Качество жизни при хронической сердечной недостаточности
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Кошелева Н.А.
1
Ребров А.П.
1
1 ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия
Программа обучения и активного амбулаторного ведения в течение трех лет наблюдения у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) способствовала высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния, качества жизни и уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсацией ХСН. Факторами, определяющими качество жизни у больных ХСН, являются функциональный класс ХСН, выраженность тревоги и приверженность терапии. Приверженные лечению пациенты имеют лучшее качество жизни по сравнению с некомплаентными больными.
хроническая сердечная недостаточность
качество жизни
прогноз
1. Беленков Ю.Н. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «Шанс» / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Г.Т. Банщиков // Сердечная недостаточность. – 2007. – № 8 (3). – С. 112-116.
2. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. – М., 1993. – 347 с.
3. Cowie M.R. The epidemiology of heart failure / M.R. Cowie, А. Mosterd, D.A. Wood // Eur Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 208-225.
4. Gonseth J. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports / J. Gonseth, P. Guallar-Castillon // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1570-1595.
5. Guyatt G.H. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure / G.H. Guyatt, M.J. Sullivan, P.J. Thompson // Can Med Assoc J. – 1985. – Vol. 132. – P. 919-923.
6. Khand A. Is the prognosis of heart failure improving? / А. Khand, I. Gemmel, A.L. Clark // J Am Coll Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 2284-2286.
7. Rumsfeld J.S. Heart Failure disease management works/ but will it succeed? / Rumsfeld J.S., Masoudi F.A. // Eur Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1565-1567.
8. Stromberg A. The crucial role of patients education in heart failure // Eur J Heart Fail. – 2005. – Vol. 7. – P. 363-369.
9. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire / T.S. Rector, S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. -1987. – Vol. 10. – P. 198-209.
10. Zigmond, A.S. The Hospital Anxiety and Depression scale / A.S. Zigmond, R.P. Snaith // Acta. Psychiatr. Scand. – 1983. – Vol. 67. – P. 361-370.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важнейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства стран мира [3; 6]. Одним из методов улучшения терапии пациентов с ХСН стали Программы лечения сердечной недостаточности (СН), важнейшей частью которых является обучение пациентов и активный амбулаторный контроль [1; 4; 7; 8]. Качество жизни и прогноз больных ХСН являются основными критериями эффективности таких программ. В настоящее время имеется не достаточно данных, подтверждающих эффективность терапевтического обучения и активного амбулаторного наблюдения, при длительном наблюдении за больными ХСН.
Целью исследованиябыла оценка влияния терапевтического обучения и активного амбулаторного ведения на качество жизни и прогноз у больных ХСН в течение трех лет наблюдения.
Материалы и методы
В открытое проспективное исследование включены 211 больных с симптомами ХСН. Критерии включения: наличие симптомов ХСН (I-IV ФК), развившихся после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q на ЭКГ, информированное согласие пациента. Критерии исключения: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев перед исследованием, противопоказания к назначению иАПФ. При поступлении в стационар все пациенты методом случайных чисел рандомизировались в две группы: группа I (n=106 пациентов) – активного ведения, группа II (n=105 больных) – стандартного ведения. Пациенты обеих групп проходили обучение, включающее групповое занятие в «Школе больных ХСН», два индивидуальных занятия по 30 минут. Различия касались амбулаторного наблюдения. Над пациентами первой группы осуществлялся амбулаторный контроль посредством телефонных контактов с регулярностью: первый месяц после выписки из стационара – 1 раз в 2 недели, далее – 1 раз в месяц. При телефонном контакте оценивались состояние больного, проводимая терапия, давались рекомендации по лечению. Пациентам второй группы после выписки из стационара рекомендовано наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства. Медикаментозная терапия всем больным назначалась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. Период наблюдения составил 3 года, за это время больным было проведено 4 визита: визит 1 – инициирующий (начало наблюдения), визит 2 – промежуточный (1 год), визит 3 – промежуточный (2 года), визит 4 – заключительный (3 года). Во время визитов всем больным проводилась оценка клинического состояния, проба с дистанционной ходьбой в течение 6 минут [5]. