Эпикриз при гипертоническом кризе
Дата, температура тела | Дневник наблюдения | Назначения |
28.02.08 t 36.7 | Больная находится на стационарном лечении с 21.02.08. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 150/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. | Rp.: Metoprololi 0.0025 D.t.d. № 20 in tab. S. По одной таблетке 2 раз в день Rp.: Indapamidi 0.0025 D.t.d. № 20 in tab. S. По 1 таблетке 1 раз в день Rp.: Tab. Enalaprili 0.005 D.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 2 раза в день Физиолечение |
29.02.08 t 36.5 | Состояние улучшилось: нет головокружения, головные боли в вечернее время сохраняются. АД 145/80 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо. | Лечение в прежнем объеме |
3.03.08 | Больная отмечает улучшение состояния: головокружение, головные боли уменьшились. АД 130/90 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. Лечение переносит хорошо. | Лечение в прежнем объеме |
4.03.08 | Больная жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. Головные боли, головокружение прошли. АД снизилось до целевых цифр: 130/90 мм.рт.ст. Больная готовится к выписке. | Лечение в прежнем объеме |
Больная Машукова Раиса Петровна, 67 лет находилась в терапевтическом отделении с 28.02.08 по 4.03.08 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1типа, неосложненный.
Больная поступила в связи с тем, что у нее появилась пульсирующая головная боль, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст.
При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления
При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109/л, э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 -сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%. ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Исследование глазного дна: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.
Больной проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день
Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день
Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Состояние больной после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с 3.04.08.
Рекомендации:
– диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
– соблюдение диеты, стол № 10
– медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Прогноз для жизни относительно благоприятный.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå. Ïðîâåäåíèå îñìîòðà ïàöèåíòà, ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www. allbest. ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô. È. Î. Ì. Àãèáè Êëàñîâíà
Âîçðàñò: 18. 03. 1950 (65ëåò)
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Àêòîáå
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17. 04. 2015 ãîäà ( 16:00)
Êåì íàïðàâëåí: ñàìîîáðàùåíèå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. ÀÃIII. Íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
äèàãíîç ðèòì ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèå
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áîëü çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùàÿ â ïðàâóþ ðóêó, ñæèìàþùåãî è æãó÷åãî õàðàêòåðà. Áîëü íå êóïèðîâàëàñü ïðèíÿòèåì êàïòîïðèëà è ïðîäîëæàëàñü îêîëî 4 ÷àñîâ. Îòìå÷àëîñü òàêæå âîëíîîáðàçíîå óñèëåíèå è óìåíüøåíèå áîëè. Îòìå÷àëàñü òàê æå îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ÷óâñòâî íå õâàòêè âîçäóõà, ïîòëèâîñòü, ” ìóøêè” ïåðåä ãëàçàìè . Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ 200/110 .
Ànamnesis morbi
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 ìàðòà 2015, êîãäà ïîÿâèëèñü âûøå ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ íåäàâíî ïåðåíåñøèìè ïñèõîýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì è çàáîëåâàíèåì çîá . Ñàìà îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÁÑÌÏ, è áûëà íàïðàâëåíà â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñÿ â ã. Îðñêå Îðåíáóðãñêîé îáëàñòè â 1950 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ 3-õ äî 7 ëåò ïîñåùàë äåòñêèé ñàä, â øêîëå îáó÷àëàñü ñ 7 ëåò, ïîñåùàëà óðîêè ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû. Ó÷åáà äàâàëàñü õîðîøî, îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà çäîðîâüå íå îêàçûâàëà. Ó÷èëàñü â 29 øêîëå, çàêîí÷èëà 8 êëàññîâ.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Ðàáîòàëà ñ 15 ëåò ïîìîùíèêîì ïîâàðà.  20 ëåò âûøëà çàìóæ è ïåðååõàëà ñ ìóæåì â ã. Àêòîáå.
Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëåëà â äåñêîì âîçðàñòå êîêëþøåì,  âîçðàñòå 30 ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèå ìèíäàëèí, Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÇ, ãðèïï, àíãèíà. 45 ëåò áîëåëà öèñòèòîì.  âîçðàñòå ñ 55 ëåò áîëååò çîáîì. Òðàâì íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì, íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
Ðåæèì äíÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, ïèùà âûñîêîé êàëîðèéíîñòè. Ëåêàðñòâåííîé, ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, Àëëåðãèè íå íàáëþäàëàñü. Áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóëåç, êîæíî-âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèå, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèå ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, èìååò äâóõ äåòåé, ïðîæèâàåò ñ äî÷åðüþ è âíóêàìè.
