Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта
В настоящее время инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, лишь немного уступая ишемической болезни сердца. Кроме того, инсульт – одна из основных причин инвалидизации населения. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. инсультов, при этом ишемический инсульт (ИИ) составляет не менее 75–80% от всех случаев заболевания. В 80% случаев причиной инсульта является острая тромботическая окклюзия (закупорка) интракраниальной артерии, поэтому основной задачей лечения является восстановление проходимости артерии и реперфузию (т.е.. восстановление кровоснабжения) пострадавшего участка мозговой ткани. Восстановление перфузии головного мозга в максимально ранние сроки от начала заболевания способно приводить к уменьшению зоны инсульта и, как следствие, к улучшению клинических исходов. Уже более 20 лет для лечения ишемического инсульта применяется системная тромболитическая терапия (ТЛТ), однако эта методика имеет целый ряд серьезных ограничений. Во-первых, «терапевтическое окно» для начала тромболизиса в среднем составляет 4,5 ч от начала развития инсульта. Во- вторых, эффективность ТЛТ не достигает и 50%, особенно при тромбозе крупных артерий или в случаях массивного тромбоза, что не может быть признано удовлетворительным. В-третьих, на фоне тромболизиса высока угроза развития геморрагической трансформации в очаге поражения и системных геморрагических осложнений. Значительно лучшие результаты в лечении больных с ишемическим инсультом могут быть получены при использовании механической эндоваскулярной реканализации, т.е. восстановления кровоснабжения мозга путем механического восстановления проходимости артерии. В опытных руках эндоваскулярное лечение способно обеспечить реперфузию в 90% случаев значительно быстрее тромболизиса, снижая при этом вероятность осложнений и расширяя «терапевтическое окно». За последние 15 лет с этой целью было разработано множество различных устройств для эндоваскулярного лечения ишемического инсульта . Современный подход к лечению ишемического инсульта включает ряд принципиальных положений.
1. «Время – это мозг».
Максимально ранняя реперфузия является основным фактором, влияющим на исход заболевания. Очевидно, что большая часть времени теряется на этапе обращения больного или его родственников за медицинской помощью. Основой достижения успеха являются просветительная и лечебная работа с пациентами, относящимися к группе высокого риска, инструктаж персонала скорой помощи, сокращение задержек на догоспитальном этапе, минимизация внутригоспитального времени на диагностику и начало процедуры, максимально раннее начало ТЛТ (уже в кабинете КТ после исключения внутричерепного кровоизлияния) и совершенствование оперативной техники.
2. Своевременная диагностика, в том числе адекватная нейровизуализация.
Без адекватного качества выполнения КТ и КТ-ангиографии современное патогенетическое лечение ИИ невозможно. Отбор больных по данным КТ- ангиографии стал ключевым фактором, обеспечивающим значительное превосходство эндоваскулярного лечения над системным тромболизисом, что достоверно улучшило результаты терапии. Максимально быстрая и качественная оценка ишемического очага, характера и уровня поражения, а также сосудов доступа является условием решения вопроса о выполнении эффективной тромбэкстракции.
3. Использование современных устройств.
Показатели эффективности и безопасности устройств разных поколений принципиально различны. Учитывая, что в большинстве исследований, показавших превосходство эндоваскулярного лечения, использовался стент- ретривер, применение этих устройств должно быть настолько широко распространено, насколько это возможно.
4. Комбинированное лечение.
С учетом данных исследований, до настоящего времени проведение системного тромболизиса требуется всем больным, которым оно показано, вне зависимости от возможности эндоваскулярного лечения. Несмотря на то, что восстановление кровотока при системном тромболизисе отмечается у достаточно небольшого числа больных на момент выполнения ангиографии, максимально раннее наступление реперфузии является критическим в лечении ишемического инсульта . Однако вопрос целесообразности такого сочетания еще предстоит выяснить.
Методы эндоваскулярного лечения ИИ.
