – до
года после стентирования.
Если пациент не может гарантировать, что в течение 12 месяцев после
стентирования он будет строго соблюдать предписанный режим приема плавикса и
аспирина, это является серьезным аргументом для врача против использования
стентов с лекарственным покрытием. В такой ситуации нужно ограничиться
установкой простого металлического стента.

Обсервационное исследование проведенное в
2001-2005гг. у больных перенесших ЧКВ с использованием непокрытых или покрытых
стентов показало, что более длительное назначение клопидогреля больными с
покрытыми стентами ассоциировалось со значительным снижением риска
неблагоприятных исходов: смерти с 5,3% до 2%, инфаркта миокарда с 7,2% до
3,1%. Результаты исследования послужили
основанием для рекомендации увеличения длительности приема клопидогреля до 12
месяцев у больных, которым были имплантированны покрытые стенты.

Таким образом,
назначение антиаггреганта клопидогреля является обязательным при проведении
чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца и в
соответствие с международными рекомендациями длительность назначения
клопидогреля должна составлять как минимум 6 мес. при использовании
металлических стентов без медикаментозного покрытия и 12 мес при использовании
покрытых стентов.

Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением
ЧКВ включает: АСК 75–125 мг (более 5 дней, либо 325 мг однократно) и
клопидогрел 300–600 мг (за 5 дней по 75 мг, либо за 24 ч однократно). После ЧКВ
назначается АСК в дозе 75–125 мг в сутки постоянно и клопидогрел 75 мг при
имплантации непокрытых металлических стентов (НМС) – как минимум, в течение 4
недель, в идеале – 12 месяцев, при имплантации стентов, выделяющих лекарства
(СВЛ) – на срок не менее 1 года (табл. 1).

По данным различных исследований, частота
рестеноза при обычном стентировании составляет от 20 до 38 % ,
внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (ЛС) привело
к снижению этого показателя до 5–8 % . Однако со временем стало ясно,
что у этого типа стентов ахиллесовой пятой является вероятность позднего тромбоза
(от 30 дней до 24 и более месяцев после имплантации) . В результате к 2
годам наблюдения количество коронарных осложнений у больных с разными типами
стентов как в рандомизированных исследованиях , так и в реальной
клинической практике (по данным регистров) выравнивается . Лекарственное
покрытие стентов приводит к замедлению их эндотелизации, которая может
продолжаться до 2 лет. Кумулятивная частота тромбоза ЛС, по данным мета анализа
всех рандомизированных исследований, равна 1,2 % при покрытии сиролимусом
и 1,3 % для стентов с нанесением паклитаксела.

В настоящее время есть
тенденция продлевать сроки назначения плавикса или его аналогов до двух лет
после стентирования.