Кахексия при сердечной недостаточности

Человеческий организм способен поддерживать постоянный вес на протяжении всей жизни. Это возможно только при исправности механизма контроля над поступающей и расходуемой энергией [21][22]. При нарушении такого механизма может развиться кахексия.

Кахексия — это крайнее истощение организма. Сопровождается резким снижением веса, общей слабостью, изменением психоэмоционального состояния и ухудшением жизнедеятельности организма в целом.

Диагноз устанавливается в случаях, когда человек менее чем за год теряет более 50 % исходной массы тела. Такой дефицит веса является фатальным. На его фоне происходит сбой во всём организме:

• снижение всех физиологических процессов;
• резкое уменьшение или исчезновение подкожной клетчатки;
• возникновение признаков гиповитаминоза — нехватки витаминов.

Сегодня в литературе встречаются различные синонимы кахексии: гипотрофия, белково-энергетическая, питательная или нутритивная недостаточность и др. Всё это — звенья одной цепи [11][12][13].

К причинам развития кахексии можно отнести голодание, анорексию, психические и неврологические расстройства, приём антидепрессантов и психостимулирующих средств, снижающих аппетит, онкологию, заболевания органов пищеварительной системы, гепатиты, цирроз печени, СПИД, алкоголизм и наркоманию.

Среди сопутствующих хронических болезней, приводящих к кахексии, на первом месте стоят:

• онкологические заболевания различной локализации (чаще всего кахексия развивается у людей с раком желудка и поджелудочной железы) [25];
• лёгочные патологии (ХОБЛ);
• сердечно-сосудистые нарушения (хроническая сердечная недостаточность);
• болезни пищеварительного тракта (хронический панкреатит, энтерит, болезнь Крона);
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз);
• сепсис, травмы, ожоги и другие заболевания органов и систем.

Голодание с целью похудения или вынужденный голод, соблюдение изнуряющих низкокалорийных диет, веганство, недостаточное потребление нутриентов, витаминов, минералов может пагубно сказаться на здоровье и со временем привести к снижению аппетита и развитию анорексии.

Распространённость кахексии зависит прежде всего от заболевания, вызвавшего её [2][4]. Например, в случае хронической сердечной недостаточности она развивается в 6-16 % случаев [23].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Основной симптом кахексии — резкое снижение массы тела. Вес человека становится на 50 % меньше нормы. Пациент выглядит измождённым, кожа плотно прилегает к костям.

При кахексии больного беспокоят:

• слабость во всём теле, быстрая утомляемость от незначительной физической нагрузки;
• расстройства сна;
• снижение работоспособности;
• мышечная слабость;
• частые инфекционные заболевания;
• снижение либидо, нарушение эрекции, бесплодие;
• гиповитаминоз;
• сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• хрупкость ногтей;
• ломкость и усиленное выпадение волос;
• артериальная гипотензия;
• большое количество отёков;
• депрессия, неустойчивость настроения, потеря интереса к жизни;
• частые обмороки, выключение сознания [7][8][9][10].

Кожа становится дряблой и бледной, появляются морщины, нарушается питание волос и ногтей. Может возникнуть стоматит, сильные запоры. В связи с уменьшением объёма циркулирующей крови у женщин развивается аменорея. Возникает анорексия — синдром, при котором полностью отсутствует аппетит, несмотря на потребность в пище.

Нарушение психического состояния в первую очередь сопровождается синдром хронической усталости — астенией. Человек становится слабым, раздражительным, слезливым, депрессивным. Усиливаются проявления адинамии: резкий упадок сил, мышечная слабость. Это приводит к уменьшению или полному прекращению двигательной активности.

При обострениях основной болезни, ставшей причиной кахексии, может возникнуть аментивное помрачение сознания (бессвязность мышления), которое будет сменяться тревогой, тоскливостью и апатическим ступором.

В основе формирования кахексии лежит недостаточное поступление нутриентов, проблемы с пищеварением и/или кишечным всасыванием (мальдигестия и мальабсорбция), ускоренный энергетический обмен — катаболизм. При многих заболеваниях в процессе развития кахексии одновременно участвуют несколько механизмов, в связи с чем его довольно сложно скорректировать [3].

