Эпикриз ибс инфаркт миокарда
Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Anamnesismorbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Anamnesisvitae
Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейный анамнез – замужем, 2 детей.
Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.
Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность – не отягощена.
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.
Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 8 см
Общий – 11 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левая – на срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.
Пальпация
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.
Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.
Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.
Осмотр – поясничная область без изменений.
Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
4) ЭКГ
5) ЭхоКГ
6) Рентгенография грудной клетки
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови 27.02.04
Hb 130 г./л
Эритроциты 3,9 млн./л
Лейкоциты 10,2 тыс./л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 76%
Эозинофилы 0%
Базофилы 0%
Моноциты 3%
Лимфоциты 20%
СОЭ 43 мм/ч
Биохимический анализ крови 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль/л
Белок общий 75 г./л
Глобулины 26 г./л
Альбумины 46 г./л
Фибриноген 3 г/л
Билирубин общий 10 мкмоль/л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинин 1,4 мг%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Сахар 5,6 ммоль/л
Общий анализ мочи 27.02.04
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес 1016
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Бактерии – отрицательно
ЭКГ27.02.04
Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6
Рентгенография грудной клетки 04.03.04
Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.
Эхокардиография 04.03.04
Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.
Диагноз и его обоснование
Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.
– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.
– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.
– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.
2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.
У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.
Лечение
1) Режим – постельный с последующим расширением.
2) Стол №10.
3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).
4) Оксигенотерапия.
5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).
6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).
7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).
8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.
9) Нитроглицерин.
10) Нитросорбит.
11) ?-адреноблокаторы (метопролол).
Дневник
11.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
12.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Эпикриз
Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.
Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).
Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.
Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.
Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.
Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.
Прогноз благоприятный.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, кардиологии:
«ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени»
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. x
Возраст
Профессия .
Адрес
Дата и время поступления в клинику 16.10.2003 в 6.08.
2.ЖАЛОБЫ.
При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином.
3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.( Anamnesis morbi)
Больной считает себя с 1995 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.
В 1998 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 1999 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала скорую помощь).
С 2000 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.
Ухудшение состояния произошло ночью на 16 октября: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.
4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.( Anamnesis vitae)
Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину. Образование среднее. Последние 20 лет работала материально ответственным лицом в . Работа была связана с повышенной физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.
Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.
В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки)
Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол прямой (90).
Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.
Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.
Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.
Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.
Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Больная жалуется на одышку при физической нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки – нормостеническая. Над- и подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.
Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется легочный звук.
При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.
Границы Правое легкое Левое легкое
Парастернальная линия верхний край 6 ребра
среднеключичная линия 6 межреберье
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линии 10 ребро 10 ребро
Задняя срединная 11 грудной позвонок. 11 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что является нормой.
Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы на головные боли при повышении артериального давления.
Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.
Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.
Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет.
АД 140/80 мм рт.ст.
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ
Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. Желчный пузырь не увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.
Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.
ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.
Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)
4. ЭКГ
5. Эхо-Кг
6. Коронарная ангиография.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общеклинический анализ крови
7.11 13.11 норма
Лейкоциты 13,10> 9,12 4-9
Эритроциты 4,60 4,65 3,9-4,7
Гемоглобин 148,0> 142 > 120-140
Ср. объем эритроцитов 98 98 0-99,9
Ср. содержание Hb в эритроцитах 32,0 33,0 27-34
Гематокрит 47,0> 42 36-42
Тромбоциты 198 184 140-440
Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах 31 32 27-34
СОЭ 4 5 2-20
Общеклинический анализ мочи
31.10.2003 норма
Цвет желтый желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1025 1018-1030
Реакция Кислая Кислая
Белок abs abs
Глюкоза (мочи) abs abs
Эпителий плоский немного abs
Лейкоциты 0-1 0-1
Анализ крови б/х
16.10 18.10 19.10 20.10 31.10
Белок 73.3 66-87
Глюкоза 13.87> 6,23> 3,33-5,5
КФК 87 1020> 567> 353> 225> 20-170
МВ-КФК 16 177> 42> 23 13
АСТ 38,0 207,8> 128,5> 89,2 26,7 10-50
ЛДГ 289 2381> 1893> 1626> 380 226-451,1
АЛТ 38,3 89,8> 10-50
Общ. биллирубин 7,9 3,4-18,8
Креатинин 85 82 103 40-110
Мочевина 6,2 7,1 9,5> 1,7-8,3
Холестерин 5,69> 5,39 3,4-5,5
Триглицериды 3,41> 0,68-1,72
ЛПВП 1,71 1,45-3,12
К 3,90 4,28 3,50-5,10
ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.
ЭХО КГ 23.10.2003
Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.
Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.
Заключение:
Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
10.11.2003. Коронарная ангиография.
Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.
Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.
На основании лабораторно-инструментальных исследований
По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l, что также свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.
По данным коронарной ангиографии обнаружен стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.
На основании анамнестических данных можно выделить
Гипертонический синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт. ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль, быструю утомляемость.
Также из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).
Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.
Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.
Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.
С целью восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ ST, при отсутствии противопоказаний.
Нитраты ( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода к сердцу.
Атенолол
В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также ↓ постнагрузку, обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем уменьшается потребность миокарда в О2 . Ограничение зоны некроза.
Статины (симвор)
Ингибитор синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%, ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.
Каптоприл
Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также с гипотензивной целью.
Аспирин
Угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.
ДНЕВНИК. (в дни курации)
21.10.03 Пятый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной средней тяжести. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке.
Органы дыхания: Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления. ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без патологических примесей.
Печень: При пальпации область правого подреберья безболезненна. Пузырные симптомы не выявляются.
Температура тела 36, 7 С
28.10.03 Двенадцатый день пребывания в стационаре.
Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит. Отмечается лишь незначительная слабость.
Органы дыхания: Жалоб нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75. Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.
Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и болезненных образований не обнаружено.
Печень: Правое подреберье безболезненно. Пузырные симптомы отрицательны.
Температура тела 36,8 С.
Динамика: отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли, прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.
Источник