Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта

В настоящее время инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, лишь немного уступая ишемической болезни сердца. Кроме того, инсульт – одна из основных причин инвалидизации населения. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. инсультов, при этом ишемический инсульт (ИИ) составляет не менее 75–80% от всех случаев заболевания. В 80% случаев причиной инсульта является острая тромботическая окклюзия (закупорка) интракраниальной артерии, поэтому основной задачей лечения является восстановление проходимости артерии и реперфузию (т.е.. восстановление кровоснабжения) пострадавшего участка мозговой ткани. Восстановление перфузии головного мозга в максимально ранние сроки от начала заболевания способно приводить к уменьшению зоны инсульта и, как следствие, к улучшению клинических исходов. Уже более 20 лет для лечения ишемического инсульта применяется системная тромболитическая терапия (ТЛТ), однако эта методика имеет целый ряд серьезных ограничений. Во-первых, «терапевтическое окно» для начала тромболизиса в среднем составляет 4,5 ч от начала развития инсульта. Во- вторых, эффективность ТЛТ не достигает и 50%, особенно при тромбозе крупных артерий или в случаях массивного тромбоза, что не может быть признано удовлетворительным. В-третьих, на фоне тромболизиса высока угроза развития геморрагической трансформации в очаге поражения и системных геморрагических осложнений. Значительно лучшие результаты в лечении больных с ишемическим инсультом могут быть получены при использовании механической эндоваскулярной реканализации, т.е. восстановления кровоснабжения мозга путем механического восстановления проходимости артерии. В опытных руках эндоваскулярное лечение способно обеспечить реперфузию в 90% случаев значительно быстрее тромболизиса, снижая при этом вероятность осложнений и расширяя «терапевтическое окно». За последние 15 лет с этой целью было разработано множество различных устройств для эндоваскулярного лечения ишемического инсульта . Современный подход к лечению ишемического инсульта включает ряд принципиальных положений.

1. «Время – это мозг».
Максимально ранняя реперфузия является основным фактором, влияющим на исход заболевания. Очевидно, что большая часть времени теряется на этапе обращения больного или его родственников за медицинской помощью. Основой достижения успеха являются просветительная и лечебная работа с пациентами, относящимися к группе высокого риска, инструктаж персонала скорой помощи, сокращение задержек на догоспитальном этапе, минимизация внутригоспитального времени на диагностику и начало процедуры, максимально раннее начало ТЛТ (уже в кабинете КТ после исключения внутричерепного кровоизлияния) и совершенствование оперативной техники.

2. Своевременная диагностика, в том числе адекватная нейровизуализация.
Без адекватного качества выполнения КТ и КТ-ангиографии современное патогенетическое лечение ИИ невозможно. Отбор больных по данным КТ- ангиографии стал ключевым фактором, обеспечивающим значительное превосходство эндоваскулярного лечения над системным тромболизисом, что достоверно улучшило результаты терапии. Максимально быстрая и качественная оценка ишемического очага, характера и уровня поражения, а также сосудов доступа является условием решения вопроса о выполнении эффективной тромбэкстракции.

3. Использование современных устройств.
Показатели эффективности и безопасности устройств разных поколений принципиально различны. Учитывая, что в большинстве исследований, показавших превосходство эндоваскулярного лечения, использовался стент- ретривер, применение этих устройств должно быть настолько широко распространено, насколько это возможно.

4. Комбинированное лечение.
С учетом данных исследований, до настоящего времени проведение системного тромболизиса требуется всем больным, которым оно показано, вне зависимости от возможности эндоваскулярного лечения. Несмотря на то, что восстановление кровотока при системном тромболизисе отмечается у достаточно небольшого числа больных на момент выполнения ангиографии, максимально раннее наступление реперфузии является критическим в лечении ишемического инсульта . Однако вопрос целесообразности такого сочетания еще предстоит выяснить.