Первоначальным компонентом эндоваскулярного лечения ишемического инсульта является обеспечение доступа к сосуду. До настоящего момента стандартным считается трансфеморальный доступ (через бедренную артерию)… Принципиальным моментом является адекватная нейровизуализация, которая позволяет заранее подобрать необходимый катетер для катетеризации целевой артерии, что экономит время и делает процедуру более эффективной. После катетеризации внутренней сонной артерии выполняется ангиография для уточнения анатомии и уровня поражения, и специализированным гидрофильным проводником выполняется реканализация окклюзии. После успешного выполнения этого этапа подбирается оптимальный способ для тромбэкстракции (удаления тромба) . В настоящее время для тромбэкстракции применяются два основных метода: катетерная тромбаспирация и ретракция тромба при помощи того или иного устройства-ретривера. Вопрос анестезиологического сопровождения в настоящее время до конца не решен. Имеющийся опыт свидетельствует о возможности использования контролируемой медикаментозной седации с возможным использованием устройств фиксации головы, необходимых для достижения оптимального качества цифровой субтракционной ангиографии. Общая анестезия считается менее благоприятным вариантом, хотя и допустимым. Таким образом, сегодня можно утверждать что эндоваскулярное лечение ишемического инсульта высокоэффективно. Проводимые в настоящее время исследования в ближайшее время позволят нам получить ответы на оставшиеся нерешенными вопросы.
Клиники и отделения: Кардиохирургическое отделение
Источник
Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.
Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка 6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка 6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.
В рекомендациях отдельно подчеркивается, что тромболитики должны вводиться до выполнения визуализации в сосудистом режиме.
В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:
- Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
- У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
- Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).
Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
- Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
- Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
- Возраст 18 лет и старше;
- Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
- Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
- Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.
Прочие рекомендации включают в себя следующее:
- Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
- Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
- Проведение эндоваскулярной терапии может быть разумным (хотя польза остается неясной у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
- После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
- В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
- Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.
Источник.
Источник
Эндоваскулярное лечение больных с острым ишемическим инсультом
Актуальность
Инсульт – одна из лидирующих причин смерти во всем мире, наибольшая распространенность инсульта наблюдается после 75 лет жизни, а ведущая причина – артериальная окклюзия.
Раннее разрешение сосудистой окклюзии ассоциировано со снижением объёма повреждения и позитивизмом прогноза, к сожалению, тромболитическая терапия улучшает функциональные исходы только у 33% пациентов.
При применении внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) частота реканализации достигает 46%, этот показатель далек от идеального.
Эндоваскулярное лечение представляет собой альтернативу вышеописанной терапии и ассоциировано с улучшением перспектив на жизнь и здоровье. При этом у пациентов с острым инсультом возможно выполнение как лекарственного, так и механического эндоваскулярного вмешательства.
Механическая тромбэктомия может выполняться как единственное средство помощи, так и в комбинации с интравенозным или интраартериальным тромболизисом. Результаты рандомизированных исследований, оценивающих эффективность дополнительной интраартериальной механической тромбэктомии, носят противоречивый характер.
Выполнен систематический обзор и мета-анализ, сравнивающий эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения, в частности, дополнительной интраартериальной механической тромбэктомии и стандартной терапии с внутривенным rt-PA.
Методы
Для анализа отобрали рандомизированные клинические исследования по эффективности и безопасности дополнительной интраартериальной механической тромбэктомии в сравнении с внутривенным применением rt-PA у пациентов с ишемическим инсультом старше 18 лет.
Поиск исследований проводился в базах данных Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, SciELO и LILACS.
В качестве первичной конечной точки эффективности выбран процент пациентов с хорошим функциональным показателем через 90 дней после дебюта симптомов, определяемым по модифицированной шкале Rankin (0-2 балла, соответствует функциональной независимости).
Первичной точкой безопасности выбрана смерть от всех причин в течение 90 дней после лечения. Вторичные конечные точки эффективности и безопасности: процент пациентов, достигших ≤1 по модифицированной шкале Rankin, и число больных с симптомным внутримозговым кровотечением (по критериям SITS-MOST).
Результаты
В финальный анализ включено 10 исследований, все мультицентровые, проспективные с параллельными группами сравнения. В исследования вошло 2 935 больных, из которых 1 564 рандомизированы в группу интравенозного тромболизиса и 1 361 – в группу комбинированной терапии.
Средний возраст пациентов варьировал от 62 до 71 года, соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Тяжесть инсульта соответствовала 13 – 19 баллам по шкале Национального Института сердца (США) или умеренной и умеренно-тяжелой степени.