Кахексия при хронической сердечной недостаточности сопровождается венозным застоем и фиброзом в тонком кишечнике. Данные изменения приводят к синдрому мальабсорбции — плохому всасыванию поступающих веществ. За счёт преобладания процессов катаболизма (распада) нарушается обмен веществ [1]. Эти изменения сопровождаются тошнотой и рвотой.

Кахексия при онкологических заболеваниях возникает на фоне обкрадывания здоровых клеток организма клетками опухоли, а также в связи с развитием синдрома мальабсорбции [7]. Нарушается питание, приводящее к тошноте и рвоте. Эти симптомы также провоцируются противоопухолевыми препаратами. Так замыкается порочный круг: при истощении организма противоопухолевое лечение становится более токсичным и менее эффективным [8].

При старческой кахексии снижение мышечной массы связано с малоподвижным образом жизни и нерациональным питанием. Люди пожилого возраста, вышедшие на пенсию, в связи с экономическими трудностями зачастую просто недоедают. Они употребляют в пищу некачественные продукты, быстрые углеводы — крупы, белый хлеб. Это способствует появлению не только кахексии, но и других заболеваний [5][11]. Поэтому с возрастом важно заниматься физическими упражнениями, держать мышцы в тонусе и следить за питанием.

Лекарственная кахексия возникает при бесконтрольном приёме анорексигенных препаратов, которые позволяют снизить вес за счёт подавления аппетита. К ним относятся: амфепрамон, меридиа, лираглутид, редуксин и др. [24]. Также причиной крайнего истощения могут стать побочные действия других лекарств — антидепрессантов, психостимуляторов, антагонистов гормонов и т. д. При этом нарушается работа органов, отвечающих за нормальный аппетит, в частности — гипоталамуса. Он отвечает за формирование голода и регулирует количество принимаемой пищи. Также нарушается работа всего пищеварительного тракта. Возникают судорожные боли в желудке, хронический запор, тошнота, нарушение пищеварения.

Патология пищевого поведения приобретает характер ритуала, сопровождается навязчивыми мыслями о еде. Однако в период наибольшей выраженности нарушения пищевого поведения признаки навязчивости приобретают другой характер. Больной принимает пищу, жуёт, а затем сплёвывает её или вызывает искусственную рвоту.

У пациентов с нервной кахексией обнаруживают следующие симптомы:

• строгое ограничение приёма пищи, несмотря на небольшой вес тела;
• искажение образа своего тела, т. е. безосновательная убеждённость в своей полноте;
• аменорея — отсутствие менструаций.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены три типа кахексии:

• алиментарный маразм — потеря преимущественно мышечного белка, сопровождает большинство хронических патологий (понятие никак не связано со “старческим маразмом”, бытовым названием старческого слабоумия или болезни Альцгеймера);
• квашиоркор — потеря белковых составляющих внутренних органов и сывороточного белка крови;
• маразм-квашиоркор — смешанная форма.

Больные с маразмом (алиментарной дистрофией) имеют признаки атрофии скелетной мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. В то же время функция внутренних органов сохранена. Вес обычно снижен.

Квашиоркор — это тяжёлая алиментарная дистрофия. В России встречается редко, развивается в связи с белковым голоданием. Признаки квашиоркора являются: низкий уровень белка в сыворотке крови, отёки и нарушение работы печени. Может наблюдаться даже небольшое увеличение веса в результате отёков и асцита — скопления жидкости в брюшине [2].

В зависимости от причин развития кахексия может быть:

• первичной (экзогенной) — развивается в связи с нехваткой пищи;
• вторичной (эндогенной) — является синдромом других острых или хронических заболеваний [12]. Стоит отметить, что практически любая хроническая патология может стать причиной прогрессирующей потери веса [16].

Также выделяют три стадии кахексии:

• Прекахексия — снижение веса за шесть месяцев на 5 % и менее;
• Кахексия — снижение веса за шесть месяцев на 5 % и более (при условии, что человек не голодал специально);
• Рефрактерная кахексия — возникает на фоне выраженного катаболизма (потери массы тела и распада скелетной мускулатуры). На данной стадии врачу и пациенту необходимо добиться прекращения потери мышечной массы. Это возможно сделать путём выявления причин, вызвавших катаболизм, а также путём введения нутритивной поддержки — энтеральное питание с высоким содержанием белка и малым объёмом жидкости (до 200 мл) несколько раз в день.