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на комплексе Acuson 128 XP/10 [2]. Высокочувствительный С-реактивный белок (ВчСРБ) определяли с помощью реактивов фирмы Diasys (Германия). Уровень NТ-proBNP определяли иммуноферментным методом с помощью реактивов фирмы Biomedica (Словакия). Для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale [9]. Исследование показателей качества жизни проведено с использованием Миннесотского опросника «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» [10]. За время наблюдения фиксировались следующие конечные точки: ухудшение ХСН, потребовавшее госпитализации, развитие инфаркта миокарда, летальный исход, общее количество сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Анализ конечных точек проводился на основании данных, полученных от больных и их родственников, выписок из историй болезни, из патологоанатомических заключений и справок о смерти.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При параметрическом характере распределения данные представлены в виде M ± SD (среднее, среднее квадратическое отклонение), при непараметрическом распределении переменные представлены в виде Ме [10-90%] (медиана, 10-90 перцентиль). Для сравнения двух несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни. Для определения влияния различных способов ведения больных на развитие ССО были построены кривые времени наступления неблагоприятных событий (Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий про помощи теста Log-rank. Для выявления независимых предикторов, определяющих качество жизни, использовалась логистическая регрессия с расчетом относительного риска (ОР), 95% границы доверительного интервала (ДИ) и значения критерия статистической значимости. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Пациенты при вступлении в исследование были сопоставимы по полу (85% в I группе и 88% во II группе были мужчины), возрасту (средний возраст в обеих группах составил 56 лет), а также основным клиническим проявлениям. В группе активного ведения динамическое обследование осуществлено у 106 больных через год, у 100 пациентов через два года, у 98 обследуемых через три года. Во второй группе динамическое обследование проведено у 103 больных через год, у 87 пациентов через два года, у 78 больных через три года. Контакт с остальными обследуемыми был утерян. Учитывая важное прогностическое значение приверженности пациентов ХСН назначенному терапевтическому режиму, проанализирована частота назначения и приема основных групп лекарственных препаратов в течение трех лет наблюдения. Исходно в стационаре пациентам обеих групп назначались АПФ/АРА II в 100% случаев, ß-блокаторы – 96% пациентов первой группы и 95% пациентов второй группы (исходно ß-блокаторы не применялись у 6 больных из-за брадикардии, у 3 пациентов из-за артериальной гипотензии), антагонисты альдостерона в 80% случаев, мочегонные (фуросемид, торасемид, гипотиазид) – 25% больных, статины – 96% пациентов. Исходно статины не получали трое больных из-за аллергической реакции по типу крапивницы на эти препараты, 5 пациентов имели нарушение функции печени, ограничивающее их применение.
В течение трех лет в группе активного ведения ингибиторы АПФ/АРА II и ß-блокаторы постоянно принимали более 90% больных. В этой группе не менее 70% пациентов в своем лечении использовали антагонисты альдостерона. Удельный вес больных первой группы, принимающих мочегонные, увеличился с 25% до 29% только к третьему году наблюдения. Несмотря на терапевтическое обучение и ежемесячный контроль, статины принимали только 65% пациентов в первые два года и 61% больных в течение третьего года наблюдения.
Таким образом, терапевтическое обучение и активный амбулаторный контроль способствовали высокой комплаентности в приеме основных нейрогормональных модуляторов, приему рекомендованных препаратов, титрации дозы до максимально переносимой. Прием статинов у больных ХСН ишемического генеза даже при активном наблюдении не превышал 65%.
В группе стандартного ведения отмечено снижение частоты приема основных нейрогормональных модуляторов и статинов. Ингибиторы АПФ/АРА II к третьему году наблюдения принимали не более 53% пациентов, ß-блокаторы – 58% больных, антагонисты альдостерона – 48% пациентов, статины – 35% больных. Мочегонные препараты на протяжении трех лет наблюдения принимали 29% пациентов.
Таким образом, на амбулаторном этапе ингибиторы АПФ/АРА II, ß-блокаторы, антагонисты альдостерона принимал только каждый второй пациент и каждый третий больной получал статины.