Анализ продемонстрировал, что эндоваскулярное лечение ассоциировано с большим процентом больных, имеющих хороший (≤2 по шкале Rankin) или отличный (≤1) функциональный исход инсульта через 90 дней.
При этом не выявлено достоверных различий между группами по частоте симптомных интракраниальных кровотечений (относительный риск, 1.02, 95% CI, 0.72-1.44; P=0.85) и смертности (относительный риск, 0.90, 95% CI, 0.76-1.06; P=0.52).
Обращала внимание гетерогенность исследований.
Более поздние работы – 7 рандомизированных контролируемых исследования, опубликованных в 2015 году, оказались наиболее релевантными – выполнялся более тщательный отбор пациентов, внутривенная инфузия rt-PA проводилась в ранние сроки и использовались более эффективные устройства для тромбэктомии. В большинстве исследований у 86% больных и более применялся стент «ретривер» и частота реканализации была выше 58%, по сравнению с ранее выполненными исследованиями.
Анализ семи последних работ показал, что в группе тромбэктомии относительный риск для хорошего функционального исхода составил 1.56 (95% CI, 1.38-1.75), для летальных исходов – 0.86 (95% CI, 0.69-1.06). Гетерогенности исследований не наблюдалась.
Заключение
Результаты мета-анализа свидетельствуют о лучших функциональных исходах у пациентов с ишемическим инсультом при эндоваскулярной тромбэктомии в комбинации с внутривенным тромболизисом, выполненными в течение первых 6-8 часов, по сравнению с лекарственной монотерапией.
F.В. Rodrigues, J. B. Neves, D. Caldeira, et al. /Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis/ BMJ. 2016//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
Источник: https://mirvracha.ru/article/endovaskulyarnoe_lechenie_bolnykh_s_ostrym_ishemicheskim_insultom
Эндоваскулярное лечение тандемной острой окклюзии внутренней сонной и средней мозговой артерии при остром ишемическом инсульте
Одной из причин ишемического инсульта является острая тромботическая окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА), которая характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом, требует принятия быстрых решений, а в ряде случаев — экстренного оперативного вмешательства [1—4]. Возможно развитие тандемной окклюзии ВСА в экстра- и интракраниальных отделах. Данная ситуация является еще более грозной и отличается высоким уровнем летальности [5, 6].
Единого общепринятого лечебного алгоритма при двухуровневой окклюзии ВСА и средней мозговой артерии (СМА) на сегодняшний день не существует [7, 8].
В литературе имеются описание отдельных клинических примеров с применением как изолированных эндоваскулярных, так комбинированных хирургических подходов [1, 7, 9].
В статье приводится описание успешного лечения двух пациентов острой с тандемной тромботической окклюзией ипсилатеральных ВСА и СМА с применением антеградного эндоваскулярного хирургического подхода.
Пациент Л., 48 лет, поступил в больницу 18.03.18 в 10.10 с жалобами на слабость в левой руке и ноге, изменение речи. Со слов пациента, настоящее ухудшение отмечает с 8.10 этого дня, когда резко ослабели левые рука и нога, появились асимметрия лица и затруднения речи.
При поступлении в неврологическом статусе: пациент в сознании (значения по Шкале комы Глазго, ШКГ, 15 баллов). Продуктивному речевому контакту доступен, на вопросы отвечает, инструкции выполняет. Менингеального синдрома нет.
Зрачки равной величины, прямая и содружественная реакции на свет сохранены. Диплопии нет, объем движений глазных яблок полный. Центральный парез VII и XII черепных нервов слева. Негрубая дизартрия, глотание и фонация не нарушены.
Левосторонний гемипарез до плегии в руке, слабость до 2 баллов в ноге. Мышечный тонус ниже слева. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены слева, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия.
Координаторные пробы правыми конечностями выполняет удовлетворительно, справа не выполняет из-за пареза. Значения по шкале NIHSS — 12 баллов.
По данным КТ головного мозга — признаки тромбоза ствола правой СМА, значения по шкале ASPECT — 10 баллов. При выполнении КТ с внутривенным контрастным усилением выявлены окклюзия (тромбоз) правой СМА, окклюзия правой ВСА.
С учетом сроков заболевания, отсутствия признаков ишемического повреждения головного мозга по данным КТ, пациенту начато проведение тромболитической терапии (ТЛТ) — введение актилизе по стандартной схеме (суммарная доза препарата — 90 мг).
