Йога после инфаркта миокарда

Ишемия – несоответствие двух факторов: 1) потребности в кислороде и 2) доставки его в ткани.

Потребность ткани в кислороде зависит от  исходного уровня метаболизма: так, например, почки потребляют около 10% всего кислорода, попадающего в организм, хотя их вес составляет около 0,5% от общей массы тела; головной мозг потребляет около 25% при весе около 2% от общей массы. Потребность в кислороде также меняется при изменении функциональной активности органа: в состоянии релаксации скелетная мускулатура потребляет меньшее количество кислорода, а при нагрузке потребление его увеличивается; в состоянии покоя сердце сокращается реже – а значит, потребность его в кислороде меньше, при физической нагрузке частота сердечных сокращений увеличивается – и растет потребность миокарда в кислороде.

Доставка кислорода в ткани зависит от ряда факторов: от работы кровеносной системы (насколько активно сердце выполняет свою насосную функцию и обеспечивает движение крови по сосудистой системе), венозного возврата (который зависит от работы периферических мышц и активности дыхания), состава крови (то есть количества гемоглобина – переносчика кислорода), проходимости артериальных сосудов (по которым кровь, несущая кислород, поступает в ткани).

В норме между потребностью и доставкой кислорода имеется физиологическое соответствие, и при изменении потребности организм меняет и уровень доставки. Если же по каким-то причинам процесс доставки страдает, а повышение потребности не сопровождается более активным снабжением – возникает внутриклеточный дефицит кислорода (гипоксия), что приводит к нарушениям метаболизма и в конечном итоге может повлечь за собой нарушение функций и гибель клеток.

Состояние, при котором доставка не соответствует тканевой кислородной потребности, называется ишемией. Чаще всего ишемия обусловлена снижением доставки крови по артериальным сосудам — что, в свою очередь, обусловлено атеросклерозом (отложением липидов в стенке сосуда, формированием липидной атеросклеротической бляшки и сужением сосудистого просвета).

В части случаев под влиянием провоцирующих факторов (например, гипертонического криза) происходит повреждение поверхностного слоя атеросклеротической бляшки, что инициирует образование на её поверхности тромба с последующей окклюзией (закупоркой) артерии. Это, в свою очередь, приводит к прекращению артериального кровоснабжения данного участка ткани, его повреждению и некрозу.

Некроз ткани вследствие прекращения артериального кровоснабжения называется инфарктом и может возникать в любом органе, имеющем артериальное кровоснабжение.

У взрослого человека процесс атеросклероза в той или иной степени происходит во всем артериальном русле — поэтому сужение сосудов, уменьшение артериального кровоснабжения и ишемия могут развиваться в любом органе и в любой ткани. От атеросклероза и ишемии могут страдать органы пищеварения, мочевыделительная система, скелетная мускулатура, другие системы и органы.

Однако наиболее фатальными проявления ишемии становятся в сердце и мозге. Инфаркт мозга и принципы пост-инсультной реабилитации расcмотрены в соответствующем разделе.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, чаще всего обусловленное атеросклерозом коронарных артерий, приводящее к ишемии миокарда (сердечной мышцы), в ряде случаев осложняющееся тромбозом коронарной артерии, что вызывает некроз сердечной мышцы (инфаркт миокарда).

Одним из хронических проявлений ИБС является стенокардия напряжения  – синдром, возникающий при физической нагрузке. Во время нагрузки сердце начинает сокращаться чаще и сильнее (так как это необходимо для кровоснабжения мышц и других органов), что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. При наличии атеросклероза и сужения сосуда уровень кровотока остаётся прежним; таким образом, потребность увеличивается, а доставка – нет. Это приводит к дисбалансу потребности и доставки, то есть к ишемии. Ишемия миокарда вызывает развитие типичного болевого ощущения в области сердца (чаще всего за грудиной). Боль в области сердца (которая может иррадиировать также в левую половину грудной клетки, левое плечо, руку, нижнюю челюсть и другие зоны), возникающая при физической нагрузке и связанная с ишемией миокарда, и называется стенокардией напряжения.

При стабильном течении стенокардии боли в сердце возникают при одном и том же уровне физической нагрузки и как правило, протекают однотипно (локализация, характер и интенсивность боли, иррадиация, продолжительность, реакция на препараты).

Провоцирующие факторы (такие, как повышение артериального давления) способны приводить к повреждению поверхности атеросклеротической бляшки, что запускает процесс образования тромба на её поверхности. По мере увеличения тромба и сужения коронарной артерии могут ухудшаться привычные проявления ИБС: например, стенокардия возникает при меньшем, чем обычно, уровне нагрузки; меняется локализация; продолжительность и интенсивность боли увеличиваются; снижается эффективность препаратов. Подобное ухудшение клинического течения называется нестабильная (прогрессирующая) стенокардия и является показанием к обязательной госпитализации.

Последующее увеличение тромба может привести к полной окклюзии сосуда, прекращению артериального кровоснабжения соответствующего участка миокарда и его некрозу – инфаркту миокарда (ИМ).