В течение трех лет наблюдения у приверженных лечению пациентов отмечено улучшение клинического состояния по сравнению с некомплаентными больными: в виде снижения уровня систолического (120 [100; 140] мм рт. ст. и 146 [112; 170] мм рт. ст., p<0,05) и диастолического (70 [60; 90] мм рт. ст. и 85 [70; 100] мм рт. ст., p<0,05) АД, уменьшения ЧСС (64 [51; 72] уд./мин и 70 [60; 80] уд./мин, p<0,05), увеличения дистанции 6 минутного теста (405 [100; 500] м и 323 [50; 350] м, p<0,05), уменьшения числа больных, имеющих III-IV ФК на 29,3% (p=0,03, χ2=4,6), снижения NТ-proBNP (80 [52; 362] пг/мл и 256 [100; 876] пг/мл, p<0,05), а также отсутствия значимого ремоделирования сердца и снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Исходно у обследуемых больных имелась умеренная дилатация полостей предсердий и желудочков, снижение ФВ ЛЖ до 40%. В первой группе за время наблюдения отмечено умеренное увеличение ЭхоКГ показателей дилатации предсердий и желудочков, снижение ФВ ЛЖ до 38,1%, не достигающее степени статистической значимости (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. У пациентов второй группы через 3 года отмечено значимое увеличение полостей сердца и снижение ФВ ЛЖ до 35,1%, что ниже (p<0,05) как по сравнению с исходными параметрами, так и с аналогичными показателями пациентов группы активного ведения.
Таким образом, адекватная терапия ХСН способствует улучшению клинического состояния больных ХСН, замедлению процессов ремоделирования сердца и снижению ФВ ЛЖ.
Частота развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ХСН групп активного и стандартного ведения при динамическом наблюдении представлен в табл. 1.
Таблица 1 – Частота развития ССО у больных ХСН группы активного и стандартного ведения при динамическом наблюдении, n, (%)
Параметр | Группа 1 | Группа 2 | ||||
1 год (n=106) | 2 год (n=101) | 3 год (n=101) | 1 год (n=103) | 2 год (n=98) | 3 год (n=85) | |
Общее число ССО | 25 (23,5%) | 32 (31,7%) | 38 (37,6%) | 53 (51,4%) | 62(63,2%) | 70 (82,3%) |
Ухудшение ХСН | 15 (14,1%) | 17(16,8%) | 19 (18,8%) | 33 (32%) | 38 (38,7%) | 43 (50,5%) |
Повторный ИМ | 3 (2,8%) | 7 (6,9%) | 9 (8,9%) | 9 (8,7%) | 11 (11,2%) | 12 (14,1%) |
Летальный исход | 7 (6,6%) | 8 (7,9%) | 10 (9,9%) | 11 (10,6%) | 13 (13,2%) | 15 (17,6%) |
В первой группе больных в течение динамического наблюдения имеется тенденция к увеличению числа ССО. Так, через 3 года наблюдения каждый второй обследуемый пациент имел ухудшение сердечной деятельности, каждый четвертый пациент был госпитализирован по поводу декомпенсации ХСН, у каждого восьмого больного развивался повторный инфаркт миокарда или был летальный исход.
В группе стандартного ведения динамика более тревожная: у половины больных в первый и второй годы и у каждого пациента в течение третьего года наблюдения отмечены ССО. К окончанию исследования каждый второй пациент был госпитализирован по поводу декомпенсации ХСН, у каждого пятого больного развился повторный инфаркт миокарда, каждый четвертый пациент к третьему году умер.
Таким образом, у пациентов группы терапевтического обучения и активного амбулаторного контроля, имеющих высокую приверженность в приеме ингибиторов АПФ, ß-блокаторов и антагонистов альдостерона, к третьему году наблюдения количество случаев декомпенсации ХСН, летальных исходов, общего числа ССО было в два раза меньше, чем в группе стандартного ведения.
Для определения влияния различных способов ведения больных на развитие ССО были построены кривые времени наступления неблагоприятных событий (Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий про помощи теста Log-rank. Установлено, что вероятность развития декомпенсации ХСН у пациентов при активном ведении в течение 3 лет меньше (р=0,001), чем у больных при стандартном ведении (рис. 1).
Рисунок 1.Кривые Каплана-Мейера кумулятивных вероятностей отсутствия декомпенсации ХСН в группах активного и стандартного ведения (Log-rank, р=0,001).
Вероятность развития повторного инфаркта миокарда (р=0,21), летального исхода (р=0,15) у больных обеих групп существенно не различается.
Таким образом, у пациентов при активном амбулаторном контроле отмечена высокая приверженность терапии ингибиторами АПФ/АРА II, ß-блокаторами, антагонистами альдостерона, улучшение клинического состояния и уменьшение числа госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с больными группы стандартного ведения.