После этого пациент переведен в рентгеноперационную для выполнения эндоваскулярного вмешательства с целью восстановления кровотока в сосудах системы правой ВСА.
По данным контрастной ангиографии: признаки тромботической окклюзии правой ВСА, кровоток по артерии — TISI-I [9]; признаки тромботической окклюзия в проксимальной трети сегмента М1 правой СМА, дистальные ветви СМА не контрастируются, кровоток по артерии — TISI-0. Передняя мозговая артерия без видимой патологии (рис. 1). Рис. 1. Тромбоз правых ВСА и СМА.
Операция выполнялась под местной анестезией с внутривенной седацией. Предварительно в правую ВСА установлена система дистальной церебральной протекции. В проксимальную треть ВСА имплантирован нитиноловый саморасширяющийся стент Casper RX 6,0×30 мм. На контрольной ангиограмме в ВСА определяется остаточный стеноз не более 40%.
В зоне остаточного стеноза в стенте установлен баллонный катетер 5,0×20 мм, выполнена ангиопластика стентированного сегмента давлением 16 атм. На контрольной ангиограмме — просвет ВСА восстановлен, стент имплантирован адекватно, признаков диссекций не определяется. Кровоток по ВСА — TISI-III. Система церебральной протекции удалена.
Далее по проводнику заведен катетер ACE68, выполнена аспирационная тромбэктомия из СМА. При контрольной ангиографии — просвет СМА восстановлен, отмечается умеренный спазм проксимальных ветвей сегмента М2, кровоток по артерии — TISI-III. Корковые ветви СМА достигают костной пластины (рис. 2). Рис. 2.
Результат стентирования ВСА и тромбэкстракции из СМА справа.
Сроки от появления симптомов ишемии головного мозга до реваскуляризации ВСА и СМА составили 4 ч. В раннем послеоперационном периоде была назначена двойная антиагрегантная терапия (100 мг ацетилсалициловой кислоти и 75 мг клопидогрела в сутки ежедневно).
В раннем послеоперационном периоде наблюдалась существенная положительная динамика состояния больного, значения по NIHSS составили 8 баллов.
По данным КТ головного мозга, выполненной через 1 ч после операции, в проекции базальных ядер справа выявлена локальная гиперденсивная область размером 8,5×6,0×15,7 мм (признаки геморрагического пропитывания).
Спустя 24 ч после операции по результатам КТ имеются признаки области ишемии в скорлупе и головке хвостатого ядра размерами 32×16×34 мм (рис. 3). Рис. 3. Состояние после проведенной ТЛТ и эндоваскулярной операции. Участок геморрагической трансформации ишемического очага в правом полушарии.
Пациент был выписан на 11-е сутки. В неврологическом статусе отмечается значительный регресс имевшейся симптоматики: выраженность левостороннего гемипареза уменьшилась до 4,5 балла. Пациент себя обслуживает, самостоятельно ходит по палате.
Удовлетворительно выполняет пальценосовую и пяточно-коленную пробы, в пробе Ромберга устойчив. Сохраняются центральный парез VII и XII черепных нервов слева, умеренное повышение мышечного тонуса в левых конечностях, повышение сухожильных и периостальных рефлексов слева, симптом Бабинского.
Значения по шкале NIHSS — 2 балла, шкале Рэнкина — 1 балл, индекс мобильности Ривермид — 13 баллов.
Пациент С., 72 лет, поступил в клинику 19.03.18 в 13.40 с выраженными речевыми нарушениями. Со слов родственников, в день поступления, около 11.00 остро возникла слабость в правых конечностях и нарушение речи.
Неврологический статус при поступлении: пациент в сознании. Продуктивному контакту недоступен из-за выраженной сенсорно-моторной афазии. Менингеального синдрома нет. Лежит на спине с открытыми глазами. Установка головы и взора влево. Зрачки средней величины, симметричные, реакции на свет живые.
Взор не фиксирует, парез взора вправо. Центральный парез VII и XII черепных нервов справа. Глотание, фонация не нарушены, глоточный рефлекс вызывается с двух сторон. Глубокий правосторонний гемипарез до плегии.