Инфаркт миокарда является самой частой причиной смерти в развитых странах, так как может грубо нарушать сократительную способность  сердечной мышцы (в этом случае страдает насосная функция сердца),  вызывать электрофизиологическую нестабильность миокарда (что приводит нарушениям ритма сердца различной степени тяжести). Некроз мышечной ткани может осложниться её разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда. Перечисленные выше осложнения (а также ряд других) способны необратимо нарушить работу сердца и привести к смерти.

Если человек остался жив после инфаркта миокарда, то далее в зоне некроза развивается воспаление с последующим формированием рубца (пост-инфарктный кардиосклероз). Рубец, состоящий из соединительной ткани, не способен сокращаться и поэтому общая насосная способность сердца снижается. Вследствие этого, в случае значительной зоны поражения миокарда, развивается стойкое снижение насосной функции сердца – сердечная недостаточность.

Физические упражнения занимают важную нишу в лечении и реабилитации больных ИБС. При проведении масштабного мета-анализа базы данных Cochrane показано, что выполнение физических упражнений пациентами с ИБС снижает общую смертность на 27%, а смертность от сердечно-сосудистых событий  — на 31% [1].

При этом после острого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии) большинство пациентов не знают, какой уровень нагрузки им необходим и показан; эта неопределенность приводит к избеганию пациентом любого физического усилия и способствует малоподвижному образу жизни [2].

Для применения физических упражнений, соответствующих состоянию здоровья пациента, разрабатываются и применяются программы кардиореабилитации (ПКР). Для этого предварительно проводится нагрузочный тест (НТ) со ступенчатым увеличением уровня нагрузки, регистрацией ЭКГ и мониторингом АД. Это позволяет определить оптимальный и безопасный уровень нагрузки, выяснить возможный ишемический порог (тот уровень ЧСС, при котором возникает ишемия, субъективно не ощущаемая пациентом). В качестве нагрузки при проведении НТ обычно используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

В результате проведения нагрузочного теста по специальным методикам рассчитывается уровень ЧСС, который безопасен в отношении возникновения ишемии и одновременно обеспечивает  тренировочные терапевтические эффекты. В дальнейшем при проведении ПКР необходима возможность регулярного врачебного контроля, регистрации основных параметров (ЭКГ, АД) и коррекции уровня нагрузки.

Оптимального благотворного влияния на здоровье больных ИБС можно достичь только при аэробных тренировках на выносливость, проводимых не менее 30 минут в день 3-5 раз в неделю [2]. Полезны также интервальные тренировки с чередованием коротких эпизодов высокоинтенсивных упражнений (20-30 сек) с последующими, в 2 раза более длительными, эпизодами восстановления. В данном случае короткие эпизоды интенсивных упражнений стимулирует адаптацию периферической сосудистой системы в мышцах ног без риска перегрузки центрального кровообращения. При этом заключение о безопасности и эффективности данного вида тренировок является лишь предварительным и должно быть подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях [2,3].

Тренировки в рамках ПКР следует проводить под медицинским наблюдением и под руководством врача-реабилитолога! Для отдельных категорий больных (тяжелая ИБС, желудочковые аритмии, трансплантация сердца) рекомендуется разрабатывать программы кардиореабилитации в условиях стационара.

В результате правильно подобранной тренирующей ЧСС и проведения программы кардиореабилитации происходит увеличение физической выносливости, повышение ишемического порога (то есть увеличение уровня ЧСС, на котором возникает ишемия), уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, увеличение периода выживаемости [4]. У больных с сердечной недостаточностью структурированные программы физических упражнений улучшают качество жизни (уменьшая одышку и усталость), а также снижают смертность и частоту госпитализаций [5].

Хатха-йога не является вариантом аэробной нагрузки и не может обеспечить весь спектр положительных эффектов, регистрируемых для программ кардиореабилитации при ИБС. Однако, применяемая как часть комплексной реабилитации, практика йоги способна привнести ряд положительных эффектов.

Так, в рандомизированном контролируемом исследовании показано, что занятия йогой в течение 18 месяцев 5 раз в неделю по 45 минут приводят к статистически достоверному снижению ЧСС, систолического и диастолического АД у больных ИБС [6]. Другое исследование с участием 80 больных стабильной ИБС показывает улучшение функций внешнего дыхания и диффузионной способности лёгких в результате 3-месячной практики асан и пранаямы по сравнению с контролем [7].

Многочисленные исследования показывают модуляцию вегетативного тонуса в результате практики йоги и усиление активности парасимпатической нервной системы, что является немаловажным при ИБС.

Построение практики хатха-йоги при ИБС (как и любой вариант применения физических упражнений при данном заболевании) должно опираться на результаты нагрузочных тестов, определяющих безопасность применения физических упражнений у конкретного больного и пороговые величины ЧСС, которые не следует превышать. Кроме того, следует учитывать текущие данные ультразвуковых исследований (ЭхоКГ). Лучше, если характер и интенсивность нагрузок определяет врач-кардиолог-реабилитолог с учетом всех данных.