Методы эндоваскулярного лечения ИИ.
Первоначальным компонентом эндоваскулярного лечения ишемического инсульта является обеспечение доступа к сосуду. До настоящего момента стандартным считается трансфеморальный доступ (через бедренную артерию)… Принципиальным моментом является адекватная нейровизуализация, которая позволяет заранее подобрать необходимый катетер для катетеризации целевой артерии, что экономит время и делает процедуру более эффективной. После катетеризации внутренней сонной артерии выполняется ангиография для уточнения анатомии и уровня поражения, и специализированным гидрофильным проводником выполняется реканализация окклюзии. После успешного выполнения этого этапа подбирается оптимальный способ для тромбэкстракции (удаления тромба) . В настоящее время для тромбэкстракции применяются два основных метода: катетерная тромбаспирация и ретракция тромба при помощи того или иного устройства-ретривера. Вопрос анестезиологического сопровождения в настоящее время до конца не решен. Имеющийся опыт свидетельствует о возможности использования контролируемой медикаментозной седации с возможным использованием устройств фиксации головы, необходимых для достижения оптимального качества цифровой субтракционной ангиографии. Общая анестезия считается менее благоприятным вариантом, хотя и допустимым. Таким образом, сегодня можно утверждать что эндоваскулярное лечение ишемического инсульта высокоэффективно. Проводимые в настоящее время исследования в ближайшее время позволят нам получить ответы на оставшиеся нерешенными вопросы.

Клиники и отделения: Кардиохирургическое отделение

Источник

В журнале New England Journal of Medicine были опубликованы онлайн результаты исследования, в котором впервые удалось показать преимущества внутриартериального интервенционного вмешательства при ишемическом инсульте по сравнению со стандартной тактикой, что выражалось в клинически значимом улучшении функциональной независимости пациентов в повседневной жизни через 3 месяца. Ранее исследование MR CLEAN (Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта в Нидерландах, Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) уже было представлено на проходившем в конце октября 2014г. в Стамбуле, Турция, 9-ом Всемирном конгрессе по инсульту.

В данном исследовании участвовали 16 медицинских центров в Нидерландах. Всего было рандомизировано 500 пациентов с острым ишемическим инсультом в переднем сосудистом бассейне в возрасте 18 лет и старше, которые были распределены на группы внутриартериального вмешательства или стандартного лечения, причем 89% до рандомизации был выполнен тромболизис тканевым активатором плазминогена (альтеплаза). Включались больные с оценкой по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 2 и более балла. Исследование имело открытый дизайн, но оценка функционального результата через 90 дней, а также нейровизуализация исходно и через 90 дней проводились в слепых условиях. Пациентам из группы вмешательства оно выполнялось в период до 6 часов после появления симптомов. Функциональные результаты через 90 дней оценивались с помощью структурированного телефонного интервью. В условиях маскировки делалась оценка степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина и индексу Бартела, а также качества жизни по шкале EQ-5D.

Под внутрисосудистым вмешательством подразумевалась катетеризация артерии до уровня окклюзии для механического вмешательства (в подавляющем большинстве случаев 97% – использовались извлекаемые стенты, также были возможны аспирация тромба или манипуляции проводником) или локального введения тромболитика или их сочетания.

При всех видах анализа эффективности проводилась коррекция с учетом возраста, времени от развития инсульта до рандомизации, ранее перенесенных инсультов, наличия фибрилляции предсердий, сахарного диабета и окклюзии терминального отдела внутренней сонной артерии.

В общей сложности в группу эндоваскулярного лечения было рандомизировано 233 пациента, из которых вмешательство в итоге было выполнено 196 больным. В контрольную группу было рандомизировано 267 пациентов, одному из которых было все же выполнено внутрисосудистое вмешательство. Группы вмешательства и контроля были хорошо сбалансированы: средний возраст составлял соответственно 65 и 66 лет, мужской пол имели 58% и 59% пациентов, средняя оценка по NIHSS составляла 17 и 18 баллов, алтеплазу перед рандомизацией получили 87% и 91% пациентов. Также группы имели аналогичный состав с точки зрения локализации окклюзии и продолжительности времени между началом введения алтеплазы и рандомизацией.