Status praesens communis
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Ìàññà 65 êã, ðîñò 168 ñì.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû è øåè: Ãîëîâà ïðàâèëüíûõ ðàçìåðîâ, íå óâåëè÷åíà è íå óìåíüøåíà. Ôîðìà ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïðè îñìîòðå øåè èçìåíåíèÿ äâèæåíèÿ, èñêðèâëåíèå øåè, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíû. Îáíàðóæåíî äåôîðìàöèÿ øåè â ïåðåäíåì îòäåëå.
Ïðè îñìîòðå ëèöà, ãëàç è âåê. Àñèììåòðèè äâèæåíèé ìûøö ëèöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèöà â âèäå: îäóòëîâàòîãî ëèöà, ëèõîðàäî÷íîãî, “Ëèöî Êîðâèçàðà”, “Ëèöî Ãèïïîêðàòà”, ” Ìàñêà Ïàðêèíñîíà” è ò. ä. íåò. Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, äåôîðìàöèè ìÿãêèõ òêàíåé íîñà íåò.
Îòå÷íîñòè âåê, òåìíîé îêðàñêè âåê íå íàáëþäàåòñÿ; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí; áëåäíî-ðîçîâàÿ îêðàñêà êîíúþíêòèâ, ñêëåðû áåëûå, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð íå íàáëþäàåòñÿ; çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íåò. Íàáëþäàåòñÿ êñàíòîìàòîç.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: Ôîðìà ðòà ñèììåòðè÷íà, ñèíþøíîñòè ãóá, ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, à òàêæå òðåùèí íà óãëàõ ðòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà èìååò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, íå ãèïåðåìèðîâàíà, õîðîøî óâëàæíåíà, îòå÷íîñòè, ýðîçèè, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íå èìååòñÿ. Äåñíû òàêæå èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóñòâóåò. Çóáû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàñïîëîæåíû â àëüâåîëÿðíûõ ÿìêàõ. . Íàðóøåíèé ïðè äâèæåíèè ÿçûêà íåò. ßçûê íå óâåëè÷åííûé, íå îáëîæåí, íå îòå÷íûé. Íàëè÷èå êàðèîçíûõ çóáîâ.
Ïðè Îñìîòð êîæè è åå ïðèäàòêîâ
Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ: áëåäíî-ðîçîâûé ( òåëåñíûé), íå áëåäíûé è íå ãèïåðåìèðîâàííûé. Êîæíûõ âûñûïàíèé â âèäå: ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, “ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè”, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò. Ðóáöîâ, îïóõîëåé: ëèïîì, àíãèîì, äðóãèõ íåò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íûé. ×ðåçìåðíîé ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îáíàðóæåíî. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, âîëîñû áëåñòÿùèå, ìÿãêèå, ñóõèå, íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ïîëíîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ, áëåñòÿùàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, óïëîùåíèÿ è âîãíóòîñòè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â âèäå ” ÷àñîâûõ ñòåêîë” è “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íåò.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà. Ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî. Îáùåãî îæèðåíèÿ, êàõåêñèè íåò. Îòåêîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåïëûå ìÿãêèå, ñíèçó ââåðõ, .
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî. Êîñòè. Ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ðåáåð, òðóáî÷íûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íåò. Ñóñòàâû. Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Âûïîòà â ñóñòàâàõ íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “ïëàâàþùåé ëüäèíêè” ïðè íàäàâëèâàíèè íà íàäêîëåííèê îòðèöàòåëüíûé.