Как правило, кахексия является осложнением других болезней. Но и сама она тоже может приводить к возникновению ряда заболеваний, таких как:

• гиповитаминоз — дефицит витаминов, при котором нарушается поступление и всасывание витаминов группы А, Д, К, Е;
• кома — жизнеугрожающее состояние, развивающееся при угнетении центральной нервной системы. Сопровождается потерей сознания и нарушением функционирования многих органов;
• сепсис — гнойно-септическое заражение крови.

Вне зависимости от причин, вызвавших кахексию, клинические последствия одинаковы для всех. Они включают в себя следующие проявления:

• мышечная слабость;
• снижение иммунитета, частые инфекционные заболевания;
• дисбактериоз — нарушение баланса микрофлоры какого-либо органа;
• жировая дистрофия печени — аномальное накопление определённых жиров (триглицеридов) в клетках печени;
• у мужчин — снижение полового влечения; у женщин — отсутствие менструаций;
• полигиповитаминозы [6][7][8].

Своевременно не выявленная и не леченная кахексия может привести к летальному исходу.

О наличии кахексии свидетельствует нарушение нутритивного (питательного) статуса. Оценить его можно тремя способами:

• Сбор клинико-анамнестических данных — подробное выяснение жалоб пациента, истории его жизни и заболевания.
• Сбор антропометрических данных — измерение объёмов груди, талии, бёдер, определение индекса Соловьёва по объёму запястья для уточнения типа телосложения, а также измерение роста и веса с подсчётом индекса массы тела (ИМТ).
• Проведение лабораторных исследований — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на глюкозу, определение содержания в крови инсулина, гормонов надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидных желёз, анализ на антитела к ВИЧ, анализ крови на онкомаркеры, анализ кала на яйца глистов [18][19][20].

Определение ИМТ проводится с помощью формулы: ИМТ = вес (кг) / рост2 (м). Интерпретировать результат можно по приведенной ниже таблице:

Однако по одному ИМТ подтвердить наличие кахексии у пациента нельзя. Важно учитывать не только низкий вес, но и время, за которое человек его потерял, а также причины похудения. Для этого необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез — историю его жизни. Следует уточнить:

• как давно и как быстро стал снижаться вес;
• с каким событием пациент может это связать (с голоданием, диетой, перенесённым стрессом и др.);
• есть ли в анамнезе онкозаболевания, операции, травмы;
• какие хронические заболевания и инфекции имеются у пациента на момент осмотра.

В силу загруженности врачей на приёме бумажной волокитой, не каждый врач во время рутинного осмотра имеет возможность оценить питательный статус пациента и подсчитать индекса массы тела. Также не в каждой клинике имеется аппарат биоэмпеданс, позволяющий оценить состав тела: количество жировой массы, соединительной ткани, внеклеточной жидкости, нервных клеток, а также клеток мышц и внутренних органов [3][4][5].

Целями лечения кахексии являются:

• восстановление нормальной массы тела (одновременно с этим восстанавливается менструация и нормальная овуляция у женщин, а также либидо и гормональный баланс у мужчин);
• усиление мотивации пациента и его желания сотрудничать, чтобы восстановить нормальную схему питания и участвовать в лечении;
• обучение здоровому питанию и его организации;
• корректировка нерациональных мыслей, подходов и убеждений;
• лечение сопутствующих нарушений психики;
• стимуляция поддержки семьи, проведение консультаций;
• предотвращение рецидивов болезни.

При определении алгоритма лечения прежде всего необходимо найти первопричинное заболевание, которое послужило развитию кахексии у конкретного пациента:

• ограничение объёма пищи или вовсе отказ от еды в целях похудения;
• усиленный распад мышечной ткани (катаболизм) на фоне сопутствующей патологии;
• развитие саркопении — атрофии скелетной мускулатуры, при которой пожилые люди постепенно теряют мышечную массу и силу;
• нарушение психики и физического развития.

Лечение кахексии начинается с подбора способа нутритивной поддержки, так как нарушается не только функция пищеварения, но и усвоение питательных веществ клетками и тканями, обмен веществ и жизнедеятельность организма. Нутритивная поддержка включает в себя два способа:

• парентеральное питание — введение в организм нутриентов путём внутривенного вливания через капельницу, в обход пищеварительного тракта;
• энтеральное питание — введение нутриентов в желудок или кишку через желудочный зонд или гастростому, т. е. пища будет попадать напрямую в желудок, минуя ротовую полость и пищевод [11][12][13].