Первичной конечной точкой было отношение шансов для достижения более низкой оценки по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней на фоне эндоваскулярного лечения. Она была достигнута: отношение шансов 1,67 (95% доверительный интервал, 1,21 – 2,30). Абсолютное различие в частоте функциональной независимости (0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина) составило 13,5 процентов в пользу вмешательства (32,6% против 19,1%). Все клинические и визуализационные конечные точки также свидетельствовали в пользу вмешательства. Оценка по NIHSS через 5-7 дней была в среднем на 2,9 балла ниже в группе вмешательства, чем в контрольной группе. Медиана окончательного объема инфаркта мозга через 7 дней составляла 49 мл в группе вмешательства и 80 мл в контрольной группе.

Что касается безопасности, частота смертности, клинически манифестных внутримозговых кровоизлияний и серьезных нежелательных явлений статистически достоверно не различалась между двумя группами. Тем не менее, нельзя не отметить, что признаки нового ишемического инсульта в другом сосудистом бассейне имелись у 13 пациентов (5,6%) в группе вмешательства и только у 1 пациента (0,4%) в контрольной группе. Связанные с процедурой осложнения в группе вмешательства включали в себя эмболизацию в других сосудистых бассейнах (за пределами зоны, которую кровоснабжает окклюзированная артерия) у 20 пациентов (8,6%), диссекцию сосуда у 4 пациентов (1,7%) и перфорацию сосуда у 2 пациентов (0,9%). Авторы отмечают, что у 30 пациентов (13%) в группе эндоваскулярного вмешательства одновременно проводилась вторая процедура по реваскуляризации – экстренное стентирование сонной артерии в цервикальном отделе, и это следует учитывать при интерпретации результатов по безопасности.

При анализе подгрупп было показано, что эндоваскулярное лечение имеет преимущество перед стандартным во всех возрастных группах, и что степень получаемой пользы максимальна у самых старших пациентов. Корректированное отношение шансов составило 1,6 (95% ДИ, 1,13 – 2,27) у пациентов младше 80 лет и 3,24 (1,21 – 8,62) у участников 80 лет и старше. При разбивке по исходной оценке по шкале NIHSS оказалось, что вмешательство не имело статистически достоверных преимуществ при низкой оценке (2-15 или 16-19 баллов), но достоверно помогало при наиболее тяжелых инсультах (20 баллов и больше; корректированное отношение рисков, 1,85; 95% ДИ, 1,06 – 2,31). Оно также имело преимущество, если от появления симптомов инсульта до рандомизации прошло 120 минут и больше, но не при более короткой продолжительности инсульта. Также вмешательство имело достоверные преимущества после введения альтеплазы, но не в тех случаях, когда препарат не вводился.

Авторы и комментаторы исследования согласны в том, что, вероятно, исследование знаменует собой начало новой эры в лечении пациентов с инсультом. Ранее уже были попытки демонстрации преимущества инвазивной тактики в остром периоде перед тромболизисом, однако они не увенчались успехом. Вероятно, ключом к успеху исследования MR CLEAN стал отбор пациентов с помощью КТ-ангиографии, что не было доступно в более ранних работах. То есть, для включения в исследование были необходимы радиологические признаки окклюзии крупной церебральной артерии. У таких пациентов обычно имеются очень крупные тромбы, и системного тромболизиса нередко бывает недостаточно для их растворения. Так, альтеплаза разрушает такой тромб примерно у трети пациентов, в то время как в интервенционной группе исследования MR CLEAN этого удалось достичь в 60-80% случаев. Кроме того, одним из повлиявших на успех данного проекта факторов, вероятно, было использование у большинства пациентов последнего поколения устройств для удаления тромба.

Нидерланды представляли собой прекрасную площадку для проведения подобного исследования: это маленькая страна, где имеется большое количество медицинских центров с возможностью оказания помощи больным в остром периоде инсульта, то есть, здесь было относительно просто уложиться в требуемое временное окно. Тем не менее, в настоящее время продолжаются еще 17 исследований в этой области в других странах мира. Более того, недавно были преждевременно прекращены четыре других аналогичных исследования, и, по меньшей мере, два из них – в связи с явным преимуществом в эндоваскулярной группе. Ожидается, что некоторые из этих результатов будут представлены во время Международной конференции по инсульту (International Stroke Conference) в феврале 2015г. В целом, ожидается, что результаты исследования MR CLEAN, равно как и еще не завершившихся исследований инвазивной тактики в остром периоде инсульта, будут иметь драматическое воздействие на клиническую практику. Несмотря на то, что критерии включения в исследование MR CLEAN применимы к относительно небольшой доле от всех пациентов с инсультом (вероятно, около 10%), именно этих больных ждет наибольшая степень инвалидизации при обычном лечении.