Ñîñòîÿíèå ïî îðãàíàì è ôóíêöèîíàëüíûì ñèñòåìàì
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñîâ, âûðàæåííîñòü íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íåçíà÷èòåëüíàÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè èìåþò êîñîå íàïðàâëåíèå. Àñèììåòðè÷íîñòè è îòñòàâàíèè ïðè äûõàíèè îäíîé èç ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè íåò. Êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäèíàêîâîì óðîâíå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö ïðè äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â âèäå èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, òàêèõ êàê ñêîëèîç, ëîðäîç, êèôîç, è êèôîñêîëèîç íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, 18 â ìèíóòó. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: äûõàíèÿ Êóññìàóëÿ íå íàáëþäàåòñÿ; ðèòì äûõàíèÿ:äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíà; Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ðèòìà äûõàíèÿ, òàêèõ êàê äûõàíèå Áèîòà, ×åéíà-Ñòîêñà, Ãðîêêà íåò.
Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè äàííûå îñìîòðà îïðåäåëåíèÿ ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ïîäòâåðæäåíû, ðåáðà èäóò êîñî âíèç, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íîðìàëüíîé øèðèíû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèþ. Îùóùåíèÿ øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà è ñëåâà 3 ñì. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà 5, 5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà è ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî â íîðìå .
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ( ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ)
Ïðàâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëåâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå â ôàçó âäîõà, íîðìàëüíîé ñèëû.
Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â îáëàñòè ðóêîÿòêèì ãðóäèíû â ôàçó âûäîõà âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå íîðìàëüíîé ñèëû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà:ñåðäå÷íûé ãîðá, à òàêæå ñãëàæèâàíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Îòðèööàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà òàêæå íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïóëüñàöèÿ àîðòû è ëåãî÷íîãî ñòâîëà: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñïðàâà è ñëåâà îò ãðóäèíû âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå îáíàðóæåíà
Îñìîòð êðóïíûõ ñîñóäîâ øåè
Âûðàæåííîé ïóëüñàöèé ñîííûõ àðòåðèé ( ïëÿñêà êàðîòèä), íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, à òàêæå ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû âî 2-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû è â ÿðåìíîé ÿìêå.
Ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà îòñóòñòâóåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ýïèãàñòðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ .
Ñèíäðîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” íà âåðõóøêå è “ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ” íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò.
Ïðè Ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0, 5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
âåðõíÿÿ – âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 13 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå – 5 ñì, êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè
Ïðè àóñêóëüòàöèè
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû ñåðäöà: òîí îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà (“ðèòì ïåðåïåëà”), ðàííèé è ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèå ùåë÷êè íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ìàÿòíèêîîáðàçíîãî ðèòìà, ðèòìà ãàëîïà è ðèòìà ïåðåïåëà íåò. Îñëàáëåíèÿ è âûïàäåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìîâ: ñèñòîëè÷åñêîãî, äèàñòîëè÷åñêîãî, ïðåñèñòîëè÷åñêîãî, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêîãî, ìåçîäèàñòîëè÷åñêîãî, ïàíäèàñòîëè÷åñêîãî – íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà: 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ïîëíîå íàïîëíåíèå, óìåðåííîå íàïðÿæåíèå, ñðåäíåé âåëè÷èíû, äåôèöèò ïóëüñàîòñóòñòâóåò.
Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò õîðîøèé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. ×óâñòâî æàæäû íå áåñïîêîèò, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Ïèùà ïðîæ¸âûâàåòñÿ õîðîøî. Çàòðóäíåíèÿ ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íåò. Çóáû íå âñå. Èçæîãè, îòðûæêè, áîëåé â æèâîòå íåò. Âçäóòèÿ æèâîòà íå îòìå÷àåò, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé. Çàïîðîâ è ïîíîñîâ íåò. Çàïàõ êàëà îáû÷íûé. Êîíñèñòåíöèÿ îôîðìëåííûé. Öâåò êîðè÷íåâûé. Îòõîæäåíèå êàëà è ãàçîâ ñâîáîäíîå. Áîëåçíåííîñòè â çàäíåì ïðîõîäå ïðè àêòå äåôåêàöèè íåò. Êðîâîòå÷åíèé, âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè, çóäà â çàäíåì ïðîõîäå íåò.