Независимыми предикторами качества жизни у больных ХСН явились ФК ХСН [ОР 0,28, 95% ДИ 0,05-1,70; p=0,02], выраженность тревоги [ОР 1,20, 95% ДИ 1,02-1,30; p=0,01] и приверженность терапии [ОР 4,10, 95% ДИ 1,15-14,16; p=0,01]. При исследовании прогностического значения качества жизни установлено, что у пациентов, имеющих качество жизни более 43 баллов по Миннесотскому опроснику, вероятность декомпенсации ХСН на протяжении трех лет наблюдения больше, чем у больных с показателем качества жизни менее этого значения (p=0,01). Через три года наблюдения качество жизни приверженных лечению пациентов было лучше, чем у некомплаентных больных (41,2±20,1бала и48,7±18,4 бала,p<0,05).
Таким образом, пациенты обеих групп проходили однотипное обучение, различия заключались в организации амбулаторного наблюдения. В качестве объяснений причин низкой приверженности лечению больные стандартной группы ведения высказывали следующие: отсутствие кардиолога в поликлинике, неназначение всех групп лекарственных средств врачом поликлиники, недооценка степени тяжести своего состояния пациентом, утрата знаний, полученных при обучении. Напротив, сочетание обучения и амбулаторного ведения больных ХСН в течение трех лет наблюдения способствовало высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния пациентов, уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсаций ХСН.
Выводы
- Проводимая программа обучения и активного амбулаторного ведения в течение трех лет наблюдения у больных ХСН способствовала высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния, качества жизни и уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсацией ХСН.
- Факторами, определяющими качество жизни у больных ХСН, являются ФК ХСН, выраженность тревоги и приверженность терапии. Приверженные лечению пациенты имеют лучшее качество жизни по сравнению с некомплаентными больными.
Рецензенты:
- Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
- Черненков Ю.В., д.м.н., профессор, проректор по НИР, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
Работа получена 25.10.2011
Библиографическая ссылка
Кошелева Н.А., Ребров А.П. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДАХ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4850 (дата обращения: 09.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
В статье показаны взаимосвязи между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальными данными, типами отношения к болезни, личностными характеристиками и качеством жизни больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что психические нарушения усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, тревога, депрессия.
Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи финальной стадией большинства болезней сердечно-сосудистой системы, является серьезной проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных [1–3, 6]. Наряду с ХСН, по мнению экспертов, одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, является депрессия [5, 11, 12, 14, 15], на долю которой приходится 6 % ущерба от всех болезней. При этом депрессия трудно диагностируется в связи с тем, что её симптомы: усталость, утомляемость, апатия — являются весьма распространёнными в популяции, что затрудняет адекватное лечение [7–9, 18, 19]. ХСН и депрессия имеют несколько общих патофизиологических механизмов: ассоциируются с активацией симпатической нервной системы, гиперкоагуляцией, повышением выработки провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (ИЛ) 1, 3, 6, TNF-α [4, 12, 16, 17].
Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных психосоматических соотношений, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [5, 10].
Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости проведения изучения психосоматических соотношений у больных с ХСН для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании.
Цель исследования − изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами.
Материал и методы
В исследование было включено 102 больных хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадий, 2–3 функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,7 года), из них 60 мужчин и 42 женщины (41,2 %). Для сравнительной оценки качества жизни у больных с ХСН было обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой пациентов по возрасту (средний возраст 55,26±2,2 года) и половому составу (40 % женщин).
Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). В зависимости от степени тяжести ХСН больные распределились следующим образом: I стадия была выявлена у 29 человек (28,4 %), IIА ст. — у 73 (71,6 %). Заболевания сердечно-сосудистой системы, предшествовавшие развитию ХСН, были следующие: артериальная гипертензия — у 63 (61,8 %) больных, перенесенный инфаркт миокарда — у 32 (31,4 %), стабильная стенокардия напряжения — у 48 (47,1 %). Стандартная медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН (2009), использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК >9 баллов. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
В данной работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие производственных вредностей, сопутствующих заболеваний, статус курения), особенностей течения болезни (дебют заболевания, его давность, частота госпитализаций), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе лечения. Экспериментально-психологические методы предусматривали использование опросников. Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни — с использованием Личностного опросника ЛОБИ, определение выраженности депрессивных расстройств — по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона.
Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36, русскоязычная версия которого валидизирована в Межнациональном Центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург).