Источники. [1,2]

Источник

Инсульт представляет собой опасное состояние, во время которого у человека наблюдается резкое нарушение кровообращения в мозге. Развиться данная патология может как у мужчин, так и у женщин, вне зависимости от возрастной категории.

Различают две разновидности инсульта: геморрагический и ишемический. При этом следует знать, что обе формы такой болезни могут сопровождаться не только разными симптомами, но и также методиками лечебной терапии.

Помните! Первые признаки инсульта у женщины или мужчины могут иметь нечеткий характер, однако при малейшем подозрении на данное заболевание очень важно как можно скорее обратиться к врачу. Своевременно оказанная помощь медиков способна предотвратить плачевные последствия патологии, которыми могут быть паралич и даже летальный исход.

виды инсульта

Ишемический инсульт и его причины

Ишемический инсульт (в мкб 10 обозначен под номером 164) в большинстве случаев развивается по причине тромбоза артерии. Дополнительными факторами, приводящими к такому заболеванию, являются:

Стеноз крупных сосудов.
Резкое снижение АД.
Прогрессирующий атеросклероз.
Повышение свертываемости крови.
Спазм мозговых сосудов.

3D-реконструкция сосудов при инсульте, КТ

Более того, нередко данная форма инсульта развивается у людей на фоне эндокардита, ревмокардита, мерцательной аритмии или инфаркте. Реже ишемический инсульт головного мозга, прогноз у пожилых от которого не всегда благоприятен, возникает при патологиях кровеносной системы, заболеваниях почек или инфекционных поражениях организма.

Риск развития ишемической формы инсульта в разы больше у пациентов с сахарным диабетом, высоким уровнем холестерина в крови, гипертонией, а также привычкой частого курения. Обосновано это тем, что такие факторы приводят к кислородному голоданию что, способствует отмиранию клеток головного мозга. Так и образовывается область инсульта с некротическими тканями.

Ишемический инсульт, симптомы, первые признаки у женщин и мужчин

Ишемический инсульт: закупорка сосуда вызвана тромбом, сформировавшимся на нестабильной атеросклеротчиеской бляшке

Первый признак инсульта у женщин и мужчин, который протекает в ишемической форме – это сильная головная боль. Также может наблюдаться выраженное головокружение, нарушение походки, слабость и обморочное состояние.

В том случае, если болезнь прогрессирует медленно, симптомы инсульта у мужчины или женщины могут развиваться постепенно и не сопровождаться нарушением сознания.

Противоположная клиническая картина бывает при мгновенном развитии инсульта. В подобном состоянии человек может потерять сознание, страдать от болей в сердце и онемения конечностей.

Помимо этого, выделяют следующие возможные признаки инсульта у мужчин и женщин, который имеет ишемическую форму протекания:

бледность;
снижение артериального давления;
слабость дыхания;
озноб и повышенная температура;
судороги;
рвота и тошнота;
асимметричность улыбки;
нарушение речи;
аритмичность ритма сердца.

Важно знать, что даже появление двух из вышеописанных симптомов запросто могут быть вызваны инсультом, поэтому оставлять их без внимания нельзя. Нужно как можно скорее вызвать скорую помощью человеку.

Общее течение такого инсульта имеет три варианта:

Благоприятный исход болезни и полное восстановление.
Периодическое ухудшение состояние человека и развитие повторных инсультов.
Прогрессирующее ухудшение состояния больного и летальный исход.

Как правило, если сознание человека не возвращается спустя три дня после острого инсульта, то прогноз при этом неблагоприятный.

Инсульт ишемический правой стороны: последствия, сколько живут

Исход ишемического инсульта может быть разным. Во многом это определяется степенью поражения, а также своевременным началом лечебной терапии.