Мышечный тонус повышен по спастическому типу справа (преимущественно в ноге), слева — объем спонтанных движений полный. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа; симптом Бабинского справа. Защитные рефлексы справа.
Оценить сенсорную, координаторную сферы не представляется возможным из-за афатических нарушений, уровень бодрствования по ШКГ — 15 баллов, значение по шкале NIHSS — 17 баллов.
По результатам КТ головного мозга при поступлении в стационар — признаки острого ишемического инсульта в бассейне левой СМА, значение по шкале ASPECTS — 8 баллов. При К.Т.
с внутривенным контрастированием выявлены признаки тромбоза ВСА на экстракраниальном уровне и окклюзии сегмента М1 левой СМА.
С учетом госпитализации больного в пределах терапевтического окна начата ТЛТ (суммарная доза актилизе — 90 мг).
Пациент подан в рентгеноперационную, где выполнена ангиография брахиоцефальных артерий, позволившая диагностировать осложненный стеноз 90% левой ВСА в устье с признаками внутрипросветного тромбоза, кровоток по артерии TISI-I; тромботическая окклюзия М1 сегмента СМА в проксимальной трети, дистальные ветви СМА не контрастируются. Кровоток по артерии — TISI-0. Левая передняя мозговая артерия — без видимой патологии (рис. 4). Рис. 4. Тромботическая окклюзия левой ВСА (а) и окклюзия левой СМА (б) (стрелки).
Операция выполнялась в условиях многокомпонентной общей анестезии на основе газообразных анестетиков (севоран в рекомендуемых дозах). Сроки от начала возникновения симптомов инсульта до реваскуляризации бассейна ВСА составили 5,5 ч. В ВСА слева установлена система дистальной церебральной протекции.
Баллонным катетером 3,5×15 мм выполнена баллонная ангиопластика в зоне стеноза левой ВСА давлением 12 атм. В проксимальную треть левой ВСА имплантирован саморасширяющийся стент RX Acculink 7,0—10×40 мм. При контрольной ангиографии определяются признаки остаточного стеноза левой ВСА не более 40%.
В зоне остаточного стеноза в стенте установлен баллонный катетер 5,0×20 мм, выполнена ангиопластика давлением 10 атм. На контрольной ангиограмме — просвет ВСА восстановлен, стент имплантирован адекватно, диссекций не определяется. Кровоток по ВСА — TISI-III. Система церебральной протекции удалена.
Далее по проводнику в устье СМА заведен катетер ACE68, выполнена аспирационная тромбэктомия из М1 сегмента СМА. На контрольной ангиографии — просвет СМА восстановлен, кровоток по СМА — TISI-III. Корковые ветви достигают костной пластины (рис. 5). Рис. 5. Результат реваскуляризации ВСА (а) и СМА (б) слева.
В раннем послеоперационном периоде была назначена двойная антиагрегантная терапия (100 мг ацетилсалициловой кислоты и 75 мг клопидогрела в сутки ежедневно).
Спустя сутки после операции по данным КТ признаки слабогиподенсивной зоны ишемии в проекции подкорковых ядер левой гемисферы 50×15 мм с участками геморрагической трансформации (рис. 6). Рис. 6. Состояние после проведенной ТЛТ и эндоваскулярной операции. Участки геморрагической трансформации ишемического очага в левом полушарии (стрелки).
Пациент был выписан на 16-е сутки. Неврологический статус при выписке: пациент в сознании. Контакт резко затруднен из-за сенсорно-моторной афазии, инструкции не выполняет. Зрачки средней величины, симметричные, реакции на свет живые с сохранной фотореакцией. Парез взора вправо. Центральный парез VII и XII черепных нервов справа. Глотание, фонация не нарушены.
Правосторонняя гемиплегия. Мышечный тонус в правой руке низкий, в правой ноге — повышен. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа, симптом Бабинского справа.
Оценить сенсорную и координаторную сферы не представляется возможным из-за афатических нарушений, значения по шкале NIHSS — 14 баллов, по шкале Рэнкина — 5 баллов, индекс мобильности Ривермид — 0 баллов.
Таким образом, у обоих пациентов была применена антеградная методика реваскуляризации тандемного поражения бассейна ВСА. Обоим больным помимо эндоваскулярного вмешательства была проведена внутривенная ТЛТ, при этом геморрагическая трансформация ишемического очага развилась у обоих пациентов.
