Этиология ишемического и геморрагического инсульта

Вид инсульта – острого нарушения кровообращения в той или иной зоне головного мозга, определяется непосредственной причиной, его вызвавшей – кровоизлиянием в мозговое вещество или закупоркой мозговой артерии тромбом либо эмболом. Существует два вида инсультов, и знать их отличия необходимо для выбора правильной лечебной стратегии.

Неврологи Юсуповской больницы используют современные методы нейровизуализации, ультразвуковые, лабораторные и инструментальные методы диагностики, позволяющие своевременно поставить диагноз, определить вид инсульта и степень нарушения функции головного мозга.

В зависимости от причины, лежащей в основе возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, выделяют следующие его виды:

Геморрагический. Эта форма заболевания развивается в результате разрыва кровеносного сосуда, который сопровождается истечением крови в толщу мозгового вещества (кровоизлияние в мозг) или же под мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние);
Ишемический (инфаркт мозга). В основе развития болезни лежит полное или частичное нарушение тока крови по какой-либо мозговой артерии, обусловленное закупоркой ее эмболом (эмболический инсульт) или тромбом (тромботический инсульт). Встречается в несколько раз чаще, чем геморрагический.

Деление инсульта на геморрагический и ишемический в достаточной степени условно, так как при любой форме заболевания у пациента в мозговой ткани одновременно возникают очаги как геморрагические, так и ишемические. Поэтому правильнее говорить о преимущественно геморрагическом или преимущественно ишемическом инсульте головного мозга, однако для удобства приняты более краткие обозначения.

Причины и факторы риска

Для ишемического и геморрагического типа поражения мозга характерны разные причины развития болезни.

Основной причиной ишемического инсульта является атеросклероз сосудов головного мозга. Больные часто страдают и другими болезнями, которые развиваются на фоне атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда).

Причины разных видов инфаркта мозга:

Атеротромботический возникает в результате тромбоза крупных и средних артерий. Развитие ишемического атеротромботического инсульта ступенеобразное, происходит в течение суток, часто приступы начинаются во сне;
Кардиоэмболический развивается в результате полной или частичной эмболии (закупорки) артерии. Начало внезапное в период бодрствования, сопровождается выраженными неврологическими симптомами. Часто перерастает в геморрагический инсульт (ишемический инсульт с геморрагической трансформацией);
Гемодинамический обусловлен понижением артериального давления, падением объема выброса сердца (ишемия миокарда, брадикардия);
Лакунарный развивается на фоне гипертонии в результате поражения небольших перфорирующих (отходящих от основных артерий) сосудов. Симптомы нарастают постепенно. Отличается отсутствием общемозговых симптомов и выраженностью очаговой симптоматики в соответствии с локализацией ишемии (паралич, потеря зрения, нарушение речи);
Реологический, или гемореологическая микроокклюзия. Причиной болезни являются не сосудистые окклюзии (закупорки), а изменение вязкости крови вследствие нарушения гемостаза. Сопровождается скудной неврологической симптоматикой;

Причины геморрагического инсульта могут быть первичными (дефект развития стенок сосудов, снижение их эластичности и прочности) и вторичными.

К первичным причинам кровоизлияния в мозг относится разрыв аневризмы. К вторичным – гипертония 2 и 3 степени и эмболия (полная закупорка артерии тромбом).

Факторы риска:

Наследственность (гемофилия);
Постоянные стрессы, хроническая усталость (приводит к спазмам сосудов и развитию ишемии);
Избыточный вес;
Сахарный диабет;
Заболевания сердца (аритмия);
Нарушение липидного обмена, атеросклероз (грозит эмболией);
Вредные привычки (алкоголь, курение).

Предвестники развития инфаркта мозга

Геморрагический инсульт случается внезапно. Отмечаются четкие общемозговые и очаговые симптомы:

Потеря чувствительности, паралич отдельных групп мышц;
Сильная тошнота со спазмоподобной рвотой;
Сильная головная боль;
Потеря сознания, судороги, кома.

Предвестники ишемии мозга — это легкие общемозговые симптомы:

Ухудшение слуха, «заложенность в ушах»;
Нарушение психоэмоционального состояния (перевозбуждение или заторможенность);
Потемнение в глазах, обморок.

Головная боль не всегда сопутствует ишемическому инфаркту.

Симптомы геморрагического и ишемического инсульта

Клиническая картина любого инсульта включает общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. Симптомы проявления весьма разнообразны и зависят от отдела мозга, в котором произошла катастрофа.

Общемозговые симптомы:

Оглушенность, сонливость или возбуждение, нарушение или потеря сознания;
Боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз;
Головная боль;
Тошнота;
Вегетативные нарушения: рвота; повышенное потоотделение, сухость во рту, чувство жара, нарушение сердечного ритма, дыхания;
Потеря памяти.