Если же сформулировать общие принципы практики йоги при ИБС, то в первую очередь следует упомянуть техники, которые следует ограничивать или исключать:

1)   Симпатотонические техники: капалабхати, бхастрика, сурья-бхедана, активные динамические виньясы, разогревающие техники с активным укороченным выдохом. Повышение тонуса симпатической системы способствует увеличению ЧСС и силы сокращений миокарда, что, в свою очередь, повышает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии. Одним из направлений фармакологического лечения ИБС является назначение бета-блокаторов – препаратов, избирательно блокирующих адреналовые рецепторы сердца и за счет этого снижающих чуствительность к симпатическим влияниям. Поэтому целесообразно ограничивать применение техник, усиливающих симпатические влияния — либо убирая их из программы занятий вообще, либо применяя их в сочетании с парасимпатическими компенсациями. Отдельные исследования при этом показывают, что применение капалабхати по 10 минут дважды в день в течение двух недель больными стабильной ИБС в сочетании с практикой анулома-вилома (попеременное дыхание) в том же объёме не привело к каким-либо негативным результатам; при этом отмечено статистически достоверное улучшение функций внешнего дыхания [8]. Можно предполагать, что замедленный тип дыхания (анулома-вилома) играло роль компенсирующей, парасимпатической техники по отношению к симпатотонической технике (капалабхати). Не исключено, что использование капалабхати у пациентов со стабильным течением ИБС, получающих стандартную фармакотерапию, не приводит к нежелательным эффектам даже при изолированном применении – однако для уточнения этого вопроса требуется проведение котролируемых исследований; до этого следует придерживаться озвученных выше предосторожностей, исключая симпатотонические техники либо применяя их с достаточными парасимпатическими компенсациями.

2)   Перевернутые асаны. Исследования о влиянии перевернутых положений тела на течение ИБС отсутствуют, однако можно предполагать, что длительные фиксации в перевернутом положении тела, повышая давление в полостях сердца, будут способствовать усилению сократительной функции сердца (согласно закону Франка-Старлинга*) и повышать потребность миокарда в кислороде. Кроме того, перевернутые положения при органической патологии сердца вообще могут оказывать негативное влияние на внутрисердечную гемодинамику, поэтому вопрос о применении перевернутых асан лучше решать с привлечением врача-кардиолога.

3)   Длительные статические фиксации с вовлечением  значительных групп скелетных мышц (паршваконасана, вирабхадрасана 1 и 2, чатуранга-дандасана и т.п.). Статическое сокращение мышц увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и тем самым повышает нагрузку на левый желудочек сердца, увеличивая потребность миокарда в кислороде.

В целом при ИБС наиболее безопасен режим практики с преобладанием парасимпатических элементов: практика асан без длительных фиксаций в релаксационном режиме, промежуточные короткие шавасаны, уджайи в пропорции висама-вритти (1:2), уддияна-бандха, брамари, нади-шодхана (анулома-вилома), брамари, шавасана и йога-нидра.

При этом более активный режим практики возможен, но для его построения необходимо заручиться результатами нагрузочного теста с определением пороговой частоты сердечных сокращений. Во время занятий следует контролировать ЧСС (проводя периодический подсчет пульса либо используя спортивные приспособления для текущего контроля), не превышая ту частоту сердечных сокращений, которая определена как безопасная при проведении нагрузочных тестов.

___________________________________________

* Закон Франка-Старлинга — физиологический закон, согласно которому сила сокращения волокон миокарда пропорциональна первоначальной величине их растяжения; то есть при увеличении наполнения камер сердца сила сокращения миокарда также увеличивается.

Список литературы:

1)   Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev Update. 2001; (1):CD001800 Update SoftWare

2)   Джозеф Ниебауер «Кардиореабилитация. Практическое руководство» Москва, Логосфера, 2014

3)   Wisloff U, Stiylen A, LoennechenJP, Superior cardiovascular effect of aerobic inervaltraining versusmoderate continuous traininig in heart failure patients: a randomized study. Circulation.2007: 115 (24): 3086-3094

4)   Fox KF, Nutall M, Wood DA et al. A cardiac prevention and rehabilitation programme for all patients at first presentation with coronary artery disease. Heart. 2001; 85: 533-538

5)   Piepoli MF, Davos S, Francis DP, Coats AJ. Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure. BMJ. 2004; 328: 189-194

6)   Pal A, Srivastava N, Narain VS, Agrawal GG, Rani M. Effect of yogic intervention on the autonomic nervous system in the patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. East Mediterr Health J. 2013 May;19(5):452-8.

7)   Asha Yadav, Savita Singh & KP Singh. Effect of yoga regimen on lung functions including diffusion capacity in coronary artery disease patients: A randomized controlled study. Int Journal of Yoga, 2015, Vol. 8, Issue 1, p. 62-67

8)   Asha Yadav, Savita Singh & KP Singh. Role of pranayama breathing exercises in rehabilitation of coronary artery disease patients – a pilot study. Indian Journal of Traditional Knowledge, Vol. 8 (3), July 2009