Ишемия и инсульт части мозга вследствие закупорки артерии

В том случае если поражение был легким, то человек имеет все шансы на полное восстановление трудоспособности. Если же болезни привела к обильному некрозу тканей и развитию неврологических нарушений, больной может потерять речь, страдать от постоянных болей, нарушения походки, частичного паралича, различных сбоев в мочеиспускании и восприятии внешней информации.

После проведения медикаментозного лечения, а также рентгенохирургической тромбоэкстракции, основными целями которых является устранение тромба, а также восстановление нарушенных функций, человеку требуется длительная реабилитация. Проводить ее сперва нужно в условиях больницы под тщательным наблюдением врачей (обязательный постельный режим).

После стабилизации состояния пациенту необходима психологическая реабилитация и режим свободного передвижения. Также в обязательном порядке человеку требуется принимать назначенные врачом препараты для профилактики осложнений заболевания.

Для ускорения восстановления нередко пациентам назначается лечебный массаж, ЛФК, трудотерапия, физиотерапия и психотерапия. Некоторым пациентам также могут потребоваться занятия с логопедом.
В течение трех лет после острого перенесения ишемического инсульта, реабилитацию следует проводить два-три раза в год.

Что касается срока жизни человека после такого заболевания, то это зависит от степени запущенности патологии, проводимого лечения, а также последующего соблюдения пациентом всех врачебных указаний.

Таким образом, выживаемость после ишемического инсульта разная: одни пациенты могут полностью восстановиться и прожить еще двадцать лет, в то время как другие будут страдать от обширного поражения головного мозга, и впасть в кому не приходя в сознание.

Геморрагический инсульт: код по мкб 10, причины и характерные проявления

Геморрагическая форма инсульта развивается вследствие патологического изменения кровообращения в сосуде мозга человека, проникновения крови вне сосуда, в ткань, в желудочковую систему мозга или в субарахноидальное пространство. Как правило, он возникает спонтанно после психологического или физического перенапряжения, которое сопровождается повышением артериального давления, ведущего к разрыву сосуда.

Вызвать инсульт геморрагический (последствия и сколько живут после него индивидуальны для каждого пациента) могут такие факторы:

Тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы.
Сахарный диабет.
Курение.
Не достаточно активный образ жизни.
Ожирение.
Выраженная физическая нагрузка.

Геморрагический инсульт, первые симптомы у женщин от которого могут быть похожими на другие болезни, способен вызывать внезапную потерю сознания, повышенную потливость, пульсирование шейных сосудов и скачки АД.

Дополнительными характерными симптомами инсульта у женщин и мужчин являются:

потеря памяти;
нарушение вкуса, слуха или зрения;
нарушение чувствительности;
затрудненное глотание;
кома;
головные боли;
паралич.

Диагностические методы

Для диагностики инсульта пациенту в обязательном порядке проводятся следующие обследования:

Название процедуры	Особенности и направленность
КТ	Компьютерная томография позволяет получить детальное изображение головного мозга. Она поможет выявить кровотечение или поражения, которые были вызваны инсультом
МРТ	МРТ помогает рассмотреть изменения в головном мозге, а также запущенность поражения, спровоцированного инсультом
Допплер исследование	Исследование артерий с помощью ультразвука помогает увидеть степень поражения сосудов
Церебральная ангиография	Исследование сосудов мозга с помощью контраста дает возможность обнаружить тромбы или аневризмы
Эхо-КГ	Ультразвуковое исследование сердца, которое помогает выявить причину инсульта (тромбы в ушке предсердия)
Клинические анализы крови (общий анализ, анализ на уровень глюкозы, липидов)	Такие анализы нужны для составления общей клинической картины состояния пациента и выявления причины недуга

Лечение ишемического инсульта

Лечение ишемического инсульта предусматривает обязательное проведение медикаментозной терапии. При необходимости пациенту также может выполняться срочное оперативное вмешательство (эндоваскулярный селективный тромболизис и прочие процедуры).

Традиционное медикаментозное лечение включает назначение следующих групп препаратов:

антиагреганты тромбов (Аспирин, Пентаксифиллин);
антагонисты глутамата (Глицин);
антиоксиданты (Карнозин);
ферментные ингибиторы (Катоприл);
диуретики (Фуросемид);
тканевые активаторы плазминогенов (Тромбопластин).