Очаговые симптомы:

Гемиплегия (неспособность выполнить произвольные движения) или паралич с противоположной стороны относительно локализации очага поражения;
Гемипарез (частичное ослабление) мышц. У больного отмечается «кривая» улыбка, ослабление тонуса мышц одной половины тела;
Афазия (нарушение речи), сенсорная афазия (непонимание речи) вызваны локализацией очага поражения в левой височной доле мозга;
Дизартрия (нечеткость речи). Причиной может быть как локализация ишемии в левой височной доле, так и паралич мышц лица;
Диплопия, раздвоение изображения, полная или частичная слепота;
Потеря слуха;
Головокружение, нарушение походки, трудность глотания, икота;

Клиническая картина ишемического инсульта:

Транзиторные (временные) ишемические атаки. Приступы характеризуются мелкоочаговыми нарушениями. Они полностью проходят в течение суток;
Малый инсульт (микроинсульт). Длительные ишемические атаки с полным восстановлением функций мозга в период от 2 суток до 3 недель;
Прогрессирующий ишемический инсульт. При этой форме симптомы нарастают в течение 2-3 суток. Впоследствии у пострадавшего неврологические функции восстанавливаются не полностью;
Завершенный ишемический инсульт. Формируется зона инфаркта мозга, в результате чего неврологические симптомы сохраняются стабильно или восстанавливаются лишь частично.

Геморрагический инсульт развивается очень быстро и первым предвестником предстоящей катастрофы мозга является головная боль, чувство распирания в голове, рвота, нарушение сознания. По истечении нескольких минут могут возникать парезы и утрата сознания. Время, за которое медицинские работники могут оказать помощь и предотвратить гибель пациента, очень мало и составляет от 3-х минут до нескольких часов.

Геморрагический и ишемический инсульт имеют довольно схожую симптоматику. Разница между ними заключается в том, что при геморрагической форме заболевания симптомы более ярко выражены и состояние больного оценивается более тяжело.

Диагностика

Опытные неврологи Юсуповской больницы определяют локализацию патологического процесса благодаря грамотно собранному анамнезу, специфическим симптомам, результатам дополнительных исследований.

Для диагностики инсульта и определения вида нарушения мозгового кровообращения наши врачи используют современную диагностическую аппаратуру. Знания и опыт докторов позволяют провести быструю дифференциальную диагностику и назначить эффективное лечение.

Диагностика дополняется:

Клиническим и биохимическим анализом крови и мочи;
Кардиограммой, электроэнцефалограммой;
Ангиографией сосудов мозга;
Компьютерной томографией;
МРТ;
Ультразвуковым исследованием;
Осмотром профильных специалистов (отоларинголога, окулиста, терапевта, эндокринолога).

Любое течение острого нарушения мозгового кровообращения, не зависимо от варианта инсульта, всегда является опасным для жизни пациента состоянием. Оно способно на отрицательный динамический прогресс с возможным летальным исходом.

Инсульт ишемический и геморрагический: отличия

Врачи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» на основании тщательного изучения анамнеза, выявления факторов риска и анализа неврологической симптоматики. Геморрагический и ишемический инсульт имеют разные симптомы. Проявления острого нарушения мозгового кровообращения зависят от его характера и локализации патологического очага.

Очаговые неврологические симптомы инсульта проявляются возникновением следующих расстройств:

двигательных (полные и неполные параличи одной, двух или четырёх конечностей, патологически внезапно возникающие непроизвольные движения в конечности, нарушения функции черепно–мозговых нервов);
речевых (нарушение произношения, затруднение или невозможность произносить слова при сохранении произношения отдельных звуков и понимания речи, нарушение понимания речи при сохранении способности говорить);
чувствительных (аномально низкая чувствительность к боли, отсутствие способности различать холод и тепло, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности;
координаторных (вестибулярное или мозжечковое нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости, утрата способности стоять и ходить);
зрительных (появление слепого участка в поле зрения, не связанного с его периферическими границами, двухсторонняя слепота в половине зрения, частичная или полная слепота, не сопровождающееся видимыми повреждениями и недостатками собственно органа зрения);
корковых функций (астереогноз, апраксия);
памяти (дезориентация во времени, фиксационная амнезия).

Общемозговая симптоматика проявляется снижением уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы, головной болью и болью по ходу спинномозговых корешков, тошнотой и рвотой.

Неврологи Юсуповской больницы у пациентов с инсультом определяют менингеальные симптомы:

напряжение заднешейных мышц;
положительные симптомы Кернига, Брудзинского – нижний, средний, верхний, и Бехтерева.

Для геморрагического и ишемического инсультов не существует симптомов, присущих только этому виду нарушения кровообращения. Неврологи Юсуповской больницы для того чтобы поставить диагноз «геморрагический инсульт» учитывают следующее сочетание признаков:

наличие высокого артериального давления и данных о перенесенных ранее гипертонических церебральных кризов;
острейшее начало заболевания, чаще утром или днём, во время активной деятельности;
быстро прогрессирующее ухудшение состояния пациента;
развитие комы в первые минуты или часы заболевания;
преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
выраженные вегетативные нарушения (бледность или гиперемия лица, повышение температуры тела, потливость, сальность кожных покровов;
раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением ствола головного мозга.