Пациентам, которые в состоянии принимать пищу, рекомендуется частое употребление высококалорийных продуктов в небольших количествах — яиц, жидких пищевых добавок и др. Хотя данные добавки и увеличение потребляемых калорий положительно влияют на организм, основной процесс кахексии не всегда удаётся остановить, так как она может являться синдромом других заболеваний. Например, кахексия закономерно развиваются у онкобольного.

Устранение тошноты, запора, изменения вкуса, одышки, депрессии позволяет значительно улучшить состояние больного. Для пациентов с персистирующей анорексией оптимальными методом лечения является фармакотерапия, которая в первую очередь направлен на стимуляцию аппетита. Многочисленные исследования подтверждают эффективность такого лечения у отдельных пациентов, однако оно не обращает вспять процессы развития кахексии.

Стимулировать аппетит позволяют синтетические прогестины — мегестрол ацетат и медроксипрогестерон [14]. Они применяются только в комплексной терапии с другими препаратами. У 5 % пациентов на фоне их употребления могут возникнуть побочные эффекты: сыпь на коже, нарушение менструального цикла и функции надпочечников, увеличение содержания глюкозы в крови, склонность к образованию тромбов.

При лечении анорексии используют кортикостероиды — гормональные противовоспалительные средства. К ним относятся: дексаметазон, метилпреднизолон и преднизолон. Они также позволяют улучшить аппетит и качество жизни в целом. Эффект от их применения наступает во время первых двух недель лечения. Однако данные препараты также могут вызывать ряд нежелательных явлений: миопатию (атрофию мышц), уменьшение эластичности кожи, недостаточность работы надпочечников, снижение чувствительности клеток к инсулину, бессонницу, ухудшение памяти, внимания, трудоспособности [15][18].

К стимуляторам аппетита с противорвотным эффектом относятся каннабиноиды (например дронабинол). Они могут применяться в случае онкозаболеваний. Их приём может осложниться эйфорией, галлюцинациями, психозами, нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Устранение метаболических нарушений предполагает добавление жирных кислот, например омега-3. Они приостанавливают скорость распада мышц, положительно влияют на обмен жиров и белков.

В комплексное лечение также необходимо включать препарат, нормализующий энергию в клетке — гидразина сульфат. Дозировка этого лекарства постепенно увеличивается.

Помимо фармакотерапии, полноценное лечение кахексии включает консультации других специалистов — психотерапевта или психолога, паллиатолога, гастроэнтеролога и др. Они помогут скорректировать факторы, косвенно влияющие на прогрессирование кахексии. С этой целью необходимо подобрать схему противоболевой терапии и назначить различные препараты (по показаниям):

• гастрокинетики, стимулирующие моторику желудка;
• антиэметики — противорвотные препараты;
• ферментные препараты, улучшающие процесс пищеварения;
• гепатопротекторы, защищающие печень;
• внутривенные препараты железа, кобаламин (витамин В12) и фолиевую кислоту для лечения анемии;
• средства для лечения поноса и диареи.

Прогноз кахексии связан с причинным заболеванием или длительным интенсивным воздействием неблагоприятного фактора. В случае кахексии, вызванной онкопроцессом или СПИДом, он будет крайне неблагоприятным. Если же причиной кахексии стало менее опасное заболевание, то она будет лучше поддаваться лечению. Однако оттягивание начала лечения может привести к тяжёлым последствиям. Если же причинное заболевание благополучно удалось разрешить, астения всё равно долгое время будет сохраняться.

Около 60 % пациентов кахексией в результате терапии полностью излечиваются. Примерно 20 % из них не в состоянии избавиться от нарушения пищевого поведения и, несмотря на лечение, сохраняют недостаточный вес, подвергаясь непосредственной угрозе смерти [22].

Профилактика кахексии предполагает своевременное лечение различных патологий, сбалансированное питание и активный образ жизни [20].

Лица, которые склонны к анорексии и кахексии, должны:

• ежегодно консультироваться с психотерапевтом;
• проходить плановые медосмотры;
• сбалансировано и рационально питаться;
• отказаться от вредных привычек и любых экстремальных диет;
• следить, чтобы их вес не выходил за границы нормы индекса массы тела.