Основными методами лечения ишемического инсульта, развывшегося вследствие тромба, являются:

Внутривенный тромболизис.
Интраартериальный селективный тромболизис.
Тромбоэкстракция.
Тромбоаспирация.

КТ мозга при инсульте

В случае закупоривания сосудов атеросклеротическими бляшками пациенту могут проводиться следующие процедуры:

Интраартериальный тромболизис. Процедура предусматривает введение препарата для рассасывания тромба непосредственно в область его образования. Выполняется операция путем введения катетера в сосуд бедра.
Тотальное удаление тромбированной части сосуда. Выполняется через сонную артерию.
Каротидная эндартерэктомия предусматривает устранение атеросклеротически пораженной интимы в области внутренней сонной артерии.
Стентирование сосудов. Процедура направлена на увеличение просвета в полости пораженного сосуда.

ПРИ РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ САМЫМ ДЕЙСТВЕННЫМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТРОМБОЭКСТРКЦИЯ.
Данная операция, успешно проведенная в первые часы после развития инсульта, значительно увеличивает выживаемость пациентов и улучшает результаты реабилитации. Описание данной методики требует отдельной статьи, в данной разбираться подробно не будет.

Рентгеноперационная: процесс эндоваскулярного хирургического лечения инсульта

Геморрагический инсульт: сколько живут, лечебная тактика

Разрыв аневризмы как причина геморрагического инсульта: иллюстрация

Геморрагический инсульт в отличие от ишемического, из-за сильного потока крови может привести к разрыву артерии. Медикаментозное лечение такой формы болезни включает в себя назначение следующих препаратов:

антагонисты кальция (Финоптин, Нимодипин);
бета-блокаторы (Тимодол, Анаприлин);
спазмолитики (Но-шпа, Нитроглицерин);
кровоостанавливающие препараты (Рутин);
ингибиторы АПФ (Каптоприл);
кортикостероиды и диуретики (Лазикс).

Медикаментозная терапия будет эффективна только в случае легкой формы инсульта, которую вызвало высокое АД.

В более запущенных случаях пациенту требуется хирургическое лечение. Также операции проводятся для профилактики последующего, более опасного, инсульта при выявлении патологий сосудов.

Наиболее эффективными хирургическими процедурами при геморрагическом инсульте являются:

Клипирование. Оно предусматривает закрепление зажимов в области аневризмы, благодаря чему останавливается кровотечение из нее. Это предупреждает развитие инсульта в скором будущем.
Эндоваскулярная эмболизация с помощью микроспиралей. В ходе процедуры под врачебным присмотром в артерию вводиться катетер и тонкая проволочная нить. Она в свою очередь, легко сгибается и образует кольца, благодаря чему врачам удается полностью тампонировать полость образовавшейся аневризмы. Это помогает вызвать активное тромбирование, из-за чего наступит процесс облитерации аневризмы.

ПРИ НАЛИЧИИ АНЕВРИЗМЫ ИЛИ МАЛЬФОРМАЦИИ САМЫМ ДЕЙСТВЕННЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА БУДЕТ ЭМБОЛИЗАЦИЯ.
О данных методах Вы можете почитать в соответствующих статьях на нашем сайте.

Инсульт геморрагический: последствия, сколько живут

Геморрагический инсульт головного мозга, прогноз которого для каждого пациента разный, имеет следующую статистику реабилитации:

Последствия инсульта	Наблюдение изменений у пациентов в процентном соотношении
Полное восстановление после перенесенного заболевания	10 %
Частичное восстановление с небольшими нарушениями	25 %
Развитие тяжелых нарушений, которые будут требовать особого ухода для пациента	40 %
Серьезные осложнения после инсульта, из-за которых человеку потребуется постоянный уход	10 %
Летальный исход сразу при остром протекании болезни или в течение года после ее развития	15 %

Следует знать, что при геморрагическом инсульте прогноз выздоровления будет заметен уже в первые дни после развития заболевания. Определить его сможет врач по состоянию больного, а также наблюдающимся поражениям.

Реабилитация после инсульта

Пожалуйста оцените статью

[Всего голосов: 1 Средний: 5/5]

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту [email protected]

Источник