Пациенты были выписаны из стационара с различными уровнем неврологического дефицита.
Так, если у первого больного дефицит был минимальным, то во втором случае, несмотря на технический успех реваскуляризации на обоих уровнях бассейна ВСА, имели место правосторонняя гемиплегия и грубые афатические нарушения.
Тандемная окклюзия ВСА и СМА, по данным литературы, встречается почти у трети пациентов, подвергающихся эндоваскулярной тромбэктомии из каротидного бассейна [10].
В литературе описаны различные подходы к реваскуляризации тандемной окклюзии: антеградная методика, когда сначала выполняется реваскуляризации проксимальной окклюзии на уровне ВСА, а затем дистальная реваскуляризация бассейна СМА.
Наоборот, ретроградная методика заключается в тромбэктомии из СМА на первом этапе, далее осуществляется реконструкция окклюзированной ВСА. Тем не менее четких рекомендательных документов, лечебных алгоритмов и оптимальной хирургической тактики при данной сочетанной патологии бассейна ВСА на сегодняшний день не существует [7, 8].
Число исследований, посвященных лечению пациентов с тандемной окклюзией ВСА и СМА, немного, как невелико и число включеных в них пациентов. В большинстве случаев статьи посвящены описанию отдельных клинических случаев с различными использованными хирургическими подходами [1, 7].
M. Frenkel и соавт. [1] описали случай успешного комбинированного хирургического лечения (эндоваскулярный и открытый) 71-летнего пациента с тандемной острой окклюзией ВСА и СМА. Больной был госпитализирован с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне правой СМА. Неврологический дефицит на момент госпитализации составил 18 баллов по шкале NIHSS.
При проведении КТ с внутривенным контрастированием обнаружены признаки окклюзии правой ВСА на экстракраниальном уровне и окклюзия М1 сегмента ипсилатеральной СМА с недостаточностью коллатерального кровотока из бассейна левой ВСА.
После проведенной ТЛТ (начата через 30 мин от момента появления симптомов) было выполнено рентгеноконтрастное ангиографическое исследование через бедренный доступ.
Повторные попытки реканализации окклюзированной ВСА не увенчались успехом, поэтому авторы выполнили пункцию ВСА на шее выше тромбоза бифуркации и установили интродьюсер 5 Fr, через который осуществили аспирационную тромбэктомию из СМА.
Затем оба интродьюсера (бедренный и цервикальный) были соединены дополнительной линией, таким образом получился своеобразный внутренний шунт, обеспечивающий кровоснабжение пораженного полушария головного мозга после тромбэктомии из СМА. Вторым шагом авторы выполнили каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) с использованием заплаты на внутреннем шунте. Исход заболевания и оперативного лечения: выписка пациента на 7-е сутки после операции, через 6 мес неврологический дефицит составил 2 балла по модифицированной шкале Рэнкина.
В статье M. Cobb и соавт. [11] приведено описание эндоваскулярного лечения ипсилатерального двухуровневого тромбоза, при этом первым этапом выполнено стентирование ВСА, а далее механическая тромбэктомия из СМА стентом-ретривером Solitaire.
Однако при удалении последнего он зацепился за стент в ВСА, что потребовало открытой КЭЭ с удалением бляшки и каротидного стента с благоприятным исходом. L. Rangel-Castilla и соавт.
[8] оценили эффективность и безопасность использования различных (антеградных и ретроградных) эндоваскулярных методик у 45 пациентов с тандемной окклюзией ВСА. ТЛТ до операции была проведена у 15 (33%) больных.
В большинстве случаев (n=38) применялась антеградная методика реваскуляризации: стентирование ВСА первым этапом, вторым — тромбэктомия из ее интракраниального отдела. У остальных 7 больных внутричерепная тромбэктомия была проведена как первый этап с последующим стентированием ВСА.
Среди методов интракраниальной тромбэктомии наиболее часто (n=25) применялась комбинированная методика (аспирационная тромбэктомия + установка стента-ретривера), реже — только аспирация (n=15) или установка стента-ретривера (n=5). Неврологический статус при поступлении составлял в среднем 14,4 балла по NIHSS, после оперативного лечения — 9,3 балла (p
Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2019/3/1199772982019032037
Источник