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver.6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Наиболее частыми проявлениями ХСН, встречавшимися практически у всех пациентов, были одышка и сердцебиение при нагрузке, утомляемость. У 30 % пациентов отмечался ночной кашель, у 24 % — приступы одышки по ночам. Средние значения выраженности основных клинических симптомов ХСН, измеренные с помощью шкалы ШОКС в баллах, выглядят следующим образом. У больных с II ФК средний балл по ШОКС составил 5,1±1,6, с III ФК — 8,4±1,4. Анализ полученных с помощью Фрайбургского опросника данных показал, что для структуры личности больных с ХСН характерны такие черты, как невротичность, депрессивность, эмоциональная лабильность и сниженная общительность. Для большинства больных (54 %) характерно наличие комбинации двух доминирующих типов отношения к болезни. Несколько реже (в 30 % случаев) удалось выделить один доминирующий тип, и лишь у 16 % обследованных оказалось невозможно однозначно определить преобладающие типы отношения к болезни. Среди смешанных типов отношения к болезни наиболее часто были диагностированы следующие: тревожно-неврастенический (13 %), неврастенически-депрессивный (10 %), паранойяльно-депрессивный (8 %), эгоцентрически-ипохондрический (6 %). В табл. 1 приведены значения показателей качества жизни у больных с ХСН в сравнении со здоровыми лицами.
Клинико-психологические тестирование показало, что у всех больных, страдающих ХСН, присутствовали проявления депрессии различной степени выраженности. Средний балл выраженности депрессивных расстройств в общей группе обследованных больных составил 11,36±2,24 балла, что соответствует среднему депрессивному эпизоду по шкале Гамильтона.
Таблица 1
Средние значения показателей качества жизни (в баллах) у пациентов с ХСН в сравнении со здоровыми лицами
Показатели | Больные с ХСН (M±SD) | Здоровые (M±SD) |
PF | 28,6±4,37 | 93,9±12,2** |
RP | 4,2 ±1,17 | 89,6±14,1** |
BP | 36,3 ±3,28 | 55,1±4,16** |
GH | 39,4 ±4,49 | 76,8±12,3** |
VT | 41,5 ±4,68 | 64,7±13,7** |
SF | 47,5±4,93 | 83,3±11,9** |
RE | 9,97 ±4,71 | 62,2±12,8** |
MH | 42,1±3,22 | 66,2±10,3** |
Примечание: ** — p<0,01 по сравнению с группой больных.
Для более детального анализа аффективных нарушений у обследованной когорты больных предусматривалось проведение оценки выраженности каждого симптома согласно шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Выраженность проявлений тревоги в исследуемой группе больных с ХСН составила, в среднем, 17,6±3,2 баллов, что соответствует высокой её степени. Наиболее выраженными оказались такие симптомы, как ажитация, общие соматические симптомы, суточные колебания, соматическая тревога. Менее выраженными оказались следующие симптомы: заторможенность желудочно-кишечные соматические симптомы, суицидальные намерения, деперсонализация и дереализация, обсессивные и компульсивные симптомы.
С целью установления взаимозависимостей между личностными особенностями, выявленными в ходе исследования, характеристиками социального функционирования, уровнем выраженности аффективных расстройств, а также клинических данных, нами был проведен корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Установлено, что уровень депрессивных расстройств у обследованных больных имел прямую зависимость от выраженности ХСН. Нарастание тяжести депрессивных расстройств при увеличении ФК ХСН можно объяснить более тяжелой симптоматикой, в частности, тяжело переживаемого дыхательного дискомфорта (одышки и удушья), нарастающего по мере прогрессирования заболевания. При стабильном состоянии системы кровообращения уровень тревожно-депрессивных расстройств был прямо пропорционален длительности заболевания. Наиболее высокие показатели выраженности тревоги и депрессии были получены у тех пациентов, которые продолжали курить и после появления симптомов ХСН.
Прямая корреляция была выявлена между частотой встречаемости ипохондрического, тревожного и депрессивного типов отношения к болезни с выраженностью таких личностных черт, как невротичность, депрессивность и эмоциональная лабильность, преобладание которых также было отмечено в обследованной группе пациентов с ХСН.
Повышенная эмоциональная лабильность пациентов негативно коррелировала с уровнем качества жизни, особенно с теми его аспектами, которые обусловлены ролевым эмоциональным функционированием. Кроме того, снижение потребности в общении было прямо пропорционально не только уровню социальной активности, но и показателям психического здоровья по шкале SF-36. Обратило на себя внимание, что в анализируемой когорте пациентов выявлен ряд корреляционных пар между длительностью заболевания и уровнем выраженности отклонений личностных показателей по шкале FPI, таких, как депрессивность, невротичность, агрессивность и снижением потребности в общении. Полученные данные свидетельствует о «заострении» личностных черт под влиянием патологического процесса, связанного с ХСН.