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îáå ïîëîâèíû æèâîòà ñèììåòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè, âòÿæåíèé â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðïèãìåíòèðîâàíûå ïÿòíà.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíî îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò. Óïëîòíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íåò, ïðÿìûå ìûøöû íå ðàñõîäÿòñÿ. Çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè â ïðàâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Ãëóáîêàÿ òîïîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1, 5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Íå ïàëüïèðóåòñÿ; îïóõîëåé íåò, çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè íåò, íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íåðîâíûé, ïëîòíûé, áåçáîëåçíåííûé, âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì; Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè áóãðèñòàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Ïî ïðàâîé ñðåäíå – êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå íèæíåãî êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ïåðåäíåé ñðåäèííîé – íà 4 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî X ðåáðó: äëèííèê – 8 ñì è ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà õîðîøî ñëûøíà; øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, øóìà Êðþâåëüå-Áîóìãàðòåíà â îáëàñòè ïóïêîâîãî êîëüöà íåò.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà, îïðåäåëÿåìàÿ ìåòîäàìè àóñêóëüòàòîðíîé ïåðêóññèè è àóñêóëüòîàôôðèêöèè, íàõîäèòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ – îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Ñóòî÷íûé äèóðåç: âûïèòî – 2000 ìë, âûäåëåíî – 1500 ìë. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà. Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåí. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ, íàä ëîíîì íå âûñòîèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû3, 68õ1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 120 /ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0, 9
Ëåéêîöèòû 10, 8 õ109 /ë
Íåéòðîôèëû:
ñåãìåíòîÿäåðíûå 78 %
Ëèìôîöèòû 13 %
Ìîíîöèòû8 %
ÑÎÝ 17 ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè êðåàòèíèí – 105 ìêìîëü/ë
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîëè÷åñòâî190, 0; öâåò æ¸ëòûé, ð-ÿ êèñëàÿ, ïëîòíîñòü – 1009, áåëîê – ñëåäû, ëåéê. – 1 – 2 â ï/çð. , öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷.
Ôîðìóëå Êîêðîôòà-Ãîëòà
Ê. ô= (140-âîçðàñò, ) x ìàññà òåëà, êã/0, 82õ êðåàòèíèí ñûâîðîòêè, ìêìîëü/ë==(140-40)x80x1/0, 82õ105= 92, 91ìêìîëü/ë
Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
 ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà. ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ Ïðàâàÿ ïî÷êà Ëåâàÿ ïî÷êà Êîíòóðû íå÷åòêèå Ðàçìåðû 90 õ 50 ìì 98 õ 51 ìì ÒÑÏ 17 ìì 17 ìì ×ËÑ ÷àøå÷êè äî 14 ìì íå ðàñøèðåíû ëîõàíêà 20 ìì ÂÎÌ – 7 ìì Ñëåâà â Â/ïîë êèñòà 22 ìì â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì Óðîãðàôèÿ. Íà â/â óðîãðàììàõ, íà÷èàÿ ñ 10 ìèí, êîíòðàñò â ×ËÑ ñëåâà, ãäå ëîõàíêà ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ L1, íå ðàñøèðåíà. ×àøå÷êè äåôîðìèðîâàíû. Êîíòðàñòèðîâàííûå îòäåëû ëåâîãî ìî÷åòî÷íèêà íå ðàñøèðåíû. Êîíòðàñò â ìî÷åâîì ïóçûðå ñ 10 ìèí. Òåíü êîíêðåìåíòà, îïèñàííîãî îïðåäåëÿåòñÿ íà ïðåæíåì ìåñòå. Êîíòðàñòà â ×ËÑ ñïðàâà íå îïðåäåëÿåòñÿ äî 50 ìèí. Çàêëþ÷åíèå: Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà, ñïðàâà îòñóòñòâóåò äî 50 ìèí.
Êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
1. Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî:îñòðóþ, âíåçàïíóþ, íîþùóþ, èíòåíñèâíóþ, íåñòåðïèìóþ áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è èððàäèèðóùàÿ âíèç, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, äëÿùèåñÿ äî 2 – 3 ÷àñîâ ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà íîøïû, êåòîðîëà. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Îòìå÷àëàñü òàêæå ðåçü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, çàäåðæêà ìî÷è.
2. Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. 3. Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
4. Èñõîäÿ èç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: â ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.
ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ: ñëåâà â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì; â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì. Ìî÷à îáùèé àíàëèç: áåëîê – ñëåäû, öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷. Êðîâü îáùèé àíàëèç: Ëåéê. – 10, 8õ109/ë, ýîç. – 1%, íåéòð. ñåãìåíòîÿä. – 78%, ÑÎÝ – 17 ìì/÷. Îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru
Источник