В дебюте заболевания возможна однократная или повторная рвота, генерализованный судорожный припадок.
Для ишемического инсульта характерны следующие признаки:

данные о том, что пациент болеет ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, перенёс инфаркт миокарда или транзиторные ишемические атаки;
медленное прогрессирование симптомов острого нарушения мозгового кровообращения;
развитие острого нарушения;
преобладание очаговых симптомов над общемозговыми проявлениями.

Заболевание дебютирует на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Может ли ишемический инсульт перейти в геморрагический? Это возможно, если на фоне повышенного артериального давления у пациентов, страдающих ишемическим инсультом, произойдёт разрыв артерии головного мозга.

Какие обследования нужны

Для того, чтобы определить вид инсульта, врачи Юсуповской больницы проводят пациентам обследование с использованием новейшей аппаратуры ведущих фирм мира.

Ишемический и геморрагический инсульт. Отличия. Таблица№1.

Метод обследования	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно	Кровоизлияния, изменённые сосуды	Изменения сосудов (васкулиты, атеросклероз)
Магнитно-резонансная томография головного мозга	Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга и попадание крови в ликворопроводящие пути, их смещение.	Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отёка и смещение ликвородинамических путей.
ЭХО-энцефалоскопия	М-Эхо смешено в сторону непоражённого полушария, признаки внутричерепной гипертензии и отёка мозга, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-Эхо в большинстве случаев не смещено, в первые дни инсульта может быть межполушарная асимметрия до 2 мм

Компьютерная томография головного мозга в первые часы заболевания головного мозга в 60% позволяет установить ишемический инсульт, в 100% геморрагический характер инсульта. Перед запланированным нейрохирургическим вмешательством для подтверждения патологии сосудов мозга в Юсуповской больнице пациентам проводят рентгеноконтрастную ангиографию.

Современными методами обследования, позволяющими отличить ишемический инсульт от геморрагического, являются ультразвуковое исследование артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография. На ЭхоКГ определяют при геморрагическом инсульте дилатацию полостей сердца и гипертрофию стенок сердца, а в случае ишемического инсульта – признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов в полостях сердца.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу. Врачи Юсуповской больницы для диагностики инсульта и определения вида нарушения мозгового кровообращения используют современную диагностическую аппаратуру. Знания и опыт профессоров и врачей высшей категории позволяют провести быструю дифференциальную диагностику и назначить эффективное лечение.

Лечение в Юсуповской больнице

Лечение инфаркта мозга заключается в специфической и неспецифической терапии.

Неспецифическая терапия применяется при любом виде патологии и заключается в нормализации процессов кровообращения, дыхания, сердцебиения, профилактике постинсультной пневмонии;
Специфическая терапия представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение тромбоза.

Лечение геморрагического инсульта состоит из назначения строго постельного режима, нейрохирургического вмешательства, антибактериальной терапии (в случае черепно-мозговых травм). Наиболее часто лечение данного вида болезни производится с помощью хирургического лечения, в отдельных случаях заболевание лечится консервативно.

Различаются методы лечения ишемического и геморрагического инсульта. В случае, когда происходит кровоизлияние в мозг специалисты, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, ишемия мозга чаще всего лечится консервативными методами.

Ишемический и геморрагический инсульт являются тяжелыми заболеваниями, прогноз которых зависит от того, насколько быстро была оказана первая медицинская помощь, а также от квалификации и опыта врачей. Поэтому свой выбор лучше остановить на стационарах, которые специализируются на лечении неврологических заболеваний. Одной из таких клиник в Москве является Юсуповская больница.

В клинике неврологии, входящей в структуру больницы, работают настоящие профессионалы, постоянно подтверждающие свое мастерство. Юсуповская больница оснащена современной диагностической и лечебной аппаратурой ведущих мировых производителей, которая позволяет воплощать в жизнь инновационные методики постинсультной реабилитации.

Для максимального комфорта пациентам предоставляются уютные палаты, полноценное питание и круглосуточная помощь персонала. Записаться на консультацию к специалисту Юсуповской больницы можно по телефону круглосуточной горячей линии.

Источник

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Этиология и патогенез

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.

Классификация геморрагического инсульта

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:

внутримозговые (паренхиматозные)
субарахноидальные
вентрикулярные
смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)

Клиническая картина

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

Постановка диагноза

Основные методы диагностики геморрагического инсульта:

МРТ головного мозга
спиральная КТ или обычная КТ головного мозга

КТ головного мозга. Геморрагический инсульт, обширная интрапаренхиматозная гематома в левой гемисфере

Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови.

Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.

Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее. Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар — проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.

Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта. Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния. Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель — удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.

При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).

Прогноз при геморрагическом инсульте

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.

Профилактика

Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).

Источник