В табл. 2 отражены результаты анализа влияния социально-демографических, поведенческих, психологических показателей на выраженность одышки у больных с ХСН.
Таблица 2
Дисперсионный анализ влияния поведенческих, клинико-инструментальных и психологических показателей на выраженность одышки у больных ХСН
Клинические показатели | Исследуемые факторы | F–отношение | Уровень значимости |
Одышка | Курение | 4,98 | 0,0007 |
ФВ ЛЖ | 7,21 | <0,0001 | |
Тест 6 мин ходьбы | 5,36 | 0,0002 | |
Общий балл тревоги | 4,12 | 0,0055 | |
Общий балл депрессии | 3,69 | 0,022 | |
Ипохондрический тип отношения к болезни | 4,23 | 0,009 | |
Инсомния | 6,12 | 0,0001 | |
Пол | 3,24 | 0,038 |
Установлено, что на выраженность одышки оказывали влияние не только клинико-инструментальные характеристики ХСН (ФВ ЛЖ, дистанция 6 мин ходьбы), но и личностные, поведенческие и психологические особенности пациентов: курение, ипохондрический тип отношения к болезни, расстройства сна, выраженность депрессии и тревоги. Психосоматические нарушения у больных с ХСН могут усугублять у них субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, что отражается на качестве жизни и частоте приёма и дозировке лекарственных препаратов [13].
Известно, что частота декомпенсаций кровообращения прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания [2–4]. Обострения в течении ХСН приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, что в совокупности с высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств приводит к существенному снижению качества жизни больных [9].
Таким образом, при проведении корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено наличие взаимозависимостей между показателями тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных данных, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни пациентов. Полученные данные позволяют утверждать, что психические нарушения, имеющие место у больных с ХСН, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания.
ВЫВОДЫ
1. Для больных с ХСН характерны такие черты личности, как высокий уровень невротизации, признаки депрессивного реагирования в эмоциональном состоянии и поведении, а также снижение потребности в общении и значительные перепады эмоционального состояния. Среди свойственных больным с ХСН типов отношения к болезни преобладали тревожный и ипохондрический, затем — неврастенический и депрессивный, а наименее часто отмечены эгоцентрический и паранойяльный.
2. Больные, страдающие ХСН, характеризуются низким уровнем качества жизни. Балльная оценка психического здоровья, жизненной активности и социального функционирования не достигают и половины от абсолютной нормы, показатели общего здоровья и физического функционирования составляют менее трети от нормальных значений, а уровни эмоционального и физического ролевого функционирования имеют минимальные значения.
3. Выявлены основные факторы, влияющие на тяжесть ХСН: выраженность клинической симптоматики (одышка, быстрая утомляемость, частота декомпенсаций и госпитализаций), поведенческие особенности пациентов (курение), инструментальные данные (ФВ ЛЖ), социально-демографические (семейное положение), а также психосоматические факторы − тревожно-депрессивные расстройства.
Литература:
1. Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Прогнозирование прогрессирования хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7, № 4. С. 1083–1085.
2. Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Модель клинического течения ХСН на ранних стадиях у больных пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 1. С. 115–116.
3. Будневский А. В., Провоторов В. М., Бурлова Е. С. Нейрогуморальные аспекты лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической сердечной недостаточностью на начальных стадиях заболевания // Прикладные информационные аспекты медицины. 2009. № 11. С. 210–215.
4. Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15, № 2–2. С. 82–89.
5. Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с тревожно-депрессивными нарушениями // Врач-аспирант. 2012. Т. 55, № 6. С. 34–39.
6. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с применением цитофлавина / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16, № 2. С. 85–88.
7. Эффективность агомелатина в лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13, № 1. С. 34–38.
8. Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Янковская В. Л. Психосоматические аспекты терапии хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2014. Т. 17, № 1. С. 214–220.
9. Будневский А. В., Ширяев О. Ю., Эльжуркаев А. Р. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16, № 1. С. 215–222.
10. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12, № 4. С. 1064–1068.
11. Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при внутренних болезнях / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12, № 4. С. 1160–1162.
12. ?